何婷婷，姚潤娟，楊雪源

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所，江蘇 南京 210042)

銀屑病俗稱“牛皮癬”，中醫(yī)稱之為“白疕”，是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病[1]。臨床表現(xiàn)為紅斑或丘疹，上覆銀白色鱗屑，剝除鱗屑后，可見薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血[2]。銀屑病是一種常見病，WHO發(fā)布關(guān)于銀屑病全球發(fā)病率的報(bào)告[3]，其中成人患病率0.51%～11.43%，兒童0～1.37%，引起了公眾對(duì)銀屑病的廣泛關(guān)注。中國銀屑病的患病率較國外低，1984年全國大規(guī)模調(diào)查總患病率為0.123%[4]，中國六省市銀屑病流行病學(xué)調(diào)查銀屑病患病率為0.47%[5]，但我國人口基數(shù)大，患病人數(shù)眾多。銀屑病還可伴發(fā)心血管疾病、糖尿病及其他代謝綜合征、抑郁癥等[6]，嚴(yán)重影響患者的身心健康，降低患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀屑病藥物無法根治，治療目的在于控制病情，防止復(fù)發(fā)，甚至達(dá)到長(zhǎng)期痊愈，從而使患者獲得身心健康[7]。因此預(yù)防銀屑病的復(fù)發(fā)任重而道遠(yuǎn)，本文將從祖國醫(yī)學(xué)的角度分析銀屑病的復(fù)發(fā)因素及預(yù)防措施。

1　病因病機(jī)是預(yù)防的根本

“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，中醫(yī)的病因病機(jī)，反映疾病的本質(zhì)與演變的規(guī)律，是預(yù)防和治療疾病的根本途徑[8]。古代醫(yī)家對(duì)銀屑病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，是在中醫(yī)整體思想的主導(dǎo)下，強(qiáng)調(diào)內(nèi)外二因的相互作用。有學(xué)者查閱大量關(guān)于銀屑病的中醫(yī)古籍，將病因病機(jī)概括為外感六淫之邪，致局部氣血瘀滯而發(fā)病，尤其重視風(fēng)、熱、燥邪在銀屑病發(fā)病中的作用[9]。現(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上對(duì)銀屑病的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了大量研究，趙炳南等[10]認(rèn)為，疕者，如匕首刺入皮膚，頑疾也。此病多因情志內(nèi)傷，氣機(jī)壅滯，郁久化火，毒熱伏于營血；或因飲食失節(jié)，過食腥發(fā)動(dòng)風(fēng)之品，脾胃失和，氣機(jī)不暢，郁久化熱，復(fù)受風(fēng)熱毒邪而發(fā)??；若病久或反復(fù)發(fā)作，陰血被耗，氣血失和，化燥生風(fēng)或經(jīng)脈阻滯，肌膚失養(yǎng)而致。朱仁康教授認(rèn)為銀屑病為內(nèi)外二因所致，實(shí)者素體血熱，飲食不節(jié)，情志內(nèi)傷等內(nèi)因作祟，或復(fù)感風(fēng)寒濕熱燥毒之外邪而觸發(fā)，皆令血熱風(fēng)燥而發(fā)；虛者體弱血虛，復(fù)受外風(fēng)侵襲，或風(fēng)濕痹阻，均見血虛風(fēng)燥，肌膚失濡而致[11]。

中醫(yī)藥新指南采用循證醫(yī)學(xué)的方法，總結(jié)本病病因病機(jī)[12]：素體熱盛，結(jié)合外感六淫、飲食、情志等因素，內(nèi)外合邪，內(nèi)不得疏泄，外不能透達(dá)，化火生熱，熱壅血絡(luò)，郁于肌膚而成，將此病分為血熱證、血燥證和血瘀證3個(gè)基本證型，以“辨血為主，從血論治”進(jìn)行辨證論治。

“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，疾病的發(fā)生與發(fā)展，離不開正邪的相互作用。正氣充足，陰陽調(diào)和，則可抵御外邪，抗邪外出。有研究表明中醫(yī)藥干預(yù)能有效減少銀屑病的復(fù)發(fā)和加重[13]，適當(dāng)予以補(bǔ)氣扶正之藥能夠增強(qiáng)患者的抵抗力。眾多醫(yī)家認(rèn)為素體血熱或氣血虧耗是銀屑病發(fā)病的內(nèi)在因素，臨床上可根據(jù)個(gè)體差異，適當(dāng)配伍涼血清熱或補(bǔ)益氣血等藥物，糾正機(jī)體的失衡狀態(tài)。外感六淫、情志不調(diào)及飲食內(nèi)傷等則可作為銀屑病的基本病因，因此外避風(fēng)寒濕熱燥毒之邪、內(nèi)調(diào)情志保持良好的心理狀態(tài)、飲食適宜忌辛發(fā)刺激之品亦是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要因素。掌握銀屑病的病因病機(jī)，可以動(dòng)態(tài)了解疾病的演變趨勢(shì)，從而辨證防治銀屑病的復(fù)發(fā)。銀屑病初期，病勢(shì)較急，以血熱證為主，宜清熱涼血解毒；后期病情纏綿難愈，津液耗竭，血循不暢，多以血燥、血瘀為主，宜養(yǎng)血潤燥及宜活血化瘀解毒。

2　體質(zhì)學(xué)說指導(dǎo)瘥后防復(fù)

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是以中醫(yī)理論為主導(dǎo),指導(dǎo)疾病預(yù)防和治療的一門學(xué)說[14]。王琦等[15]的九種體質(zhì)已廣泛應(yīng)用于臨床，并在此基礎(chǔ)上提出了“體質(zhì)三級(jí)預(yù)防”學(xué)說。王前飛等[16]從現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)的角度，論述了中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說對(duì)疾病預(yù)防的指導(dǎo)作用，通過積極改善體質(zhì)以達(dá)抗邪、防病、防變的目的。

隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的發(fā)展，關(guān)于體質(zhì)的聚類分析、體質(zhì)與病證的相關(guān)性等研究頗多，對(duì)不同個(gè)體的觀察詢問、量化分析，要經(jīng)過反復(fù)推敲，綜合考慮，使結(jié)果具有客觀性、全面性、準(zhǔn)確性，這樣對(duì)臨床疾病的防治才有價(jià)值。劉紅霞等[17]調(diào)查583例尋常型銀屑病患者體質(zhì)類型特點(diǎn)，其中分布最多依次為氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)患者。謝知音等[18]也進(jìn)行了尋常型銀屑病中醫(yī)體質(zhì)與辨證分型相關(guān)性的臨床觀察，對(duì)指導(dǎo)疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后均具有一定程度的影響，并認(rèn)為中醫(yī)體質(zhì)和中醫(yī)辨證之間確實(shí)存在密切的關(guān)系。

針對(duì)病理體質(zhì)類型，用藥物來糾正體質(zhì)之偏性，調(diào)整機(jī)體陰陽氣血的失衡狀態(tài)，從而促進(jìn)疾病痊愈，減少疾病的復(fù)發(fā)。根據(jù)銀屑病患者體質(zhì)類型調(diào)查報(bào)告，在中醫(yī)的辨證基礎(chǔ)上，氣虛體質(zhì)患者應(yīng)補(bǔ)氣養(yǎng)氣，腎為氣之根，肺為氣之主，脾為后天氣血生化之源，故以培補(bǔ)肺脾腎之氣為要，避免過勞傷氣；氣郁體質(zhì)患者，應(yīng)行氣解郁，肝主疏泄，調(diào)暢情志，故疏肝為主，保持心情舒暢；陽虛體質(zhì)患者，則溫煦不足，運(yùn)化無力，主要表現(xiàn)在心、脾、腎陽氣不足，故應(yīng)培補(bǔ)心脾腎，振奮陽氣，注意保暖防寒；陰虛體質(zhì)患者，可表現(xiàn)為陰血不足或陰虛有熱，故滋陰為主，適當(dāng)予以清虛熱之品。濕熱體質(zhì)患者，濕易困脾，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，應(yīng)運(yùn)脾化濕、清熱利濕為主；痰濕體質(zhì)患者，多為頑疾，故病程較長(zhǎng)，應(yīng)化痰祛濕，加以理氣健脾之品；瘀血體質(zhì)，屬于銀屑病分型的一種，且可轉(zhuǎn)化成血熱、血燥型，故應(yīng)加以重視，予以活血化瘀治療，加強(qiáng)鍛煉促進(jìn)血液循環(huán)。各種體質(zhì)可以相互轉(zhuǎn)化，應(yīng)調(diào)以平和體質(zhì)為佳。特稟體質(zhì)患者，指過敏體質(zhì)、遺傳體質(zhì)等，具有遺傳傾向者，需加強(qiáng)預(yù)防措施，避免接觸過敏原等。氣虛、氣滯、血寒、血熱等均可阻礙血液運(yùn)行，因此要防止向血瘀型轉(zhuǎn)化。

3　治未病豐富防復(fù)思想

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出治未病的思想，并在歷代醫(yī)家的醫(yī)學(xué)思想中不斷得到豐富和發(fā)展。后世醫(yī)家將治未病的思想概括為[19]：①未病養(yǎng)生，防微杜漸；②已病早治，防止傳變；③病后防復(fù)，愈后調(diào)養(yǎng)，要防止疾病的再發(fā)。治未病理論適用于疾病發(fā)展的各階段，并能有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。瘥后防復(fù)即疾病初愈，機(jī)體陰陽平衡尚未穩(wěn)定恢復(fù)，采取鞏固性治療或預(yù)防性措施，防止疾病復(fù)發(fā)[20]。

《傷寒論注解》言：“病有勞復(fù)，有食復(fù)，傷寒新瘥，血?dú)馕雌?，余熱未盡，早作勞動(dòng)病者，名曰勞復(fù)；病熱少愈而強(qiáng)食之，熱有所藏，因其谷氣留搏，兩陽相合而病者，名曰食復(fù)?！惫糯t(yī)家注重病后的防復(fù)，大病初愈，形體未復(fù)，不得過勞損耗元?dú)?、過食傷及脾胃。有學(xué)者進(jìn)行相關(guān)調(diào)查分析[21]，指出銀屑病復(fù)發(fā)的高危因素與銀屑病家族史、飲酒等不良嗜好、受潮、感染、不規(guī)范用藥、精神緊張等相關(guān)。國外也有關(guān)于從日常生活方面預(yù)防銀屑病復(fù)發(fā)的報(bào)道[22]，包括適當(dāng)休息、緩解情緒、平衡低脂膳食、魚油及富含n-3脂肪酸的補(bǔ)充、避免吸煙或酗酒、外用潤膚劑等。精神緊張和壓力被視為銀屑病潛在的危險(xiǎn)因素，參與銀屑病的發(fā)生、發(fā)展與復(fù)發(fā)過程[23]。Danielsen等[24]通過大樣本研究，表明超重和體質(zhì)量增加是銀屑病的危險(xiǎn)因素，可能是銀屑病的一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)。Bernhardt[25]對(duì)上呼吸道感染與銀屑病的關(guān)系作以論述，認(rèn)為上呼吸道感染可誘發(fā)銀屑病。靳培英[26]總結(jié)出可能誘發(fā)或加重銀屑病的藥物，可使尋常型銀屑病轉(zhuǎn)化為膿皰型、紅皮病型等。

《素問·上古天真論》曰“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”及“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)；恬惔虛無，真氣從之；精神內(nèi)守，病安從來”，論述古人的防病大法，結(jié)合銀屑病患者，主要體現(xiàn)在飲食、生活作息、避免誘因、精神情志等方面。在對(duì)患者的健康宣教中，強(qiáng)調(diào)要均衡飲食，多食蔬菜水果，忌牛羊肉、海鮮、烈酒等腥發(fā)之品。居住環(huán)境宜干燥舒適，溫度適宜，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適寒溫，多休息，勤鍛煉，避免感冒，防止銀屑病在秋冬寒冷季節(jié)復(fù)發(fā)。對(duì)患者皮膚進(jìn)行清潔護(hù)理，如中藥浴、泡溫泉、外用保濕劑等。在精神教育方面，要和患者充分溝通，使患者擺脫不良情緒和認(rèn)知，保持心理平和，重新建立對(duì)待生活的信心和熱情。對(duì)于肥胖患者，要適當(dāng)減肥降脂，預(yù)防心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。另外要避免咽炎、扁桃體炎及感冒等為主的上呼吸道感染以及皮膚表面的病原體感染，可適當(dāng)口服清熱解毒、提高免疫力的中藥。同時(shí)要詢問銀屑病患者用藥史，應(yīng)排除藥物因素，權(quán)衡利弊，停藥或換用其他藥物，減少藥物使用不當(dāng)對(duì)疾病的影響。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為的治未病思想，改變生活方式(未病養(yǎng)生)、中草藥療法(已病早治)、愈后調(diào)養(yǎng)(病后防復(fù))已被推薦用于銀屑病的防治[27]。

4　結(jié)　　語

Werfel等[28]根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，提出采取門診教育計(jì)劃對(duì)銀屑病患者進(jìn)行管理，這是一種對(duì)慢性病的預(yù)防和輔助治療的形式，能提高患者的生活質(zhì)量，改善患者病情。應(yīng)該結(jié)合我國現(xiàn)狀，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，在治未病的思想主導(dǎo)下，根據(jù)患者體質(zhì)差異，結(jié)合銀屑病的發(fā)病機(jī)制，為銀屑病患者制定防復(fù)措施，促進(jìn)其改善生活方式、提高健康意識(shí)。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說強(qiáng)調(diào)機(jī)體本身在發(fā)病過程的重要性，體現(xiàn)中醫(yī)“以人為本”的思想。研究銀屑病的病因病機(jī)，有助于發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素，進(jìn)一步指導(dǎo)疾病的預(yù)防。發(fā)病機(jī)制和體質(zhì)因素共同影響著疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸，結(jié)合中醫(yī)治未病的豐富內(nèi)涵，以期能夠減少銀屑病的復(fù)發(fā)。

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