董智慧 綜述，關(guān) 明 審校

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200040)

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)是一種少見(jiàn)的原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的非霍奇金淋巴瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的2%～4%，結(jié)外淋巴瘤的4%～6%[1]。PCNSL通常在免疫功能低下者呈高發(fā)病率，如AIDS、器官移植后、先天性免疫缺陷、其他獲得性免疫缺陷患者等。但近幾十年內(nèi)，該病在免疫功能正常者的發(fā)病率逐漸上升，尤其是65歲以上的老年人[2]。

95%的PCNSL在病理分型上多數(shù)可歸類為ABC樣(activated B-cell-like)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)，即ABC-DLBCL,其確診依靠病理活檢，目前最安全和簡(jiǎn)便的方法為立體定向性活檢[3-4]。PCNSL生長(zhǎng)迅速，病程短,預(yù)后較差,早期活檢檢出率低，常難以與其他神經(jīng)疾病進(jìn)行鑒別。此外，與許多其他腦部惡性腫瘤不同，PCNSL因其彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)而不適合手術(shù)切除治療，目前多主張放化療和綜合治療，所以準(zhǔn)確診斷對(duì)治療決策的制定相當(dāng)重要[5]。目前對(duì)PCNSL致病機(jī)制的認(rèn)識(shí)仍然不清楚，對(duì)相關(guān)分子標(biāo)志物的研究也較少，因此急需尋找針對(duì)該病的敏感和特異的標(biāo)志物。

1 PCNSL相關(guān)蛋白質(zhì)標(biāo)志物

1.1白細(xì)胞介素-10(IL-10) JAK(Janus Kinase,Janus激酶)-STAT(signal transducer and activator of transcription，信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子)信號(hào)通路是與細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖和分化關(guān)系十分密切的一條細(xì)胞信號(hào)通路。IL-10是STAT3的重要激活劑，PCNSL中STAT3活性與腦脊液(CSF)IL-10水平呈正相關(guān)，IL-10/JAK2/STAT3通路在PCNSL的致病中發(fā)揮重要作用[6]。經(jīng)NGUYEN-THEM等[7]確認(rèn)，CSF中IL-10水平在CNS淋巴瘤患者中明顯升高，曲線下面積(AUC)高達(dá)0.974，且在3 pg/mL的臨界值上診斷敏感度和特異度可分別達(dá)94.7%和100.0%。隨后，陳錕等[8]擴(kuò)大了樣本量，對(duì)79例PCNSL患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CSF IL-10水平在4 pg/mL的臨界值時(shí)鑒別診斷的敏感度和特異度分別為88.6%和88.9%。當(dāng)CSF IL-10水平達(dá)19.62 pg/mL時(shí),診斷PCNSL的敏感度為77.5%,特異度為70.1%[9]。以上研究提示CSF IL-10可作為PCNSL初始篩查和鑒別診斷的標(biāo)志物，近年來(lái)其診斷價(jià)值已被逐漸肯定。

此外，分泌IL-10的調(diào)節(jié)性B細(xì)胞表面有大量Tim-1表達(dá)。FOUR等[10]對(duì)比了PCNSL和系統(tǒng)性DLBCL(sDLBCL)，發(fā)現(xiàn)Tim-1在PCNSL的表達(dá)遠(yuǎn)高于sDLBCL，分別是54.2%和19.1%?？扇苄訲im-1可在CSF中檢測(cè)到，且與疾病進(jìn)程平行，因此CSF中Tim-1也有望成為鑒別診斷PCNSL的腫瘤標(biāo)志物之一。

1.2程序性死亡因子1及其配體(PD1/PD-L1) PD1和PD-L1作為T(mén)細(xì)胞免疫反應(yīng)的協(xié)同刺激信號(hào)通路，在機(jī)體的免疫調(diào)控和腫瘤的免疫逃避中發(fā)揮重要作用，是近年來(lái)腫瘤免疫的研究熱點(diǎn)之一。CHA-PUY等[11]發(fā)現(xiàn)相對(duì)于sDLBCL，PCNSL中腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TILs)上PD1的表達(dá)率和腫瘤細(xì)胞上PDL1的表達(dá)率均較高，分別為58%和37%，兩者之間互有聯(lián)系,且PD1+的TILs與患者的低生存期有關(guān)。CHO等[12]檢測(cè)了42例EBV陰性的PCNSL標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)高達(dá)67%出現(xiàn)9p24.1/PD-L1/PD-L2的拷貝數(shù)增加。此外，PCNSLs中PD-1高表達(dá)與總生存期(OS)和無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)的減少密切相關(guān)[13]。提示PD1/PD-L1在PCNSL致病中具有重要地位，在成為PCNSL診療標(biāo)志物方面有著巨大潛力。

1.3其他蛋白標(biāo)志物 除IL-10外，包括趨化因子和生長(zhǎng)因子在內(nèi)的其他細(xì)胞因子也與PCNSL的診斷及預(yù)后有關(guān)。趨化因子CXCL12(SDF-1)和CXCL13(BCA-1)均可調(diào)節(jié)B細(xì)胞在淋巴組織中的遷移，在B細(xì)胞淋巴瘤中發(fā)揮重要作用，其受體分別為CXCR4和CXCR5。有研究報(bào)道，PCNSL患者CNS內(nèi)CXCL13的含量增加，引起患者對(duì)化療的反應(yīng)性降低[14]。STREHLOW等[15]對(duì)淋巴瘤患者的趨化因子受體表達(dá)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞漿內(nèi)CXCR5的高表達(dá)可能提示高度CNS趨向性，而細(xì)胞核CXCR4的高表達(dá)則與sDLBCL相聯(lián)系，這一發(fā)現(xiàn)或可輔助PCNSL的鑒別診斷。肝癌衍生生長(zhǎng)因子(HDGF)與包括肝癌、胃癌在內(nèi)的多種腫瘤的癌細(xì)胞增殖和血管生成相關(guān)，研究顯示HDGF在PCNSL腫瘤組織中高表達(dá)，且與預(yù)后相關(guān)[16]。此外，細(xì)胞周期蛋白Cyclin E陽(yáng)性也可作為PCNSL預(yù)后評(píng)估的影響因素[17]。

有望輔助診斷PCNSL的蛋白標(biāo)志物正不斷被發(fā)現(xiàn)，其中新喋呤和骨橋蛋白(OPN)較為熱門(mén)。新喋呤一般由單核巨噬細(xì)胞在活化T細(xì)胞所產(chǎn)生的γ-干擾素(γ-IFN)刺激下分泌產(chǎn)生,是細(xì)胞介導(dǎo)免疫激活的象征。FRASER等[18]發(fā)現(xiàn)PCNSL患者CSF 新喋呤水平顯著高于其他腦腫瘤及腦炎患者(均P<0.001)。在95例有腦部占位性病灶的患者中，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)在CSF新喋呤的臨界值為10 nmol/L時(shí)，診斷PCNSL的敏感度高達(dá)96%，特異度達(dá)93%。OPN是一種多功能的胞外基質(zhì)蛋白，OPN在PCNSL中基因表達(dá)明顯上調(diào)[19]。PCNSLs CSF中OPN含量相對(duì)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病顯著升高，且和患者的PFS和OS呈負(fù)相關(guān)[20]。

一些陰性研究結(jié)果也有參考價(jià)值，如可用于sDLBCL預(yù)后判斷的MYC蛋白卻無(wú)法有效地輔助PCNSL預(yù)后判斷[21]；之前認(rèn)為可單獨(dú)用于診斷PCNSL的CSF抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)其實(shí)只能代表患者血-腦屏障有損傷，并不適合作為特異性標(biāo)志物[22]。

2 PSNSL相關(guān)的基因變異

2.1核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)通路的相關(guān)標(biāo)志物 已有多項(xiàng)研究證實(shí)NF-κB信號(hào)通路的組成性激活在PCNSL發(fā)生、發(fā)展中占重要地位[23]。在B淋巴細(xì)胞中，B細(xì)胞受體(BCR)和Toll樣受體(TLR)激活嚴(yán)重導(dǎo)致NF-κB通路活化，研究熱點(diǎn)集中在B細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子CD79B 和TLR通路中的髓樣分化蛋白88(MYD88)。TAKANO等[24]驗(yàn)證了71例PCNSL標(biāo)本的21個(gè)NF-κB通路相關(guān)基因，發(fā)現(xiàn)其中68例存在相關(guān)基因突變，主要是CD79B Y196(83%)和MYD88 L265(76%)，惡性膠質(zhì)瘤對(duì)照組并未檢測(cè)到這2個(gè)突變熱點(diǎn)。HATTORI等[25]團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了一種針對(duì)586個(gè)腫瘤相關(guān)基因編碼區(qū)序列的基因panel，并用其檢測(cè)了177例PCNSL DNA標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)突變率較高的基因主要為MYD88(58%)、PIM1(56%)、CD79B(41%)、BTG2(36%)，其中MYD88和CD79B是PCNSL相對(duì)sDLBCL所特有的突變。得到類似結(jié)果的研究還相當(dāng)多[26-28]。 MYD88 L265P 突變還顯示與PCNSL病情進(jìn)展和預(yù)后的相關(guān)，尤其是在大于65歲的老年人群，該突變預(yù)示生存期縮短[29-30]。

近年來(lái)，腫瘤“液體活檢”發(fā)展迅速，已有多項(xiàng)研究探索微滴式數(shù)字PCR(ddPCR)檢測(cè)MYD88突變對(duì)診斷PCNSL的意義。BRAGGIO等[31]采用ddPCR方法檢測(cè)PCNSL患者循環(huán)腫瘤DNA(cfDNA)MYD88 L265P的突變情況，檢測(cè)率達(dá)57.1%(8/14)。TOFFOLATTI等[32]也證實(shí)應(yīng)用ddPCR檢測(cè)CSF中MYD88突變時(shí)，方法靈敏，結(jié)果可靠。ROTH等[33]還使用ddPCR檢測(cè)到PCNSL患者外周血單核細(xì)胞中MYD88 L265P突變，在一定程度上揭示了腫瘤的形成機(jī)制。

2.2TP53基因 TP53基因是最重要的抑癌基因之一，與細(xì)胞周期、細(xì)胞凋亡和修復(fù)損傷相關(guān)。陳亞鳳等[34]應(yīng)用第2代測(cè)序的方法針對(duì)48個(gè)基因檢測(cè)19例PCNSL標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)TP53是唯一所有標(biāo)本都發(fā)生突變的基因，且TP53的突變與患者發(fā)生其他基因突變的頻率/突變負(fù)荷相關(guān)。TP53的檢測(cè)潛能還體現(xiàn)在預(yù)后判斷方面。YU等[35]發(fā)現(xiàn)對(duì)聯(lián)合化療(CCT)的PCNSL患者，存在TP53基因熱點(diǎn)突變的患者OS和PFS都顯著減少，尤其是聯(lián)合 miRNA-34A啟動(dòng)子甲基化(即引起miRNA-34A表觀沉默)的患者PFS減少尤為明顯。因此認(rèn)為，在選擇治療方案時(shí)，可對(duì)患者進(jìn)行TP53基因突變聯(lián)合miRNA34A甲基化分析，幫助判斷預(yù)后。

2.3其他DNA診斷標(biāo)志物 由于PCNSL被認(rèn)為是一種特殊的DLBCL，所以許多研究都通過(guò)兩者的對(duì)比來(lái)探討PCNSL的基因改變。兩者之間會(huì)有一些相同的基因改變，如與sDLBCL致病、預(yù)后相關(guān)的基因LMO2 和 BCL6，經(jīng)鑒定也在PCNSL高表達(dá)，且與生存期相關(guān)[36]。那些PCNSL獨(dú)有的基因改變則體現(xiàn)鑒別診斷的潛能，如TOX基因和PRKCD基因的雙等位基因失活僅存在PCNSL中，有望成為輔助鑒別診斷。

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展離不開(kāi)癌基因的變異。近年來(lái)，出現(xiàn)了許多與PCNSL預(yù)后相關(guān)的抑癌基因，如O6-甲基鳥(niǎo)嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(MGMT)基因的啟動(dòng)子甲基化被證實(shí)與PCNSL致病和預(yù)后相關(guān)。有學(xué)者利用比較基因組雜交(aCGH)的方法，比較了PCNSL和正常淋巴組織，發(fā)現(xiàn)9p21.3(CDKN2A)的缺失存在66.7%的PCNSL患者中，C4orf7基因的mRNA表達(dá)量與患者的生存期呈正相關(guān)。有學(xué)者鑒定了23個(gè)與預(yù)后相關(guān)的基因，其中BRCA1的表達(dá)與PCNSL患者生存期密切相關(guān)，有潛能成為生存期的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，利用這23個(gè)基因建立一種生存分析的模型，并得到較為理想的分析結(jié)果。

3 RNA標(biāo)志物

微小RNA(microRNA,miRNA) 是一類長(zhǎng)度約為21～25 個(gè)核苷酸的真核生物內(nèi)源性小分子非編碼單鏈RNA,多在轉(zhuǎn)錄后水平起調(diào)控作用。近年來(lái)有許多關(guān)于miRNA的研究,其中miR-21是研究較多、較早的相關(guān)miRNA之一,在多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。有學(xué)者證實(shí)PCNSL患者血清miR-21含量顯著增高，相對(duì)健康者及其他腦腫瘤患者的AUC達(dá)0.930，相對(duì)惡性膠質(zhì)瘤患者的AUC達(dá)0.883，且miR-21對(duì)患者OS也有較好的預(yù)測(cè)效果。除miR-21外，外周血miR-151a-5p和miR-151b也有望輔助PCNSL的預(yù)后判斷。其他相關(guān)miRNA 主要有miR-155和miR-17-92簇， miR-106a-363 和 miR-106b-25 簇在 HIV相關(guān)PCNSL患者中表達(dá)。多種miRNA聯(lián)合分析在腫瘤的早期診斷中具有重要價(jià)值，有學(xué)者聯(lián)合分析CSF中miR-21、miR-19b、miR-92，發(fā)現(xiàn)其對(duì)PCNSL鑒別診斷、隨訪(復(fù)發(fā))、療效監(jiān)測(cè)都有良好的效果。

除上述miRNA外，有研究發(fā)現(xiàn)CSF中U2 snRNA鑒別診斷PCNSL的AUC為0.909，敏感度為68.1%，特異度為91.4%，若與miR-21聯(lián)合檢測(cè)AUC可達(dá)0.987，敏感度91.7%，特異度95.7%，提示U2 snRNA或可成為PCNSL的鑒別診斷分子指標(biāo)，且有監(jiān)測(cè)療效的潛能。

4 小 結(jié)

因PCNSL的確診依靠活檢、鑒別診斷的準(zhǔn)確性不高、診斷常有延遲、病情進(jìn)展快且預(yù)后差等特點(diǎn)，開(kāi)發(fā)該疾病相關(guān)分子標(biāo)志物的必要性不言而喻。然而目前對(duì)PCNSL分子標(biāo)志物研究仍然較少，進(jìn)展較為緩慢，國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究更是寥寥無(wú)幾，這與PCNSL發(fā)病率低、標(biāo)本量少的原因相關(guān)。

研究新的腫瘤標(biāo)志物對(duì)指導(dǎo)臨床早期診斷、監(jiān)測(cè)病情、判斷預(yù)后、尋找潛在靶向治療均具有重要意義。未來(lái)應(yīng)當(dāng)在探索新標(biāo)志物的同時(shí)，更深入研究、證實(shí)這些目前已經(jīng)顯示出良好的敏感度和特異度的標(biāo)志物，以期待在PCNSL分子標(biāo)志物方面取得新突破。液體活檢由于其非侵襲性的特征而便于疾病監(jiān)測(cè)，檢測(cè)CSF和血漿中PCNSL的特征性分子改變，尤其是一些熱點(diǎn)突變，在臨床診斷方面有著巨大的潛力。