李玉龍，周建芳

肝臟是糖代謝的重要器官，慢性肝臟損傷往往影響正常糖代謝，甚至出現(xiàn)糖耐量減退或糖尿病，肝源性糖尿病是由于肝臟微循環(huán)障礙和肝臟實質(zhì)性損害引起糖代謝異常所產(chǎn)生的糖尿病，臨床表現(xiàn)以高血糖及葡萄糖耐量減低為特征，其發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)及治療均不同于原發(fā)性糖尿病。本文回顧性分析2010年1月至2017年12月寧波市奉化區(qū)人民醫(yī)院收治的82例肝源性糖尿病患者，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集 444例慢性乙型肝炎患者，合并有肝源性糖尿病82例，82例中男49例，女33例；年齡30～63歲，平均（48±8）歲；肝病病程3～10年；有嗜好酒者32例；慢性肝炎輕度18例，中度26例，重度14例，肝炎后肝硬化24例。臨床表現(xiàn)：有慢性肝病的一般表現(xiàn)，如食欲不振、乏力及尿黃等，10例患者有較明顯的糖尿病癥狀，如多飲、多尿及消瘦等，但多數(shù)無明顯食欲亢進（可能與肝病有關(guān)），治療前空腹血糖為7.80～25.84 mmol/L。病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華醫(yī)學(xué)會2005年慢性乙型肝炎（乙肝）防治指南制定標(biāo)準(zhǔn)[1]。肝源性糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病發(fā)病前有肝病史；（2）無糖尿病既往史和家族史；（3）有明確肝功能損害及肝功能障礙臨床表現(xiàn)、生化檢查或組織學(xué)證據(jù)；（4）符合WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（5）血糖和糖耐量的好轉(zhuǎn)或惡化與肝功能的改變呈一致性。排除利尿劑、糖皮質(zhì)激素、降壓藥及避孕藥等藥物引起的糖代謝紊亂[2]。

1.2 實驗室檢查與輔助檢查 患者入院后常規(guī)檢查空腹及餐后2 h血糖，分為輕、中、重度血糖升高。輕度：空腹血糖7．8～11.1 mmol/L，中度：11.1～13.9 mmol/L，重度：＞13.9 mmol/L。肝功能檢查包括：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、膽紅素（TB）、白蛋白、球蛋白及凝血功能，并作腫瘤系列、乙肝三系、肝炎系列、抗核抗體、免疫系列和HBV-DNA檢測。全部病例均行B超及CT或MR等影像學(xué)檢查。

1.3 治療方法 入院后根據(jù)病情予以保肝、退黃疸、營養(yǎng)支持及對癥治療，同時給予補液，以 0.9%氯化鈉注射液為主，或葡萄糖中加入相應(yīng)單位胰島素（每3～4 g葡萄糖加1 U胰島素），在此基礎(chǔ)上血糖輕、中度升高者予以糖尿病飲食控制，口服阿卡波糖片50～100 mg/次，3次/d，觀察血糖和尿糖變化情況，如口服降糖藥血糖控制不佳，使用胰島素治療；血糖重度升高者除控制飲食外及時給予胰島素治療，乙肝活動患者給予核苷類藥物抗病毒治療，有嗜好酒者給予戒酒處理。

1.4 結(jié)果 82例肝源性糖尿病患者中空腹血糖輕、中度升高者59例，重度升高者23例。肝功能均有不同程度的異常。16例慢性乙肝肝源性糖尿病患者治療后，隨著肝功能的好轉(zhuǎn)，12例血糖恢復(fù)正常，余4例加用胰島素治療，血糖控制理想（空腹血糖＜6.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜8.0 mmol/L）；64例乙肝后肝硬化肝源性糖尿病患者中，8例經(jīng)飲食控制后血糖控制理想，15例加用胰島素后血糖控制理想，41例加用胰島素后血糖控制較好；其他2例失訪。

2 討論

肝源性糖尿病發(fā)病機理未明，目前認(rèn)為與胰島素受體的基因突變關(guān)系密切，突變的結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞表面胰島素受體數(shù)目減少及功能缺陷，一方面使之與胰島素親和力下降，另一方面使受體的酪氨酸激酶活性降低，直接干擾胰島素在體內(nèi)的作用[3]。另外，還與下列因素有密切關(guān)系：（1）慢性肝病時胰島素的分泌與代謝異常；（2）患肝病時參與糖酵解及三羧酸循環(huán)的多種酶活性降低，肝糖原合成降低，肝攝取和氧化糖的能力下降，調(diào)節(jié)糖代謝功能減退；（3）肝炎病毒及其免疫復(fù)合物或毒物可直接損害胰島 細(xì)胞[4]；（4）營養(yǎng)缺乏可使胰島 細(xì)胞變性，高糖飲食和靜脈輸注大量葡萄糖也能刺激胰島 細(xì)胞，使之衰竭；（5）目前已認(rèn)識到乙肝病毒的泛嗜性，它不僅侵犯肝臟，而且在許多肝外組織如胰腺、腎臟、白細(xì)胞等均有廣泛表達。有研究顯示，在18例乙肝患者的胰腺組織中檢測到HBV抗原與肝內(nèi)HBV抗原量呈平行關(guān)系[5]，但目前尚無證據(jù)證明乙肝病毒能對胰腺造成損害。

本文結(jié)果顯示，16例慢性乙肝肝源性糖尿病患者經(jīng)治療后，隨著肝功能的好轉(zhuǎn)，12例血糖恢復(fù)正常，余4例加用胰島素治療，血糖控制理想；64例乙肝后肝硬化肝源性糖尿病患者中，8例經(jīng)飲食控制后血糖控制理想，15例加用胰島素后血糖控制理想，41例加用胰島素后血糖控制較好。筆者認(rèn)為對于肝源性糖尿病的治療，首先要早期積極治療原發(fā)病，改善肝功能，由于肝臟對糖代謝具有重要影響，故肝源性糖尿病的治療應(yīng)把肝病的治療放在首位，減輕肝細(xì)胞損傷，避免肝硬化形成是減少肝源性糖尿病發(fā)生的根本措施。如慢性活動性肝炎給予核苷類藥物抗病毒治療，有嗜好酒者給予戒酒處理。其次，臨床上對慢性肝炎患者，應(yīng)常規(guī)檢測空腹血糖、餐后2 h血糖、胰島素水平及胰島素抵抗指數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)糖耐量異常及肝源性糖尿病患者。由于磺脲類制劑降糖藥對肝臟有損傷，故肝源性糖尿病患者原則上禁用磺脲類制劑，口服藥宜選用對肝功能影響小的-葡萄糖苷酶抑制劑如阿卡波糖，該藥是復(fù)雜的低聚糖，其結(jié)構(gòu)類似寡糖，這種非寡糖的“假寡糖”可在小腸上部細(xì)胞刷狀緣處和寡糖競爭而與 -葡萄糖苷酶可逆地結(jié)合，抑制各種 -葡萄糖苷酶如麥芽糖酶、異麥芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶的活性，使淀粉分解成寡糖如麥芽糖、麥芽三糖及糊精，進而分解成葡萄糖的速度減慢，使蔗糖分解成葡萄糖和果糖的速度減慢；因此，造成腸道葡萄糖的吸收減緩，從而緩解餐后高血糖，達到降低血糖的作用[6]。胰島素具有降血糖、促進肝糖原合成的作用，當(dāng)飲食控制及適量應(yīng)用降糖藥物控制血糖不理想時，應(yīng)盡早應(yīng)用胰島素治療。

綜上所述，肝源性糖尿病的治療重點是積極治療原發(fā)病，如抗病毒及戒酒等治療，以改善肝功能，必要時需降糖治療。肝功能損害程度不嚴(yán)重，血糖輕、中度升高者，經(jīng)控制飲食及護肝、支持及抗病毒等綜合治療后，血糖可得到良好控制。同時肝源性糖尿病多為隱性發(fā)病，顯性發(fā)病較少，臨床癥狀較輕。因此，臨床工作中要提高警惕，對肝病患者應(yīng)常規(guī)檢測血糖及尿糖，以便及早發(fā)現(xiàn)和及早治療。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,19(6)：56-62.

[2] 傅祖植.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：787-815.

[3] 陳家倫.胰島素抵抗與代謝病、心血管疾病[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,1993,25(4)：47-48.

[4] 張霞,沈鼎明.肝源性糖尿病的研究進展[J].中華肝臟病雜志,2002,10(6)：476-477.

[5] Gerber PA,Rutter GA.The role ofoxidative stress and hy-poxia in pancreatic -cell dysfunction in diabetes mellitus[J].Antioxid Redox Signal,2017,26(10)：501-518.

[6] Sneha P,Doss CG.Gliptins in managing diabetes-Reviewing computational strategy[J].Life Sci,2016,166：108-120.