孫曉紅

(青海省婦女兒童醫(yī)院手術室，西寧)

循證護理是循證醫(yī)學的分支，指護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎、明確、明智地將科研結論與其臨床經(jīng)驗，以及患者愿望相結合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程[1]。循證護理理念引入至臨床護理實踐，能更好地規(guī)范臨床護理工作，加強護理人員科研意識，加快科研成果實踐轉化，打破長期存在的“經(jīng)驗論”，讓護理工作的開展更加科學化，從而提升臨床護理工作的服務質(zhì)量，具有重要的臨床價值和意義。約翰·霍普金斯循證護理實踐模式，旨在協(xié)助臨床護士將證據(jù)轉化為臨床護理、護理管理、護理教育實踐策略[2-4]。本院將患兒麻醉蘇醒期的護理工作結合約翰·霍普金斯循證護理模式，應用于七氟醚麻醉蘇醒期的護理，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取該院2015年10月至2017年10月住院的手術患兒，主要以七氟醚麻醉行腹部或下腹部手術，年齡3～9歲，男320例，女212例。將患兒按隨機數(shù)字表法分為實驗組(男220例，女112例)和對照組(男100例，女100例)。2組患兒手術均行面罩吸入8%七氟醚誘導麻醉，并且術前行氣管插管，術中2%～3%的七氟醚吸入麻醉維持。2組患兒的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 按照約翰·霍普金斯循證護理實踐模式，包括3個要素即“PET”：(1)實踐問題 (P)；(2)證據(jù)(E)；(3)轉化(T)。該模式就護理實踐、教育、研究3個維度之間的關系進行探討，并將可及的證據(jù)作為決策制定的核心要素[5]。對照組采用傳統(tǒng)護理方法，實驗組在對照組的基礎上增加循證護理。

1.3實踐問題 手術使用七氟醚麻醉具有誘導平穩(wěn)、快速、吸收清除快等特點，但在術后圍拔管期存在易躁動情況。有研究表明，七氟醚吸入進行全身麻醉，患兒術后躁動發(fā)生率可高達50%～83%，3～7歲患兒術后躁動發(fā)生率較高[6]。雖然本研究開展了口頭宣教為主的預防措施，但未評估篩查麻醉患兒術中、術后可能存在的躁動風險，也無具體的圍術期預防護理措施。一旦發(fā)生術中、術后躁動，可能造成靜脈輸液滑脫、外滲、不滴、包扎輔料脫落等情況，嚴重者可出現(xiàn)氣管導管滑脫、胃管滑脫、切口出血等。針對臨床護理存在的實際問題，成立循證研究小組，由本科及以上學歷的護士及患兒麻醉醫(yī)師組成。采用約翰·霍普金斯偱證護理的方法，對存在的問題進行逐步分析，形成護理的初始問題[7]：七氟醚麻醉手術后患兒有無風險評估量表？能否有效篩查出住院患兒的躁動風險？是否需要改善現(xiàn)有患兒七氟醚麻醉圍拔管期的預防護理操作流程？提出應對風險的預防護理措施能否降低意外發(fā)生率？

1.4證據(jù)檢索與綜合證據(jù)

1.4.1證據(jù)檢索 主要以中文文獻為主，通過中國知網(wǎng)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)。中文檢索詞分別為“小兒”“七氟醚麻醉”“躁動”“護理”，共檢索到近5年參考文獻32篇。參考文獻使用標準：(1)近5年發(fā)表的臨床實踐研究及相關文獻綜述。(2)近5年的麻醉或護理工作實踐評價指標、護理流程、操作指南等。

1.4.2綜合證據(jù) (1)圍術期鎮(zhèn)痛與患兒蘇醒期躁動相關，術后疼痛是導致躁動的主要因素[8]。因此加強圍術期鎮(zhèn)痛及護理，從而緩解疼痛等不良刺激，避免誘發(fā)躁動[9-10]。發(fā)生躁動要明確并去除誘因，耐心安慰，必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑?？梢詼p少靜脈輸液滑脫、外滲、不滴、包扎輔料脫落等情況，降低氣管導管滑脫、胃管滑脫、切口出血等發(fā)生率；也可避免對躁動低風險患兒實施過度預防措施，以及過度限制患兒活動。(2)患兒認知功能不全，術前過度緊張，加重其蘇醒期躁動的發(fā)生，所以心理護理很重要，做好術前訪談與溝通，緩解患兒及家屬的焦慮，減輕患兒的心理應激，給予其輕柔地撫摸、擁抱，術前不斷安慰患兒，減少不必要的響動，可幫助患兒降低焦慮情緒。(3)七氟醚可增加患兒惡心、嘔吐的發(fā)生率，在氣管插管前保證負壓吸引系統(tǒng)處于完好備用狀態(tài)[11]。(4)吳蔚媚等[12]研究發(fā)現(xiàn)患兒術前焦慮評分每增加10個百分點，蘇醒期躁動發(fā)生率增加10%。七氟醚麻醉預防護理過程中，躁動風險的篩查十分重要。(5)躁動發(fā)生與環(huán)境有一定關系，因此為有效預防，盡量保持環(huán)境安靜，并對躁動高風險患兒預先改善環(huán)境。低體溫是指人體中心體溫低于36 ℃，臨床一般將中心體溫34～36 ℃稱為輕度低體溫[13]。(6)患兒體溫調(diào)節(jié)能力差，麻醉狀態(tài)下易出現(xiàn)低體溫，應做好相應的保溫工作[14]。(7)麻醉蘇醒期要有專人床旁看護，密切觀察各項生命體征變化，專人個體護理，能明顯減輕患兒蘇醒后煩躁等負面情緒發(fā)生[15]。(8)陪護者護理知識的不足是導致術后小兒躁動產(chǎn)生嚴重后果的重要因素，加強陪護者口頭宣教及其他形式的有效宣教。(9)患兒術后康復護理的數(shù)量和低年資護理人員的比例偏多，也是造成躁動嚴重后果發(fā)生率較高的因素，因此需要加強護理人員自身的預防和護理知識的培訓，建立護理質(zhì)量評價指標?？茖W、敏感且實際的指標對提高護理質(zhì)量、降低不良事件發(fā)生率，以及提升患者護理滿意度等方面有明顯的效果[16]。

1.5綜合證據(jù)的術后蘇醒期躁動預防護理制度建立 結合麻醉特點，綜合護理證據(jù)，收集手術患兒及家屬、麻醉醫(yī)師、護理人員、?？漆t(yī)護人員等建議，建立患兒七氟醚麻醉術后蘇醒期躁動預防護理流程， (1)患兒預防護理前評估工作：術前對患兒焦慮進行評分，通過麻醉過程中患兒的語言、情緒、行為表現(xiàn)進行評分，分值越高發(fā)生焦慮程度越高。COLE等[17]研究顯示，認知相關評估項目及躁動行為的評估量表可對患兒麻醉蘇醒期躁動進行評分，是一種不用患兒配合的醫(yī)務人員評定量表，分為5等級評分：4分表示嚴重躁動，亂動，哭鬧，失去控制；3分表示躁動，哭鬧，不可安慰；2分表示躁動，哭鬧，可以安慰；1分表示清醒，安靜；0分表示嗜睡。(2)根據(jù)患兒評價風險級別實施預防護理措施：對低風險手術患兒采取一般常規(guī)的預防護理，做好術前訪談與溝通，緩解患兒及家屬焦慮，減輕其心理應激，保持環(huán)境安靜，做好術中保溫工作和術后護理，負壓吸引系統(tǒng)等設備處于完好備用狀態(tài)等。對高風險患兒采取加強預防護理，在一般護理的基礎上，增加改善環(huán)境，確保安靜，加強圍術期鎮(zhèn)痛，術后專人個體護理，加強心理疏導及安撫，必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑等。(3)加強患兒陪護者健康教育：對七氟醚麻醉后躁狂發(fā)生高危險因素患兒的陪護者除必要的口頭宣教外，還發(fā)放術后護理知識健康教育手冊，提示需在術后把床欄拉起，固定患兒手腳，做好保護措施。(4)規(guī)范護理人員相關知識培訓考核：建立培訓考核資料，由專人負責培訓考核工作，并作為新進人員必培必考的項目。

1.6證據(jù)轉化及措施落實 評價方法主要統(tǒng)計患兒麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率及護理，統(tǒng)計護士對患兒麻醉蘇醒期躁動的預防護理流程及措施的正確執(zhí)行率。

1.7統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

實驗組患兒麻醉蘇醒期預防護理流程進行躁動風險評估和預防護理，共篩查出高風險患兒147例次，69例患兒發(fā)生躁動，但無輔料脫落，氣管導管滑脫、胃管滑脫、切口出血等嚴重受傷情況；78例高風險患兒未發(fā)生躁動或發(fā)生躁動但未造成任何不良影響。對照組患兒未開展躁動風險評估，發(fā)生躁動123例，其中輔料脫落9例，導管(胃管、輸液器等)脫落41例，切口出血26例。在開展患兒麻醉蘇醒期躁動的預防護理流程工作1年期間實驗組護士的正確執(zhí)行率由27.1%上升至96.4%。2組患兒各指標比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

護士掌握的循證護理知識越多，循證護理實踐技能就越高，其循證護理實踐行為越理想[18]?；純浩叻崖樽硎中g術后蘇醒期初步運用循證護理實踐模式，開展認知相關評估項目，以及躁動行為的評估量表的使用，開展術前患兒焦慮評分，根據(jù)其評價風險級別進行預防護理措施，加強陪護者健康教育，并規(guī)范護理人員相關知識培訓考核。通過相關措施的干預，降低患兒術后蘇醒期躁動情況的發(fā)生，減少高風險患兒嚴重受傷的發(fā)生率。本研究對循證醫(yī)學在護理工作中的應用進行嘗試和實踐，收到良好效果。廣泛宣傳，使循證護理理念深入人心，提高護士進行臨床決策的權限，保障循證護理在臨床的運用和發(fā)展，是今后護理工作的方向[19]。