侯俊明,文建華,田 博,張 晨,楊得振
(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,咸陽 712000)
提壺揭蓋原指要使盛滿水的水壺順利的倒出水來, 就必須打開水壺蓋或者鑿出一個洞。中醫(yī)提壺揭蓋法為通過開宣肺氣、升舉陽氣,使下焦之氣通利,原用于治療癃閉,是具中醫(yī)特色的治療方法,現(xiàn)臨床多用于治療便秘、水腫、痢疾等不通暢性疾病。[1]臨證活用“提壺揭蓋” ,可清上利下愈癃閉、宣肺利水消水腫、開上通下行便秘。[2]如夏凱等[3]利用此法治療肝硬化腹水;林海飛等[4]治療陰虧燥熱型便秘;吳吉永[5]治療水腫等。提壺揭蓋法作為中醫(yī)學(xué)原創(chuàng)性治法之一,既符合中醫(yī)學(xué)整體性的基本原則,又具有中醫(yī)文化特色[6]。
在經(jīng)典的學(xué)習(xí)時發(fā)現(xiàn),“提壺揭蓋法”多用于“氣機(jī)阻滯”及“水濕為患”等實(shí)證的治療[7]。提壺揭蓋法旨在上病下治,開上焦之氣機(jī)而下焦自通[8]?!秲?nèi)經(jīng)》中提及:“病在下取之上”,即“開鬼門”之法,可看作是提壺揭蓋法的理論基礎(chǔ)?!督饏T要略》曰:“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈?!笔恰伴_鬼門”之法的具體運(yùn)用?!兜は虃鳌诽岬剑骸耙蝗诵”悴煌ā朔e痰在肺,肺為上焦,膀胱為下焦,上焦閉則下焦塞。如滴水之器必上竅通而后下竅之水出焉。以藥大吐之,病如失。”這段話可看成提壺揭蓋法的形成標(biāo)志。提壺揭蓋法最初用于治療癃閉,現(xiàn)臨床并不局限于治療癃閉,還治療便秘,水腫等;后世對提壺揭蓋進(jìn)行發(fā)揮,認(rèn)為病位上之“蓋”,并非獨(dú)指“華蓋”之肺,其定位或可泛指“上焦”,上下二焦相對而言,本質(zhì)就是三焦氣機(jī)調(diào)暢的問題[9]。
乳腺癌術(shù)后皮下積液為臨床常見并發(fā)癥之一, 最常見積液部位為腋下、鎖骨下、肋弓上和胸骨旁[10]?,F(xiàn)如今,乳腺癌的首選是手術(shù)治療,乳腺癌術(shù)后同側(cè)上肢水腫是常見的術(shù)后并發(fā)癥,目前已有不少乳腺癌術(shù)后上肢水腫通過鍛煉,藥物等治療,能夠緩解癥狀,但失控者也不在少數(shù)[11-12]。臨床上治療BCRL 可采用保守治療和手術(shù)治療。保守療法是早期輕型患者首選的治療方法;對于嚴(yán)重淋巴水腫的患者,單純保守治療的效果不佳,需要進(jìn)行手術(shù)治療[13]。乳腺癌術(shù)后BCRL,嚴(yán)重影響患者心理狀態(tài)及治療依從性,因此必須采取切實(shí)有效的治療方法[14]。目前BCRL主要采取藥物治療,如利尿劑、香豆素類藥物,但療效有限,且副作用大,不宜長期使用。手術(shù)治療主要是切除病變組織,消除多余的漏液及壞死組織,甚者可能切除病變部位的皮膚、皮下組織,移植皮瓣,但手術(shù)創(chuàng)傷大,效果并不理想。中醫(yī)治療多從溫陽利水、活血化瘀、通絡(luò)止痛等角度出發(fā),包括中藥內(nèi)服、外敷、熏洗等,配合艾灸、針刺等,臨床有效率尚可。如李立峰等[15]自擬利水活血方,以“生黃芪”“黨參”補(bǔ)脾胃元?dú)猓鷼庑醒?,利水消腫,以川芎“當(dāng)歸、丹參和桃仁”活血化瘀等應(yīng)用本方進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)總有效率為 86.78%,功能改善率為91.11%。
根據(jù)其發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn),可將BCRL 歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“脈痹”等范疇[16]。病情常纏綿難愈,病程較長,臨床療效欠佳,特別是遠(yuǎn)期乳腺癌術(shù)后上肢水腫,預(yù)后差。目前,上肢淋巴水腫的治療方法較多,近期療效也相對較好,但效果難以持久,且個體差異極大,無法從根本上解決問題[17]。乳腺癌術(shù)后上肢水腫,中醫(yī)認(rèn)為是因患者經(jīng)過手術(shù)傷害,體內(nèi)氣血平衡被破壞,加之手術(shù)易傷陽氣,陽氣不足,氣血運(yùn)行不暢,再者手術(shù)易損傷機(jī)體經(jīng)脈、血絡(luò);亦或患者先天不足,肝腎虧虛,術(shù)后陽氣虛弱,易感受外感之寒邪,寒邪凝滯,內(nèi)外結(jié)合;再亦或乳腺癌患者平素性情急躁,情志不舒,肝氣郁結(jié),氣血運(yùn)行不利,上述情況均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)停于上肢,《金匱要略》云:“血不利則為水”,血瘀導(dǎo)致水腫;或者因手術(shù)消耗體內(nèi)陽氣,肺脾氣虛,《內(nèi)經(jīng)》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”。充分說明肺脾在體液代謝過程中的作用。水濕布散不尋常規(guī),泛濫于上肢肌膚,發(fā)為水腫。盧海松等[18]認(rèn)為,乳腺癌患者因手術(shù)造成氣血脈絡(luò)損傷,熱毒瘀血積滯,阻塞不通,水濕內(nèi)停,溢于肌表,發(fā)為水腫。中醫(yī)多從活血化瘀、溫陽利水、通絡(luò)止痛等方面著手,近期療效尚可,但遠(yuǎn)期療效不理想。筆者認(rèn)為,乳腺癌術(shù)后上肢水腫病位在肺脾,病機(jī)為氣滯血瘀,肺脾氣虛,水濕泛濫。
疾病的發(fā)生發(fā)展是邪正斗爭的過程,正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素,在疾病的發(fā)展過程中起主導(dǎo)作用[19]。筆者認(rèn)為,乳腺癌術(shù)后上肢水腫乃本虛標(biāo)實(shí)之癥,術(shù)中損傷,耗傷陽氣,乃本虛;肺脾運(yùn)化失調(diào),肺失宣發(fā)肅降,脾失運(yùn)化水濕,三焦氣機(jī)運(yùn)行失調(diào),水濕停留于上肢為標(biāo)。臨床多認(rèn)為BCRL病理因素在“虛”“瘀”“濕”,采用益氣溫陽、健脾利水、活血化瘀、清熱解毒等治療方法,常選用黃芪、黨參、茯苓、澤瀉、川芎、桃仁、當(dāng)歸、柴胡、郁金等藥物,方選苓桂術(shù)甘湯、補(bǔ)陽還五湯、血府逐瘀湯等,但遠(yuǎn)期臨床療效不佳。
《素問· 陰陽應(yīng)象大論》曰:“天氣通于天”;《素問·五臟生成篇》曰:“諸氣者,皆屬于肺”這充分體現(xiàn)肺主呼吸之氣和一身之氣,全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)有賴于肺的宣發(fā)肅降。肺為“水之上源”,其通過宣發(fā)之性使水之汗液透達(dá)體外,通過肅降之性使多余的水液下達(dá)膀胱,生成尿液。中醫(yī)認(rèn)為“水腫”與肺失通調(diào),三焦氣化不利有關(guān),肺主一身之氣,有主治節(jié)、通調(diào)水道的作用,手術(shù)等原因?qū)е路螝馐в谛麜?,不能通調(diào)水道,發(fā)為水腫。手太陰肺經(jīng)起于中焦,下絡(luò)大腸…出腋下,沿上肢內(nèi)側(cè)前緣下行,過肘窩入寸口上魚際,直出拇指之端。筆者認(rèn)為肺的經(jīng)氣通暢,可緩解乳腺癌術(shù)后上肢水腫的癥狀?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“其在上者,因而越之”,故臨床上在治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫時,除了益氣溫陽,健脾利水,通絡(luò)止痛外,可采用開宣肺氣之“提壺揭蓋”法,使停留在上肢的水液從大小便而去,可收到較好效果。
提壺揭蓋的代表藥物為桔梗、杏仁,兩者雖然都能開宣肺氣,然而桔??嘈列云剑苌?,為舟輯之藥,清利咽喉,理氣開胸,載藥上行;杏仁苦辛而溫,開而能降,故能平喘止咳,潤腸通便[20]。治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫基礎(chǔ)藥物為桔梗、杏仁。臨證上適當(dāng)加麻黃、柴胡、蘇葉、荊芥、防風(fēng)等輕清升浮之品,共筑提壺揭蓋、利水消腫之功。根據(jù)臨床病機(jī)特點(diǎn),陽虛者加桂枝、肉桂、干姜等藥物;氣滯者加陳皮、厚樸、白術(shù)之品;血瘀者加桃仁、丹參、川芎等;濕熱重者加薄荷、金銀花、連翹等。
朱某,女,65歲,初診:2015年12月28日。因“右乳癌術(shù)后10月,伴右側(cè)上肢水腫3月”為主訴入我科門診?;颊哂?015初在他院行右乳癌改良根治術(shù),術(shù)后7月逐漸出現(xiàn)右側(cè)上肢腫脹,并伴有沉重感;經(jīng)多方治療,效果不佳,家人多方打聽,遂來尋筆者,要求中醫(yī)藥治療。現(xiàn)患者右側(cè)上肢腫脹明顯,有沉重感,偶有咳嗽而無力,怕冷,舌淡,苔白滑,脈沉而濡。故西醫(yī)診斷為:乳腺癌術(shù)后上肢水腫;中醫(yī)診斷:水腫(肺氣不足,陽虛水泛)。治法:開宣肺氣,溫陽利水;方選玉屏風(fēng)散和真武湯加減。方藥:桔梗15 g,杏仁15 g,防風(fēng)12 g;黃芪30 g,桂枝9 g,干姜15 g,茯苓20 g,白芍15 g,炒白術(shù)15 g;丹參15 g,桃仁9 g,紫菀15 g,7劑,水煎至300 mL分早晚溫服,1劑/d;中藥藥渣熱敷右上肢,2次/d,每次20 min。2016年1月5日2診:水腫輕度好轉(zhuǎn),偶有疼痛,沉重之感減輕,患者自訴不再咳嗽,原方去紫菀,加紅花9 g,延胡索15 g,14劑。2016年1月20日3診:諸癥大為好轉(zhuǎn),囑繼續(xù)服上方1月。2016年2月22日4診:患者右側(cè)上肢基本如常人,活動自如,隨訪半年,未再復(fù)發(fā)。
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