李 芮 孟達(dá)理

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter，NG）簡(jiǎn)稱“結(jié)甲”，是在甲狀腺?gòu)浡阅[大的基礎(chǔ)上，由于機(jī)體甲狀腺激素分泌相對(duì)不足，引起垂體分泌促甲狀腺激素（TSH）增多，使甲狀腺反復(fù)增生和不均勻修復(fù)所致，是一種常見的良性甲狀腺疾病[1]。本病發(fā)病率約占我國(guó)總?cè)丝跀?shù)的7%以上[2]，約占世界人口的5%～7%，在地方性甲狀腺腫高發(fā)地區(qū)，約有15%的人群受其影響[3-4]，約4%～7%的結(jié)甲患者有發(fā)生惡變的可能性[5]。結(jié)甲具有性別依賴性、年齡依賴性、發(fā)病率高等特點(diǎn)，男女發(fā)病率約為1∶4，中年女性為本病高發(fā)人群。有臨床研究資料表明，甲狀腺腫患者病灶中若出現(xiàn)結(jié)節(jié)則標(biāo)志著病情已經(jīng)發(fā)展到了不可逆轉(zhuǎn)的階段，繼而引發(fā)甲狀腺及氣管受到壓迫并伴隨不同程度的疼痛，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[6]。目前西醫(yī)治療結(jié)甲的方法主要包括甲狀腺激素治療、硬化治療或手術(shù)治療，目前尚無(wú)治療結(jié)甲的特效藥物。結(jié)甲屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”的范疇，中醫(yī)學(xué)在治療本病尤其是無(wú)伴發(fā)癥的甲狀腺腫方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

許芝銀教授系全國(guó)名老中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，是全國(guó)第四、五批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，曾任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)副主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)甲狀腺專業(yè)委員會(huì)主任委員，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。許老從事甲狀腺疾病臨床實(shí)驗(yàn)研究50余年，學(xué)識(shí)淵博，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，在遣方用藥之時(shí)，師古而不泥古，靈活用藥，且非常重視運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新成果。許老立足于整體觀念，審證求因，辨證論治，認(rèn)為結(jié)甲多因機(jī)體臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀郁結(jié)于頸前而發(fā)為本病[7]，治以行氣、化痰、活血為主，臨床證明運(yùn)用此法可有效緩解患者的不適癥狀，減緩結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度，治療后部分患者甲狀腺腫大可明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)節(jié)可逐漸縮小。筆者有幸侍診許老左右，聆聽教誨，受益匪淺，現(xiàn)將許老治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 審證求因，精辨病機(jī)：肝郁氣滯，痰凝血瘀

中醫(yī)學(xué)將結(jié)甲歸屬于“癭病”范疇，明代陳實(shí)功在《外科正宗·癭病論》中提出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！鼻宕蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭·癭瘤》中亦指出：“癭瘤者，氣血瘀年數(shù)深遠(yuǎn)，漸長(zhǎng)漸大之癥?！庇纱丝梢姽糯t(yī)家皆認(rèn)為氣滯、痰凝、血瘀為本病發(fā)病的基本病機(jī)。許老認(rèn)為肝為將軍之官，風(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)，喜條達(dá)惡抑郁，情志不暢，使肝郁氣滯，木郁乘土，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失司，津液輸布失常，致痰濕內(nèi)生，與氣搏結(jié)，交阻于頸；氣為血之帥，血為氣之母，氣滯則血行不暢，停而為瘀，痰凝亦阻礙血運(yùn)，致痰瘀互結(jié)；厥陰肝經(jīng)循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，頸癭部為肝經(jīng)循行之處，因此肝經(jīng)氣滯可致痰瘀壅結(jié)頸前而為病[8]。臨床辨證常以頸部腫塊質(zhì)地作為重要依據(jù)：以氣滯為主者，頸部腫脹時(shí)大時(shí)小，甲狀腺質(zhì)地較軟；以痰凝為主者，結(jié)節(jié)質(zhì)韌或稍硬，多無(wú)疼痛，活動(dòng)度良好；以血瘀為主者，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，壓之有痛感，活動(dòng)度較差[9]。本病病理特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本病在臟腑辨證的基礎(chǔ)上，應(yīng)仔細(xì)辨別邪正陰陽(yáng)盛衰、氣血津液失常，治療上以化痰破瘀為基本方法，多選用軟堅(jiān)散結(jié)、理氣化痰以及活血化瘀之品。

2 辨證論治：以健脾燥濕、化痰消癥、活血散結(jié)為基本大法

許老臨證之時(shí)，能從紛繁復(fù)雜的證候中辨清主次，抓住主癥，把握病機(jī)，秉承《傷寒論》中“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的宗旨，在辨證施治的同時(shí)，注重病癥結(jié)合，此外，許老亦能靈活運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新成果。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，活血化痰等法能改善微循環(huán)，抗組織增生[10]，而結(jié)甲之為病即由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞反復(fù)增生而引起，故擬健脾燥濕、化痰消癥、活血散結(jié)為治療結(jié)甲的基本大法，且臨床屢獲良效?；痉綖椋合目莶?0g、茯苓10g、白術(shù)10g、法半夏10g、丹皮10g、丹參10g、桃仁10g、赤芍10g、郁金10g、青皮5g、陳皮5g、姜黃10g、紅景天10g、皂角刺20g、甘草5g。《本草求真》中稱夏枯草：“一切熱郁肝經(jīng)等證，得此治無(wú)不效，以其得藉解散之功耳”，可見夏枯草具有清熱瀉火、散結(jié)消腫、清肝明目等功效，研究表明其可防治腫瘤機(jī)制多樣化，對(duì)早期炎癥反應(yīng)有顯著的抑制作用，既可抑制非特異性免疫，也對(duì)特異性免疫有相當(dāng)強(qiáng)的抑制作用[11-12]；郁金可疏肝理氣、涼血活血、解郁清心，同時(shí)還能保護(hù)肝臟，有效促進(jìn)肝細(xì)胞再生，并發(fā)揮抗菌、抗炎的作用；赤芍、桃仁、姜黃、丹皮、丹參均具有明顯的活血化瘀和抗菌抗炎等作用，并能增加血流量，改善血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)藥物快速到達(dá)病灶，增強(qiáng)藥效，亦能改善肝臟表面微循環(huán)，保護(hù)肝細(xì)胞；陳皮、青皮辛溫苦泄，理氣健脾，既能燥濕化痰，又可溫化寒痰，乃治痰之要藥；半夏辛溫而燥，尤善治臟腑濕痰，與陳皮合用，一行氣滯，一化痰結(jié)，氣順則痰自消[13]；茯苓善利水滲濕，使?jié)駸o(wú)所聚，則痰無(wú)由生，與白術(shù)合用亦能健脾寧心，祛邪扶正；紅景天有健脾益氣生血的功效，藥理研究發(fā)現(xiàn)，紅景天還可增強(qiáng)甲狀腺的分泌功能；皂角刺具有消腫托毒之效，還有抗菌、調(diào)節(jié)免疫及抗腫瘤等作用[14]。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，共奏健脾燥濕、化痰消癥、活血散結(jié)等作用，使氣血暢通，陰陽(yáng)調(diào)和，可有效改善結(jié)甲患者的不適癥狀，減緩結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度，甚則使結(jié)節(jié)逐漸消散。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的癥狀及體征，許老將結(jié)甲進(jìn)行辨證分型論治。

2.1 痰氣交阻型 癥見甲狀腺腫大，彌漫對(duì)稱，自覺(jué)頸前脹滿不適，可觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)軟光滑，無(wú)壓痛，以腫大為主，結(jié)節(jié)較小，胸悶脅脹，善太息，病情波動(dòng)常與患者情志有關(guān)。舌脈：舌淡苔薄白，脈弦，辨證屬痰氣交阻，擬疏肝理氣，化痰散結(jié)；方以基本方加柴胡6g、香附10g加強(qiáng)疏肝理氣的作用。

2.2 痰瘀互結(jié)型 癥見頸前結(jié)塊腫大，按之較硬，頸部有壓迫感，女性患者或有乳房作脹、月經(jīng)不調(diào)。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白膩，脈弦滑或澀，擬破瘀化痰，活血消癭；方以基礎(chǔ)方去甘草，加牡蠣20g（先煎）、海藻10g、制南星10g，以加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)、破痰化瘀的功效。

2.3 腎虛肝郁型 癥見頸部腫塊皮寬質(zhì)軟，光滑，無(wú)明顯壓痛，伴有神情淡漠，倦怠畏寒，行動(dòng)遲緩，腰膝酸軟，四肢逆冷，性欲下降。舌脈：舌淡苔薄白，脈沉細(xì)，擬補(bǔ)腎疏肝，破瘀化痰安神。方以基礎(chǔ)方加當(dāng)歸10g、熟地10g、麻黃6g、補(bǔ)骨脂10g、狗脊10g、杜仲10g、桑寄生20g等溫陽(yáng)補(bǔ)腎之品。

3 典型病例

劉某，女，36歲。2015年7月10日初診。

患者頸部腫脹20余年，未予治療。輔檢B超：甲狀腺左葉大小66mm×25mm×23mm，右葉大小63mm×29mm×27mm，峽部厚2.0mm，甲狀腺境界清晰，邊緣規(guī)則，包膜完整，內(nèi)部回聲欠均勻。左葉可見約0.7cm×0.4cm低回聲團(tuán)塊，邊界尚清，形態(tài)規(guī)整，其內(nèi)未見明顯血流信號(hào)；右葉可見約2.4cm×1.4cm中等回聲團(tuán)，邊界尚清，形態(tài)規(guī)整，內(nèi)回聲欠均，其內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。血檢甲狀腺功能正常。查體心肺腹無(wú)異常，觸診兩側(cè)甲狀腺Ⅲ°腫大，質(zhì)韌，可觸及結(jié)節(jié)，隨吞咽動(dòng)作活動(dòng)，按之無(wú)壓痛。舌質(zhì)偏紅，可見瘀斑，舌底靜脈迂曲，色暗紅，苔薄黃，脈弦滑。患者無(wú)聲音嘶啞，無(wú)吞咽困難，無(wú)呼吸不暢，平素性情急躁易怒，經(jīng)前乳房作脹，納寐可，白帶正常，月經(jīng)色偏暗，量可，有少量血塊，二便尚調(diào)。診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。中醫(yī)辨證屬肝熱、痰瘀互結(jié)證。治以清肝理氣、破瘀化痰。處方：

夏枯草10g，郁金10g，青皮5g，丹皮10g，赤芍10g，丹參10g，桃仁10g，姜黃10g，紅景天10g，法半夏10g，茯苓10g，陳皮5g，麻黃6g，徐長(zhǎng)卿20g，橘葉10g，橘核10g，甘草5g。28劑。日1劑，水煎服，早晚分2次溫服。

患者服藥1月后，甲狀腺仍腫大，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，腫塊依然隨吞咽上下移動(dòng)，頸前淋巴結(jié)（-），原方繼服，改麻黃8g，另予復(fù)查甲狀腺B超?；颊呃m(xù)服湯劑3月后復(fù)診，甲狀腺腫大較治療前明顯縮小，甲狀腺B超示左側(cè)結(jié)節(jié)未見，右側(cè)結(jié)節(jié)縮小。原方繼服，改麻黃10g，加鹿角片5g，鞏固療效。

4 結(jié)語(yǔ)

目前甲狀腺激素抑制和手術(shù)治療是西醫(yī)治療結(jié)甲的主要手段，但手術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)、高復(fù)發(fā)率，易導(dǎo)致甲狀腺功能異常以及手術(shù)疤痕影響美觀等問(wèn)題，因此手術(shù)治療不為許多患者所接受[15]。運(yùn)用中醫(yī)中藥治療該病具有療效確切、副作用較小等特點(diǎn)，但本病發(fā)病較緩慢，中藥治療需要較長(zhǎng)的療程，許老指出：“癭”病以成，少則數(shù)月，多則數(shù)年，治療須假以時(shí)日，徐徐以圖之，尤其以痰凝、血瘀為患者，實(shí)屬沉疴痼疾，其治有如抽絲剝繭，治療時(shí)應(yīng)守法守方，辨證施治，不宜操之過(guò)急，其治療周期短則3至6個(gè)月，長(zhǎng)則甚至需要數(shù)年之久[8]。中醫(yī)素有“百病皆由痰作祟”之說(shuō)，五臟皆可生痰，許老亦認(rèn)為痰氣郁結(jié)是結(jié)甲重要的病機(jī)環(huán)節(jié)。結(jié)甲發(fā)病初中期多為肝熱痰瘀、氣滯血瘀，治宜清肝化痰，理氣活血散瘀；后期病情日久，易致陽(yáng)虛寒凝、痰濕凝滯，以痰瘀互結(jié)為主，痰濕易阻遏機(jī)體陽(yáng)氣宣發(fā)，郁于下焦，酌情加以溫陽(yáng)藥物以溫化痰飲、振奮陽(yáng)氣，正如《金匱要略》第十二篇“痰飲咳嗽病脈證并治”中所言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。許老臨床上常用制附子、麻黃、肉桂、鹿角片等辛溫散寒之品以溫補(bǔ)陽(yáng)氣、益火消陰，尤善用麻黃，正如《外科證治全生集》所云：“夫色之不明而散漫者，乃氣血兩虛也……治之之法，非麻黃不能開其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝……腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒亦隨之消矣。”許老指出結(jié)節(jié)日久不消，痹阻筋脈，易阻遏陽(yáng)氣宣發(fā)，麻黃性溫，辛散苦泄，溫通宣暢，具有散寒通滯的作用，可振奮陽(yáng)氣，祛邪外出，臨床上應(yīng)用麻黃首用從6g起，根據(jù)病情需要及患者服藥后體會(huì)可緩慢加大藥量。此外，結(jié)甲的發(fā)病、加重以及病情反復(fù)都與情志因素密切相關(guān)，治療上尤需注意養(yǎng)心安神，在疏肝理氣、化痰破瘀的同時(shí)，兼顧寧心安神。情志不暢、睡眠欠安者，當(dāng)用酸棗仁，養(yǎng)心益肝，鎮(zhèn)靜安神，佐以遠(yuǎn)志，豁痰利竅，寧心安神，痰濁內(nèi)擾心神者尤為宜，加用合歡皮，解郁安神，使五臟安和，亦有活血消腫之功；失眠多夢(mèng)、性情焦躁者，可用靈磁石、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神，亦可平肝潛陽(yáng)；年老體弱及病久者，多屬耗氣傷陰，可加用黃芪、玄參等益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪；皮膚瘙癢者，加用蟬蛻、防風(fēng)、浮萍辛散祛風(fēng)、透疹止癢；有肝功能損傷者，加垂盆草、田基黃、苦參保肝降酶；暑熱之季，可加重人體濕熱之象，加用藿香、佩蘭、六一散等芳香辛溫之品以化濕和中。中藥治療后大部分患者甲狀腺結(jié)節(jié)可變小，甲狀腺腫大亦可隨之消退。除藥物治療外，許老認(rèn)為結(jié)甲的發(fā)病原因與情志失調(diào)有密不可分的關(guān)系，常叮囑患者需保持良好的心態(tài)，使身心安和、情志調(diào)暢，對(duì)于治療及預(yù)防本病起著不可忽視的作用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中國(guó)腫瘤臨床，2012，28（17）：651.

[2] BRANDER A，VIIKINKOSKI P，NICKELS J，et al.Thyroid gland：US screening in a random adult population[J].Radiology，1991，181（3）：683.

[3] 鄭澤霖， 耿小平，張德恒.甲狀腺·甲狀旁腺外科學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2006：176.

[4] LANG B H，LO C Y.Total thyroidectomy for multinodular goiter in the elderly[J].Am J Surg，2005，190（3）：418.

[5] HEGEDüS L，BONNEMA S J，BENNEDBAEK F N. Management of simple nodular goiter：current status and future perspectives[J].Endocr Rev，2003，24（1）：102.

[6] 張晶瀅.朱明方用柴胡疏肝散治療癭病經(jīng)驗(yàn)舉隅[J].湖北中醫(yī)雜志， 2012， 34（5）：29.

[7] 朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M]. 長(zhǎng)沙：湖南醫(yī)藥出版社，2002：156.

[8] 李敏，許芝銀.許芝銀辨治甲狀腺疾病經(jīng)驗(yàn)擷要[J].江蘇中醫(yī)藥，2015，47（8）：24.

[9] 王志興，陶冬青.陳如泉診治結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的經(jīng)驗(yàn)[J].湖北中醫(yī)雜志，2002， 24（3）：13.

[10] 吳曉霞，盧子杰，賈紅聲.許芝銀辨治甲狀腺腺瘤經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2002， 9（2）：58.

[11] 劉光敏，賈曉斌，王恒斌，等.夏枯草防治腫瘤化學(xué)成分/組分及作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].中藥材，2009，32（12）：1920.

[12] 馬德恩，王竹梅，馬愛(ài)英，等.夏枯草的抗炎作用及其對(duì)免疫器官影響的研究[J].山西醫(yī)藥雜志，1983，12（2）：67.

[13] 胡然，胡思榮.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的中醫(yī)治療[J].湖北中醫(yī)雜志， 2013，35（11）：38.

[14] 楊曉峪，李振麟，濮社班，等.皂角刺化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)野生植物資源，2015， 34（3）：38.

[15] 吳淑瓊.活血消癭方治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床療效及其作用機(jī)制研究[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2010.