夏 青，戴金良

采取直接前側入路（direct anterior approach，DAA）和改良前外側德國慕尼黑骨科醫(yī)院入路（Orthopdische Chirurgie Munchen approach，OCM）行髖關節(jié)置換是目前炙手可熱的術式[1-2]。與后外側Morre入路相比，DAA及OCM均具有較好的早期康復效果，圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率更低[3-4]。但何種入路療效更佳，目前缺乏相關的比較研究。我們回顧性分析27例行DAA、OCM髖關節(jié)置換或股骨頭置換手術患者的臨床資料，分析兩種入路的短期療效差異，總結手術技術和經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①終末期髖關節(jié)骨關節(jié)炎或股骨頭壞死、合并骨關節(jié)炎的Ⅰ度髖關節(jié)發(fā)育不良、股骨頸骨折；②采用DAA或OCM行全髖關節(jié)置換或股骨頭置換手術；③初次單側手術。排除標準：①伴有活動性感染；②伴有強直性脊柱炎并強直髖；③體質量指數(shù)＜18或＞28；④伴有嚴重骨質疏松癥、需行骨水泥髖固定者。

選取2017年1月至2018年2月棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院和滕州市中心人民醫(yī)院收治、符合病例選擇標準的27例全髖關節(jié)置換或股骨頭置換患者，其中DAA組16例，OCM組11例。術前均常規(guī)行髖關節(jié)正斜位X線片、CT及三維重建檢查明確診斷，兩組性別、年齡、手術方式（全髖關節(jié)置換/股骨頭置換）、血紅蛋白（hemoglobin，HB）水平、Harris評分[5]、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[6]、合并癥情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

1.2 手術方法

所有患者均于住院后1～3 d在全麻下手術，采用德國LINK公司生產(chǎn)的生物型髖關節(jié)及股骨頭假體。

1.2.1 DAA組 全麻后取健側臥位，自髂前上棘向下1 cm、向后2 cm，向腓骨小頭方向作一長約7 cm的切口。逐層切開皮膚皮下組織，于闊筋膜張肌方向切開表面肌膜，沿肌膜內(nèi)側緣游離至闊筋膜張肌與縫匠肌間隙處，以手指鈍性分離至深層，分別于股骨頸上下方、轉子外側和髖臼前緣處放置Hohmann拉鉤牽開，結扎切斷旋股外側血管升支，分離臀小肌內(nèi)側緣并向外牽開，分離股直肌外側緣并向內(nèi)牽開，顯露髖關節(jié)前側關節(jié)囊，T型切開關節(jié)囊，保留并備縫合修復。

顯露髖關節(jié)，行股骨頸雙截骨，保留小轉子上方約1.5 cm。C型臂X線機透視下以外展45°、前傾20°，逐號磨銼髖臼，試模復位后，安放合適型號的生物型臼杯及內(nèi)襯（人工股骨頭假體置換者無需處理髖臼），然后松解股骨側，直至股骨近端可抬起至切口處?；紓忍幱诮馄是皟A位并保持合適的聯(lián)合前傾角，逐號髓腔成型，夯實生物型股骨假體，復位測試符合D'Lima標準[7]，沖洗槍脈沖沖洗后徹底止血，雞尾酒關節(jié)周圍注射浸潤[8]，修復關節(jié)囊后逐層關閉切口。

1.2.2 OCM組 全麻后取健側臥位，卸掉手術床患側腿板，便于患肢體位擺放，于患側髂前上棘向下2 cm處向大轉子頂點遠側2 cm處作一長約9 cm的縱直行切口。逐層切開皮膚皮下組織，沿闊筋膜張肌與臀中肌間隙切開筋膜，鈍性分離肌間隙，其余步驟同DAA組。

1.3 術后處理

術后常規(guī)預防性使用抗生素，自粘彈力繃帶包扎患肢3～5 d，冰袋降溫48 h，前3天每天換藥，全髖關節(jié)置換患者術后2 d拔除引流管（股骨頭置換者不放引流管）。麻醉作用消失后鼓勵患者行股四頭肌等長收縮及踝關節(jié)屈伸鍛煉，8 h后鼓勵患者行髖膝關節(jié)主動屈伸，術后1 d囑下地站立和助行器輔助行走，3 d床上自行穿襪練習，6周時棄助行器自主行走練習，一般建議術后3個月逐漸過渡至正常行走。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者切口長度、手術顯露時間、總手術時間、術中顯性出血量、術后HB水平、圍手術期輸血及并發(fā)癥發(fā)生情況，術后1、3 d評估患者視覺模擬量表疼痛評分（visual analogue scale，VAS）[9]，3 d復查正側位X線片，測量計算髖臼外展角和前傾角，末次隨訪時觀察Harris髖關節(jié)功能評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例表示，比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1兩組患者術前一般資料比較

2 結果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均隨訪時間8.5個月。DAA組切口長度更小，手術顯露時間更短，術后輸血例數(shù)和術后1 d VAS疼痛評分更低（P＜0.05），但兩組總手術時間、術中顯性出血量、術后HB水平、術后3 d VAS評分及髖臼假體外展角和前傾角、末次隨訪Harris評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

手術切口均一期愈合，無深靜脈血栓形成、髖關節(jié)脫位、感染并發(fā)癥發(fā)生，兩組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。DAA組術后出現(xiàn)1例脂肪栓塞綜合征，經(jīng)積極激素沖擊、吸氧等治療后患者逐漸恢復，未遺留后遺癥。DAA組和OCM組術中均有血壓下降和闊筋膜張肌挫裂傷，血壓下降出現(xiàn)在麻醉后半小時內(nèi)，經(jīng)加快輸液速度、積極補充血容量后，13例得到糾正，余5例在此基礎上使用升壓藥物，血壓恢復正常；闊筋膜張肌挫裂傷者均予剪刀修整。DAA組和OCM組術后患肢延長者各14例和8例，延長超過2 cm者各3例和1例，囑患者健肢鞋跟相應增高，未做其他處理。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 DAA和OCM的解剖路徑

DAA是一種神經(jīng)肌肉間隙入路，該入路的淺層肌間隙在臀上神經(jīng)支配的闊筋膜張肌和股神經(jīng)支配的縫匠肌之間，深層肌間隙在臀上神經(jīng)支配的臀中、小肌和股神經(jīng)支配的股直肌之間，其間形成一個天然的解剖間隙（Hueter間隙），該間隙的存在使得DAA顯露更為簡單，置換操作的空間更大[10-11]。OCM并不是真正意義上的神經(jīng)間隙入路，該入路經(jīng)闊筋膜張肌和臀中肌之間的間隙分離到達前側的髖關節(jié)囊，而這兩塊肌肉均受臀上神經(jīng)支配，只不過臀上神經(jīng)從其上方穿入，術中損傷幾率不高[12]。但從嚴格意義上說，DAA的理論優(yōu)勢及操作性更強。

表2兩組患者手術療效指標比較

圖1 DAA全髖關節(jié)置換手術前后圖片（男，64歲，股骨頭壞死）1A術前X線片 1B術后2周拆線切口照片 1C術后3個月X線片

3.2 兩種入路短期療效比較

DAA與OCM均為肌間隙微創(chuàng)入路，手術切口長度較小，術中顯性失血較少（均不超過250 mL，術中也未輸血），但DAA組切口更小、手術顯露時間更短、術后輸血例數(shù)更少，這一結果可能與該入路存在天然解剖間隙、操作更為簡便、手術創(chuàng)傷更小、術者對該入路熟練程度更高等有關。

兩組患者術中磨挫髖臼和假體擊入時均常規(guī)進行C型臂X線機透視，假體位置安放較為理想，故兩組患者術后髖臼外展角、前傾角及末次隨訪Harris評分均無明顯差異，短期療效較為滿意。

兩組患者術后短期內(nèi)髖關節(jié)疼痛均較輕微，但DAA組術后1 d VAS評分明顯低于OCM組，考慮與OCM術式對闊筋膜張肌、臀中小肌等肌肉損傷相對較大有關。因軟組織損傷反應逐漸消退，術后3 d兩組VAS評分已無顯著差異。

3.2 兩種入路并發(fā)癥比較

理論上這兩種入路均易損傷股外側皮神經(jīng)、股神經(jīng)和臀上神經(jīng)。本研究僅DAA組出現(xiàn)1例股外側皮神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為股前外側皮膚的麻木不適，半年后逐漸消失，考慮為擠挫傷。

全髖置換術后下肢不等長發(fā)生率報道不一[13-15]，Lecoanet等[14]認為下肢不等長超過10 mm將影響下肢功能；而下肢不等長易引發(fā)步態(tài)異常、神經(jīng)麻痹、腰背痛、髖關節(jié)不穩(wěn)定等一系列臨床問題，甚至可能導致翻修手術。引起下肢不等長的原因很多，術者經(jīng)驗不足、術中下肢測量方法及測量工具不標準是與操作者相關的主要因素[16-18]。本組DAA組和OCM組術后患肢延長發(fā)生率較高，超過2 cm者各有3例和1例，均為早期開展病例，術者對術中肢體長度的判斷單純依靠假體安裝完畢后的松緊度及對患者側臥位雙膝、雙足跟位置的比較，因此存在一定的誤差；后期隨著開展病例數(shù)和手術經(jīng)驗的增加，未再發(fā)生雙下肢肢體不等長超過1 cm的病例，患者滿意度良好。

DAA組術后發(fā)生1例脂肪栓塞綜合征，表現(xiàn)為術后4 h左右突發(fā)胸悶、寒戰(zhàn)、胸前皮下出血和短暫的意識不清，血氧飽和度輕微下降，經(jīng)激素沖擊、吸氧等處理后逐漸恢復，未留有后遺癥。

本研究無一例患者出現(xiàn)切口愈合不良、感染、下肢深靜脈血栓形成并發(fā)癥，與我們嚴格手術操作規(guī)范、鼓勵患者早期下地以及積極采取抗凝及預防感染措施密切相關。嚴格把握手術適應證是預防并發(fā)癥的關鍵環(huán)節(jié)，DAA和OCM均可引起術中股骨干劈裂骨折和股骨大轉子骨折，因此我們在病例選擇時排除了重度骨質疏松癥及術中需行骨水泥髖固定者，此類患者更適合采用后外側入路；術中擴髓、髓腔成型及假體植入過程中需采用C型臂X線機透視，以利于準確操作及正確安放假體。兩組均未發(fā)生髖關節(jié)脫位，這可能與兩種入路均未破壞患者后側穩(wěn)定結構、對軟組織保護相對較好有關。