李云園 張曉云 陳玲 王延文

[摘要]目的 探討皮膚微囊腫性附屬器癌（MAC）的臨床病理特點(diǎn)、診斷及治療，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法 對(duì)我院1例發(fā)生于左大腿的MAC進(jìn)行病理形態(tài)學(xué)及免疫組化標(biāo)記觀察，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 患者女性，48歲，臨床表現(xiàn)為左大腿部手術(shù)瘢痕周圍瘙癢。組織學(xué)表現(xiàn)為腫瘤通常見于真皮層內(nèi)，部分浸潤到皮下組織，瘤細(xì)胞由基底樣細(xì)胞及鱗狀細(xì)胞組成的團(tuán)塊、巢狀、條索狀或腺管樣結(jié)構(gòu)，可見角質(zhì)囊腫形成；瘤細(xì)胞團(tuán)間為寬窄不一的纖維間隔，腺管樣結(jié)構(gòu)管腔較小，內(nèi)襯單層或雙層立方細(xì)胞，腔內(nèi)含嗜伊紅均質(zhì)狀物；細(xì)胞輕度異型，核染色質(zhì)粗，可見小核仁。結(jié)論 皮膚MAC是一種向毛囊和汗腺分化的罕見低度惡性附屬器腫瘤，生長緩慢，有其獨(dú)特的組織形態(tài)和免疫表型。目前以手術(shù)完整切除為主要治療方法，術(shù)后密切隨訪。

[關(guān)鍵詞]癌；附屬器；微囊腫；左大腿；臨床病理

[中圖分類號(hào)] R739.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）12（b）-0004-04

[Abstract] Objective To explore clinical pathological characteristics， diagnosis and treatment of cutaneous microcystic adnexal carcinoma （MAC）， in order to improve the awareness about the disease. Methods The pathological features and immunohistochemical markers of the patient with MAC in the left thigh treated in our hospital were observed， and the relevant literatures were reviewed. Results The patient was a female， 48 years old， who was itched around operation scar in the left thigh. Histologically， the tumor was located in the dermis and partially invaded to the subcutaneous tissue. The cells were demonstrated in clumps， nests， strips or glandular tubular structures which were composed of basal cells and squamous cells. Small keratinizing cysts were also observed. There was wide and narrow fibrous in mesenchyme. The glandular structures were composed of single-layer or double-layer cubic cells with the eosinophilic homogeneity in gland cavity. The cells were slightly heterogenous， with thick chromatin and small nucleoli. Conclusion MAC is a rare low-grade malignant adnexal carcinoma that mostly related to pilar and eccrine differentiation. It grows slowly with unique characteristic histology and immunophenotype. Currently the complete removal of the tumor is an optimal main therapy with closely follow-up after surgery.

[Key words] Carcinoma； Adnexal； Microcystic； Left thigh； Pathological characteristics

皮膚微囊腫性附屬器癌（Microcystic Adnexal Carcinoma，MAC）是汗腺癌的一種特殊亞型，又稱硬化性汗腺導(dǎo)管癌，好發(fā)于頭面部和頸部，臨床罕見，有向毛囊及汗腺雙分化的特點(diǎn)。自1982年Goldstein等[1]報(bào)道首例以來，目前個(gè)案報(bào)道僅300多例，國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，國外文獻(xiàn)報(bào)道近年顯著增加[2]。由于對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)組織病變表淺或活檢組織取材較小時(shí)，特別容易誤診為良性病變。若腫瘤發(fā)生于非典型部位，且生長緩慢、病程長，極易漏診，切除不徹底時(shí)可復(fù)發(fā)，給患者造成嚴(yán)重后果，是臨床診斷的難點(diǎn)。本例患者發(fā)病于左大腿，通過形態(tài)學(xué)觀察及免疫組化輔助診斷，最終確診為MAC。其發(fā)病部位非常少見，現(xiàn)詳細(xì)報(bào)道該病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討其臨床病理特點(diǎn)、診斷、治療及預(yù)后等，以期進(jìn)一步提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)與鑒別。

1資料與方法

1.1一般資料

患者女性，48歲。因左大腿部手術(shù)瘢痕周圍瘙癢2年，于2018年9月來我院就診?；颊?年前無明顯誘因左大腿出現(xiàn)1 cm×1 cm的包塊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腫塊切除，手術(shù)順利，術(shù)后未做病理檢測(cè)，未復(fù)發(fā)。近2年來患者自覺左大腿部手術(shù)瘢痕周圍瘙癢。體格檢查：一般情況好，各系統(tǒng)檢查未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能未見異常。皮膚科檢查見左大腿部有長約5 cm的手術(shù)瘢痕，稍高出皮膚，膚色深紅，質(zhì)地較軟，無觸痛及活動(dòng)，無破潰及流膿?；颊呒易鍩o類似病史，無放射線、化學(xué)物質(zhì)等接觸史。病理診斷明確后半月再次行擴(kuò)大切除術(shù)，患者出院時(shí)情況好。

1.2方法

送檢組織用4%中性甲醛液固定，常規(guī)石蠟包埋、切片、蘇木精-伊紅染色，進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察；然后采用Max Vision兩步法做免疫組化，二氨基聯(lián)苯胺（Diaminobenzidine，DAB）顯色，進(jìn)一步明確組織分化方向。所用抗體廣譜型細(xì)胞角蛋白CK（pan）（克隆號(hào)AE1/AE3）、癌胚抗原CEA（克隆號(hào)COL-1）、上皮特異性抗原Ep-CAM（克隆號(hào)Ber-EP4）均為即用型，均為鼠抗人單克隆抗體。所用抗體均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者的臨床特點(diǎn)及巨檢、鏡檢、免疫組化特征。

2結(jié)果

2.1巨檢特征分析

帶皮膚組織一塊，大小3.0 cm×2.0 cm×1.2 cm，梭形皮膚3 cm×1.6 cm，表面灰黃色、皺縮，切面見一個(gè)1.2 cm×0.8 cm×0.6 cm的灰白結(jié)節(jié)，質(zhì)硬、界欠清，皮下脂肪組織厚0.5 cm。

2.2鏡檢特征分析

表皮大致正常，腫瘤通常見于真皮層內(nèi)，可浸潤到皮下組織；瘤細(xì)胞由基底樣細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞組成的團(tuán)塊、巢狀、條索狀或腺管樣結(jié)構(gòu)，部分團(tuán)塊內(nèi)見角質(zhì)囊腫伴鈣化（圖1a）；瘤細(xì)胞團(tuán)間為寬窄不一的纖維間隔，腺管樣結(jié)構(gòu)管腔較小，內(nèi)襯1～2層立方形細(xì)胞，腔內(nèi)含嗜伊紅均質(zhì)狀物（圖1b）；瘤細(xì)胞界限不清，輕度異型，核染色質(zhì)粗，可見小核仁，核分裂象少見。

2.3免疫組化分析

CK（pan）（腫瘤性上皮成分+）、CEA（腺管樣結(jié)構(gòu)+）、Ber-EP4（-）。病理診斷：（左大腿）微囊腫性附屬器癌（MAC）。

3討論

MAC是一種向毛囊、汗腺雙分化，有局部侵襲性的低度惡性腫瘤，通常發(fā)病于真皮層內(nèi)，具有易向深部浸潤、少見淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特征，有其獨(dú)特的臨床及病理形態(tài)特征。

3.1臨床特征

MAC多見于中老年人，女性略多于男性，好發(fā)于頭面部和頸部，多見于鼻唇部及眶周，偶可見于胸部、陰莖等部位[3-17]。臨床表現(xiàn)為硬性斑塊、局限性結(jié)節(jié)或囊樣結(jié)構(gòu)，表面皮膚正?；蛭s或有鱗屑。通常無明顯臨床癥狀，腫瘤易浸潤皮下組織、肌肉及軟組織，偶累犯周圍神經(jīng)，造成局部疼痛、麻木、燒灼感或感覺異常。目前MAC病因不明，危險(xiǎn)因素可能與長期的紫外線照射、放射治療史、免疫抑制以及遺傳因素有關(guān)[18-19]，有文獻(xiàn)報(bào)道，患者在切除胚胎性橫紋肌肉瘤放療后引發(fā)了微囊性附屬器癌[20]。本例是中年女性患者，6年前有左大腿腫物切除史，未做病理檢測(cè)，2年前出現(xiàn)手術(shù)瘢痕周圍瘙癢，現(xiàn)就診我院。

3.2組織學(xué)特征

本病的診斷主要依靠組織病理學(xué)檢查，主要特點(diǎn)包括：①表皮大致正常，腫瘤通常見于真皮層內(nèi)，易浸潤到皮下組織、肌肉、軟組織及神經(jīng)。②瘤細(xì)胞由基底樣細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞組成團(tuán)塊、巢狀、條索狀或腺管樣結(jié)構(gòu)，部分團(tuán)塊內(nèi)見角質(zhì)囊腫，越往深處角質(zhì)囊腫越少。③腺管樣結(jié)構(gòu)管腔較小，內(nèi)襯1～2層立方形細(xì)胞，腔內(nèi)含嗜伊紅均質(zhì)狀物。④瘤細(xì)胞界限不清，輕度異型，核染色質(zhì)粗，可見小核仁，核分裂象少見。⑤瘤細(xì)胞團(tuán)間為寬窄不一的纖維間隔，常有玻璃樣變。本例具備典型的MAC組織學(xué)特征。

3.3免疫組化

瘤細(xì)胞索、腺管樣結(jié)構(gòu)和角質(zhì)囊腫CK（pan）陽性，表明瘤細(xì)胞系向毛發(fā)和汗腺分化；腺管樣結(jié)構(gòu)CEA及上皮膜抗原EMA陽性，表明向汗腺方向分化；管腔內(nèi)分泌物過碘酸希夫（Periodic Acid-Schif，PAS）染色陽性；瘤細(xì)胞增殖指數(shù)低，Ki67陽性細(xì)胞數(shù)<5%。

3.4鑒別診斷

MAC應(yīng)與硬化性基底細(xì)胞癌、結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤、促纖維增生性的鱗狀細(xì)胞癌、汗管瘤、乳頭狀小汗腺腺瘤、毛發(fā)腺瘤等鑒別。①硬化性基底細(xì)胞癌：基底樣瘤細(xì)胞呈小團(tuán)或索狀鑲嵌在增生的結(jié)締組織中，無向?qū)Ч芊只奶攸c(diǎn)。MAC具有向毛囊和汗腺分化的特點(diǎn)。Ber-EP4陽性 、CKl5陰性可用于硬化性基底細(xì)胞癌輔助診斷。②結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤：多見于青少年，組織學(xué)特征為真皮淺層內(nèi)見角質(zhì)囊腫、多角形細(xì)胞條索及明顯增生的膠原纖維。角質(zhì)囊腫可伴鈣化，部分可向毛囊分化呈逗號(hào)樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞由嗜堿性基底樣細(xì)胞組成，束狀分布，膠原束間形成裂隙。CK15及EMA常陽性。③促纖維增生性的鱗狀細(xì)胞癌：腫瘤由鱗狀細(xì)胞組成團(tuán)塊、巢狀或索狀，細(xì)胞異型明顯，核分裂像多見，纖維組織增生明顯。無MAC向毛囊、汗腺雙分化的特點(diǎn)。④汗管瘤：真皮淺層基底樣細(xì)胞形成的囊腔樣結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)含無定形物質(zhì)；特征性表現(xiàn)是一端呈導(dǎo)管狀，另一端為實(shí)體條索，形如逗號(hào)或蝌蚪狀。病變表淺的活檢組織鑒別困難，容易誤診。⑤乳頭狀小汗腺腺瘤：真皮中下部見囊腔及擴(kuò)張的分枝狀管腔，周圍包繞致密的膠原纖維，伴慢性炎細(xì)胞浸潤，囊壁由2層立方形細(xì)胞組成，囊內(nèi)有細(xì)小乳頭狀突起，細(xì)胞無明顯異型性[6]。⑥毛發(fā)腺瘤：位于真皮內(nèi)，界清，實(shí)性瘤細(xì)胞團(tuán)和多數(shù)角質(zhì)囊腫嵌于纖維血管性間質(zhì)內(nèi)；囊壁主要由鱗狀上皮構(gòu)成，有角化現(xiàn)象，可見顆粒層，囊內(nèi)含有毳毛結(jié)構(gòu)，破裂后可引起異物巨細(xì)胞反應(yīng)。

3.5治療與預(yù)后

本病的治療方法有放療、手術(shù)切除和Mohs顯微外科手術(shù)（Mohs Micrographic Surgery，MMS），預(yù)后相對(duì)較好。一般以手術(shù)治療為主，術(shù)后可輔以放療，幾乎不主張化療；放療還用于老年人或不適宜手術(shù)患者[21]。本病切除不徹底可復(fù)發(fā)，局部手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)率是17%～60%，而MMS的復(fù)發(fā)率是12%[22]。MMS可通過冷凍切片分析，觀察到腫瘤邊緣，是最理想的治療方法。本例患者最初局部手術(shù)切除，待病理診斷明確后，及時(shí)與患者及家屬溝通，對(duì)腫瘤給予擴(kuò)大切除術(shù)，目前在隨訪中。

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