魏秀秀，劉紅梅

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院，北京 100176）

隨著生活水平的提高，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人類壽命延長(zhǎng)，慢病已成為當(dāng)今時(shí)代醫(yī)學(xué)面臨的一大挑戰(zhàn)。我國(guó)因慢病致死率達(dá)總病死率的85%。至2025年，全球糖尿病者將達(dá)3.5億。WHO預(yù)測(cè)，未來10年糖尿病的病死率增長(zhǎng)率將超過50%，代謝相關(guān)性疾病已成為現(xiàn)代慢病的重要組成部分，采取行動(dòng)以減慢和遏制慢病的上升趨勢(shì)已成為全球公共衛(wèi)生的當(dāng)務(wù)之急[1-2]。慢病的關(guān)注重點(diǎn)不僅體現(xiàn)在疾病發(fā)病、進(jìn)展、病程本身，還體現(xiàn)在治療顯效、延緩進(jìn)程、防治并發(fā)癥方面。仝小林教授根據(jù)慢病特點(diǎn)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“諸病纏綿，入絡(luò)累臟，皆屬于慢”的病因病機(jī)特點(diǎn)。本文論述仝小林教授對(duì)慢病中醫(yī)病機(jī)的認(rèn)識(shí)，并總結(jié)“慢病補(bǔ)法”的具體治療方法及內(nèi)容。

1 慢病相關(guān)理論釋義

1）諸?。捍颂幹敢粫r(shí)難以治愈、病程較長(zhǎng)或終身難愈的一組疾病，如糖尿病及其慢性并發(fā)癥、代謝綜合征、腫瘤等。2）纏綿：多指疾病糾纏不已，不能解脫，說明疾病頑固，正氣不足，病勢(shì)緩慢，病程遷延，治療周期長(zhǎng)。3）入絡(luò)：絡(luò)有廣義、狹義之分。廣義的絡(luò)包含“經(jīng)絡(luò)”（氣絡(luò)）之絡(luò)與“脈絡(luò)”（血絡(luò)）之絡(luò)，狹義的絡(luò)僅指經(jīng)絡(luò)的絡(luò)脈部分[3]。此處的絡(luò)為廣義之絡(luò)，如糖尿病血管并發(fā)癥的“眼絡(luò)”“腎絡(luò)”“皮絡(luò)”“心絡(luò)”等。仝小林教授認(rèn)為絡(luò)病發(fā)展有“絡(luò)滯”“絡(luò)瘀”“絡(luò)閉”“絡(luò)結(jié)”程度的不同，從舌底絡(luò)脈上更易觀察。4）累臟：臟由絡(luò)細(xì)微交織形成，并通過絡(luò)實(shí)現(xiàn)相互聯(lián)系灌注溝通。如糖尿病微血管并發(fā)癥中的眼底病變與腎臟病變關(guān)系密切，即“眼絡(luò)”與“腎絡(luò)”的關(guān)系。5）慢：這里指慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱慢?。?，指疾病難愈，頑固纏綿，經(jīng)久入絡(luò)，累臟致虛，治療周期長(zhǎng)。

2 慢病概述

2.1 中醫(yī)概述 中醫(yī)古籍文獻(xiàn)尚無“慢病”的病名闡釋，根據(jù)其病程久、病齡長(zhǎng)、積久成虛的特點(diǎn)，可歸屬中醫(yī)“虛勞”的范疇。當(dāng)下的“慢病”是一組疾病的統(tǒng)稱，不能完全由“虛勞”一概而論。傳統(tǒng)中醫(yī)主要是通過望、聞、問、切四診所得的癥狀和體征為依據(jù)診斷疾病。比如心臟疾患，有“胸痹” “心悸” “真心痛”等不同，糖尿病及其慢性并發(fā)癥有“消渴” “痹癥”“雀盲”“水腫”等不同，慢性呼吸系統(tǒng)疾病中醫(yī)有“喘證”“哮病”“肺脹”等不同，而這些疾病只有在多種因素影響下致氣血陰陽臟腑的虛損，才可以“虛勞”定義，此辨證（癥、?。┓秶^廣，靶向不明。慢病遷延纏綿，久病入絡(luò)，累及諸臟，久病多虛是其主要特點(diǎn)。仝小林教授認(rèn)為，慢病之虧是氣血陰陽散耗而漸虧，治療上補(bǔ)亦需緩，組方宜平和全面。驟補(bǔ)或過補(bǔ)，機(jī)體難以接受，輕則“上火”，重則損命。強(qiáng)調(diào)“早期治絡(luò)，全程通絡(luò)”聯(lián)合補(bǔ)益治法在慢病治療中的重要地位。

2.2 西醫(yī)概述 慢病是一組遷延不已、無法自愈和難以治愈的非傳染性疾病的統(tǒng)稱。一般來說病程超過3個(gè)月的非傳染性疾病可歸屬于慢病范疇，如心腦血管疾病、腫瘤 、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等[4-5]。隨著社會(huì)發(fā)展，生活方式轉(zhuǎn)變，人類慢性疾病譜的種類也具有鮮明的時(shí)代特征。慢病的發(fā)生和發(fā)展是多因素綜合影響的結(jié)果，目前醫(yī)學(xué)手段仍無法闡明它的病因機(jī)制，除生物學(xué)因素外，還與人的生活習(xí)慣、行為方式、社會(huì)角色、心理（情志因素）活動(dòng)、環(huán)境污染有著緊密聯(lián)系[6]。病程較長(zhǎng)、難以治愈或終身難愈是慢病的主要特點(diǎn)，慢病治療是一項(xiàng)持久戰(zhàn)，慢病日久所引發(fā)的并發(fā)癥、合并癥及伴隨病齡增長(zhǎng)臟器本身功能的衰退也給治療帶來巨大的挑戰(zhàn)和難題。

3 慢病病機(jī)闡述

對(duì)于慢病的病機(jī)，仝小林教授認(rèn)為多虛（臟虧）、多痼（入絡(luò)）、多變（難愈）是慢病病機(jī)的三大特征。

根據(jù)仝小林教授提出的“態(tài)靶因果”理論[7]，慢病之虛既可以是慢病的因，也可以是果。中醫(yī)對(duì)慢病多虛有比較全面細(xì)致的論述，如《內(nèi)經(jīng)》言“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”“風(fēng)雨寒熱, 不得虛,邪不能獨(dú)傷人”。《素問·瘧論》言：“癉瘡者，令人銷鑠脫肉?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“經(jīng)年宿疾，病必在絡(luò)，因久延，體質(zhì)氣餒。”王清任曰：“元?dú)馓澪宄?，下剩五成，周流一身，必見氣虛諸態(tài)……?！甭∫簿哂絮r明的時(shí)代特征，“今時(shí)之人……以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時(shí)御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也”。慢病多襲素體羸弱、年老體弱或后天失于調(diào)養(yǎng)揮霍之人，體質(zhì)虛虧，加之患病，因虛致病或因病致虛，慢病、老年病混雜，促使虛證的形成?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，疾病病程日久，反復(fù)發(fā)作，造成人體免疫功能下降，抵抗疾病的能力更低[8]。

仝小林教授認(rèn)為，絡(luò)有氣絡(luò)與血絡(luò)之分。慢病多痼，多是由初病在絡(luò)、久病入絡(luò)致絡(luò)損、絡(luò)瘀引起。“蓋氣為血帥，氣行則血行，氣止則血止，氣行則血行，氣塞則血凝，氣有一息之不通，則血有一息之不行”，打破傳統(tǒng)不單單久病才能入絡(luò)，早期氣絡(luò)功能失調(diào)同樣或多或少波及血絡(luò)的運(yùn)行，故在治療時(shí)強(qiáng)調(diào)“早期通絡(luò)，全程治絡(luò)”的思想?！端貑枴け宰C》曰“病久入深，榮衛(wèi)之行，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”，《醫(yī)林改錯(cuò)》言“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，凡久病從血治為多”，葉天士曰“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。慢病日久，久病入絡(luò)，累及虛臟，惡血、壞血留滯經(jīng)絡(luò)或絡(luò)脈空虛，臟之功能低下，形成痼疾難愈。且慢病之絡(luò)虛、絡(luò)瘀形成于全身臟腑絡(luò)脈，由日積月累而成，非若外傷之局部血瘀，多夾痰，表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性臟器功能減退。如冠心病、腦血管疾病后遺癥期都屬于痼疾階段，當(dāng)長(zhǎng)期治療[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐觀察也證實(shí)：氣絡(luò)血絡(luò)均受損，血液流速變緩，血液黏稠度增高，血循環(huán)減慢，新陳代謝降低，尤其是老年人更為明顯。就并發(fā)癥而言，慢病不僅病程長(zhǎng)、還有久病致變之虞，因虛、因瘀等而損傷臟腑，常常有痰濕濁瘀毒等病理產(chǎn)物形成，成為加重疾病的又一病因，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如高血壓、糖尿病等長(zhǎng)期病程“入絡(luò)”“累臟”，致心、腦、腎、眼等的損害[9]。治療上從清理病理產(chǎn)物著手對(duì)疾病本身及防治并發(fā)癥、延緩病程進(jìn)展不可小覷。

4 慢病治法

4.1 “圍方”治慢病 圍方相對(duì)于精方而言，多指處方以藥味種類多而繁雜，藥功廣力緩而散，作用靶點(diǎn)全面，用量平和為特點(diǎn)，往往集“八法”中的補(bǔ)、攻、清、消等法于一方，對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽均有兼顧[9]。從《素問·至真要大論》“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”可以看出，大于13味大可稱之為圍方。

圍方由多種藥物配伍組合，覆蓋面廣，一般十幾至三十幾味，甚至更多者。如《先醒齋廣筆記》中資生丸，由人參、白術(shù)、白茯苓、懷山藥、芡實(shí)粉等17味藥組成，主治妊娠三月，陽明脈衰，胎元不固的虛損病癥。另一方面圍方的組方中由不同的藥味組構(gòu)成，各組內(nèi)藥物的性味功用相似。如《脾胃論》中升陽益胃湯，黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草為補(bǔ)益藥味組，作為君藥；半夏、橘皮、茯苓、澤瀉為除濕藥味組，作為臣藥；羌活、防風(fēng)、柴胡為祛風(fēng)藥味組，作為佐藥，一方面風(fēng)能勝濕，另一方面風(fēng)能升清，又有反佐之黃連、白芍，黃連可防止補(bǔ)氣固澀溫燥太過，白芍則可防止風(fēng)藥的升發(fā)太過。圍方中組方多為常規(guī)劑量，劑型多為丸散劑，作用較為平和，“丸者緩也，不能速去也，其用藥舒緩而治之意也”，便于長(zhǎng)期服用。

4.2 峻補(bǔ)不若緩補(bǔ) “冰凍三尺，非一日之寒”“病來如山倒、病去如抽絲”，采用小劑量、多靶點(diǎn)、寬覆蓋、蠶食的組方原則十分重要。治療宜先調(diào)理脾胃，培育胃氣，增一分胃氣，進(jìn)一分補(bǔ)藥，注意防變，樹立病人的信心。如前列腺增生疾病發(fā)于老年男性，以氣虛、陽虛為主要病機(jī)，屬于虛損性疾病，治療當(dāng)以補(bǔ)益為主，且需要長(zhǎng)期治療，而選用緩補(bǔ)為基本原則[9]。若盲目使用大補(bǔ)之藥，猶如在一片干旱已久的裂縫土地猛澆大水，會(huì)看到土壤表面冒煙與下層分離，甚至?xí)鸨韺友杆俪蓾车奈ｋU(xiǎn)，而其深層很難達(dá)到濕潤(rùn)滲灌，不但不能解決問題，反而把之前僅存的生機(jī)也激惹消耗殆盡。

4.3 慢病方藥劑型宜選用丸散膏丹 “湯者，蕩也；丸者，緩也?！辟谛×纸淌谔岢雎〕踔?，仍宜湯藥，先見動(dòng)靜，病有起色，再改丸散，逐步滲透，潤(rùn)物細(xì)無聲。慢病嚴(yán)重程度呈上升式進(jìn)展、惡化表現(xiàn)，病程長(zhǎng)，治療的起效、顯效時(shí)間與病程之間有一種對(duì)應(yīng)關(guān)系，仝小林教授稱之為“慢病效閾”。在“閾”的范圍內(nèi)，通過劑量調(diào)整，可適當(dāng)“提速”，但劑量過大反而可能“減速”[11-13]。

4.4 慢病蠶食法 文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn)蠶食法是用在外科清創(chuàng)的一種常用做法，如糖尿病足的清創(chuàng)。所謂蠶食，字面意思是像蠶咬食桑葉一般，每天“侵蝕”一點(diǎn)點(diǎn)，逐步侵占，最終可蠶食鯨吞。仝小林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，拓寬延伸，將蠶食法用在慢病的治療，張口雖小，晝夜不停，逐步消噬，即所謂“病去如抽絲”。常用于慢病、老年病，針對(duì)多系統(tǒng)、多臟器、多層面的復(fù)雜疾病而采用小劑量、廣覆蓋、多靶點(diǎn)、長(zhǎng)療程的方法[11]。

5 病案舉例

患者陳某，男，65歲，2011年9月13日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高3年，確診糖尿病4個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者3年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖輕微升高，未予重視及治療。4月前查FBG 13 mmol/L，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院明確診斷：2型糖尿病，予胰島素皮下注射（總量20 iu）聯(lián)合二甲雙胍口服降糖。血糖控制不佳前來就診?？滔拢核闹αΑ⒙槟?、發(fā)涼，雙下肢發(fā)脹，腰膝酸軟，納可，眠欠佳，易醒，大便調(diào)，夜尿2～3次，有泡沫。舌暗紅，苔薄黃膩，底滯，脈沉細(xì)弦。查：糖化血紅蛋白（HbA1c） 6.0%（3.6～6%），空腹血糖（FBG）7.33（3.9～6.1 mmol/L）。既往脂肪肝、高脂血癥。診斷：2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變。證屬脾虛胃熱，脈絡(luò)瘀阻，治宜健脾清胃，活血通絡(luò)。處方：西洋參6 g，莪術(shù)15 g，水蛭粉3 g，三七9 g，紅曲3 g，知母45 g，黃連30 g，生姜15 g，清半夏15 g，黃芩45 g，生薏苡仁30 g，荷葉30 g。2011年11月18日復(fù)診：服上方2個(gè)月后四肢麻木癥狀顯著好轉(zhuǎn)，發(fā)涼、發(fā)脹輕微減輕，睡眠較前明顯改善。查：HbA1c 5.9%，F(xiàn)BG 7.17 mmol/L，停用二甲雙胍。繼續(xù)上方湯藥加減治療半年，僅遺留下肢發(fā)涼感，監(jiān)測(cè)血糖控制良好，改為水丸長(zhǎng)期治療。處方：黨參270 g ，赤芍270 g，三七90 g，清半夏270 g，黃連270 g，黃芩270 g，知母270 g，干姜45 g，天花粉270 g，做成水丸，9 g/次，2次/d。

按：仝小林教授提出，“早期通絡(luò)、全程通絡(luò)”在治療糖尿病、糖尿病并發(fā)癥中的重要地位，糖與絡(luò)早期并治是關(guān)鍵。該患者早期未干預(yù)降糖，血糖未得到有效控制，就診時(shí)四肢乏力、麻木、發(fā)涼，已有明顯糖尿病微血管并發(fā)癥周圍神經(jīng)損傷表現(xiàn)，結(jié)合舌脈屬典型脾虛胃熱，脈絡(luò)瘀阻證。處方中以西洋參補(bǔ)氣健脾，同時(shí)能促進(jìn)血液運(yùn)行達(dá)到通絡(luò)作用，莪術(shù)、水蛭粉、三七逐瘀通絡(luò)，知母、黃連、黃芩清胃熱，紅曲化濁降脂。2診患者癥狀、指標(biāo)均有改善，守法守方加減治療，周圍神經(jīng)病變情況得到明顯改善?；颊唠p下肢發(fā)涼感，絡(luò)得溫則行，慢病調(diào)理長(zhǎng)期服藥，將性味偏涼的西洋參改為性味平和的黨參，將破瘀力雄的莪術(shù)改為既可活血又有顯著降糖療效的赤芍，組方做成丸劑，長(zhǎng)期服用，效力穩(wěn)緩，血藥濃度保證，補(bǔ)正祛邪控制血糖。糖尿病及其并發(fā)癥是不斷進(jìn)展、遷延不愈的慢性疾病，丸劑長(zhǎng)期口服治療，患者依從性高，臨床可實(shí)施性好，可有效防治、延緩并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)展。

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