顧杰，張斌

橈骨遠端骨折是臨床最常見的骨折，約占全身骨折的6.7%，多發(fā)生于老年人，女性居多[1]。對于AO分型A型骨折（干骺端骨折），大多采用手法復位，石膏夾板外固定保守治療；對于部分B型骨折（部分關節(jié)內(nèi)骨折）及C型骨折（完全關節(jié)骨折）等不穩(wěn)定骨折，骨折累及關節(jié)，要求關節(jié)面解剖復位和穩(wěn)定，采用保守治療容易造成畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及關節(jié)活動障礙等并發(fā)癥，多主張行切開復位內(nèi)固定術治療[2]。近年來，寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院采用掌側入路鎖定鈦板內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015年6月至2016年4月寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院收治的橈骨遠端骨折48例，其中男17例，女 31例；年齡 28～ 75歲，平均（62.5±12.0）歲；左側橈骨遠端骨折16例，右側32例。受傷原因為摔傷24例，車禍傷16例，砸傷5例，其他3例。采用AO分型，B2型7例，B3型6例，C1型10例，C2型13例，C3型12例。其中3例開放骨折，余均為閉合骨折，23例術前X線片示骨折粉碎程度嚴重，未試行手法復位， 22例術前均試行手法復位，失敗或不滿意改行手術治療。手術時間為傷后 1 h至 7 d，平均（5±3）d。6例術前有正中神經(jīng)癥狀。

1.2 方法 本組均行掌側縱行入路“T”形鎖定鈦板內(nèi)固定治療。取平臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢外展于手外科手術臺上，止血帶控制下手術，均采用掌側入路，經(jīng)橈側腕屈肌腱入路，沿肌腱方向作皮膚切口5～6 cm，在橈側屈腕肌腱與橈動脈間隙進入，將橈側屈腕肌腱、正中神經(jīng)拉向尺側，保護正中神經(jīng)。切開旋前方肌，顯露骨折端及移位骨塊，必要時切開關節(jié)囊。根據(jù)術前 X線片及術中情況復位骨折及塌陷的關節(jié)面，清理關節(jié)腔，避免骨折塊軟骨碎片殘留，力爭將關節(jié)面修平整。橈骨莖突及較大碎骨快可先以細克氏針臨時固定，復位后若干骺端殘留骨缺損空腔較大可以用同種異體骨填充，C形臂X線透視機透視復位效果，確定解剖復位后，選擇長度適當?shù)逆i定“T”形鈦板置于適當位置固定骨折。合并下尺橈關節(jié)脫位或尺骨遠端骨折時同期處理。縫合切開的旋前方肌，放入引流膠片，縫合切口。

1.3 術后處理 術后24～48 h拔除引流膠條，常規(guī)應用抗生素3～5 d預防感染，適當應用止痛藥，老年骨質疏松患者同時給予抗骨質疏松治療。術后第1天即可鼓勵患者行屈、伸指練習以利消腫；術后3 d疼痛消失后開始腕關節(jié)被動活動，術后1周后開始腕關節(jié)主動活動逐漸加大活動強度。如骨折粉碎、固定欠牢固，可先行支具固定2周，2周后逐漸開始功能鍛煉。

2 結果

本組48例患者均獲得隨訪，隨訪時間18～36個月，平均32個月。術后復查X線顯示，骨折均一期愈合，愈合時間為6～18周，平均8.5周；骨折愈合后與術后X線片對比，橈骨短縮，尺偏角、掌傾角丟失不明顯。6例術前有正中神經(jīng)損傷癥狀患者，術后1.5～3周恢復正常。均無感染、骨不連、鋼板松動、腕管綜合征及正中神經(jīng)炎等并發(fā)癥發(fā)生，末次隨訪采用Diemt標準[3]評價治療效果，優(yōu)31例，良13例，可4例，優(yōu)良率為 91.66%（44/48）。

3 討論

橈骨遠端骨折是常見骨折，橈骨遠端因其具有較多血管神經(jīng)的周圍解剖特點及多個肌肉及肌腱附著點，具有多重生物力學平衡的原因決定其骨折特點，骨折多為暴力原因導致本已疏松的骨質缺損及橈骨短縮移位[4]。對于橈骨遠端關節(jié)外骨折多可運用手法復位、外固定的方法，即可取得良好的治療效果，但對于骨質疏松、不穩(wěn)定骨折的患者保守治療效果不佳。對于不穩(wěn)定骨折有切開復位內(nèi)固定的手術指征者，應切開復位內(nèi)固定治療。在直視下整復塌陷、碎裂的骨塊，術中骨缺損處同時植骨，可確保橈骨遠端關節(jié)面的平整，恢復骨折的解剖位置，為關節(jié)功能恢復提供解剖學基礎[5]。

對于橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，掌側入路是較為理想的選擇[6]。橈骨遠端骨折多向背側移位，骨折端背側在壓力作用下塌陷、嵌壓粉碎、缺損，復位標志不清楚。再加上背側置內(nèi)固定需去除部分Lister結節(jié)，破壞了拇長伸肌腱的骨性管道。橈骨遠端背側不平整，拇長伸肌腱跨于鋼板上，易出現(xiàn)肌腱炎或斷裂。背側軟組織絞鏈完整，背側入路必破壞軟組織絞鏈。掌側在損傷牽拉的應力作用下，骨結構相對完整，復位標志清楚，軟組織絞鏈已遭破壞形成張力側。掌側入路，由肌間隙進入，軟組織破壞少，橈骨遠端掌側平坦，有利于安放內(nèi)置物。掌側組織豐厚，接骨板表面有旋前方肌覆蓋，鋼板與神經(jīng)、肌腱沒有直接接觸，減少了刺激神經(jīng)、肌腱的可能。鎖定"T"形鈦板安放于掌側更有利于橈骨遠端的負荷傳導。

鎖定鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)的特點是釘頭螺紋與板孔螺紋能相互鎖定，鎖定的螺釘與接骨板形成一個完整的力學支架，而無需在骨與鋼板之間產(chǎn)生壓力來取得穩(wěn)定。橈骨遠端不穩(wěn)定骨折治療關鍵在于關節(jié)結構穩(wěn)定性及完整性的恢復，關節(jié)面復位，防止重新塌陷，并能早期功能鍛煉[7]。鎖定“T”形鈦板符合橈骨的解剖形狀，切跡低，無需額外塑形，于關節(jié)面下置入的鎖定釘可以對關節(jié)面起到良好的支撐作用，防止關節(jié)面的塌陷。鋼板及螺釘構成的內(nèi)固定支架系統(tǒng)可以良好的維持掌傾角及尺偏角，并且使植入的骨塊有效緊密地填充缺損空間，為骨愈合提供穩(wěn)定的微動環(huán)境，堅強的內(nèi)固定為早期功能鍛煉提供了可靠的基礎。本組48例患者均獲得隨訪，隨訪時間18～36個月，平均32個月。術后復查X線顯示，骨折均一期愈合，均無感染、骨不連、鋼板松動、腕管綜合征及正中神經(jīng)炎等并發(fā)癥發(fā)生，末次隨訪采用Diemt標準評價治療效果，優(yōu)31例，良13例，可4例，優(yōu)良率為91.66%（44/48）。

綜上所述，掌側入路鎖定鈦板內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折可以恢復關節(jié)面的解剖關系，且手術損傷小及并發(fā)癥少，可以盡早進行腕關節(jié)功能鍛煉，值得臨床推廣。

[1] 薛常勝.掌側入路T型鎖定鈦板在治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的臨床效果研究[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(1)：99-101.

[2] 管樹軍,李玉山,王偉.經(jīng)掌側Henry入路T型鎖定鈦板固定橈骨遠端骨折的療效觀察[J].中外健康文摘,2013,10(48)：42-43.

[3]Dienst M,Wozasek GE,Seligson D,Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,1997,338：160.

[4] 黃孝英,尹東,粱斌,等.微型鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折34例[J].廣西醫(yī)學,2007,29(10)：1584-1585.

[5] 龐彤,寧金沛,梁柱德,等.掌側入路鎖定“T”型鈦板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2010,5(3)：256-257.

[6] Liporaee FA,Gupts S,Jeong GK,et al.A biomeehanical comparison of adorsal 3.5 mm T-plate and a volar fixed-angle plate inamodel of dorsally unstabledistal radiusfracture[J].JOrthop Trauma,2005,19(3)：187.

[7] 朱立帆,楊惠林,劉凌,等.超關節(jié)外固定架在橈骨遠端不穩(wěn)定骨折治療中的應用[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2006,21(6)：484.