（漢中職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)系 陜西漢中 723000）

內(nèi)科學(xué)是高職院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在第二學(xué)年開設(shè)的一門必修課，也是所有開設(shè)臨床科目中的一門重點(diǎn)、難點(diǎn)學(xué)科，內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)需要其他各科知識的融會貫通，內(nèi)科的學(xué)習(xí)對醫(yī)院各科高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才培育具有非常重要的作用。隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)學(xué)實(shí)用性人才的要求日趨鮮明，在這種背景之下，內(nèi)科學(xué)的教學(xué)改革勢在必行。“以問題為中心”教學(xué)法（Problembasedlearning，PBL）是以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法，從二十世紀(jì)六十年代被提出直到九十年代被國際高峰教育會議推薦，到如今已經(jīng)歷經(jīng)五十余年的實(shí)踐。當(dāng)今歐美國家大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校通過PBL教學(xué)模式的探索和實(shí)踐，明確證明了PBL模式在培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力方面較傳統(tǒng)教學(xué)更為突出[1]。如今國內(nèi)部分開設(shè)醫(yī)學(xué)專業(yè)的高校也嘗試朝該方向進(jìn)行教學(xué)改革，并頗具成效。

一、PBL教學(xué)法在內(nèi)涵

內(nèi)科學(xué)是一門臨床實(shí)用性很強(qiáng)的學(xué)科，它的涉及面非常廣泛，相關(guān)知識涉及循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多個亞學(xué)科，是多學(xué)科知識的綜合應(yīng)用。在內(nèi)科學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)過程中，普遍采用的是理論授課，理論內(nèi)容遵循課本順序，從疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)到診斷、治療進(jìn)行闡述式的教學(xué)方法，在課堂上教師承擔(dān)“講”的工作，學(xué)生則擔(dān)任“聽”的任務(wù)，這種學(xué)習(xí)模式嚴(yán)重的限制了學(xué)生的主動思維過程，學(xué)生聽講過程基本處于被動接受的狀態(tài)。PBL強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)過程，將學(xué)習(xí)與問題掛鉤，通過學(xué)生的自主探索來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力[2]。PBL教學(xué)法對比傳統(tǒng)教學(xué)，很明顯的區(qū)別是主體由教師改變?yōu)閷W(xué)生，而教師在教學(xué)的過程中主要起“指引”的作用，學(xué)生在主動思考問題出現(xiàn)方向性偏差時教師給予正確引導(dǎo)，整個學(xué)習(xí)過程以學(xué)生的自發(fā)思考問題、搜集資料、分析問題、鑒別、推理過程為核心。PBL教學(xué)法普遍將學(xué)生分組，通過學(xué)生小團(tuán)隊集思廣益、頭腦風(fēng)暴、協(xié)作、交流達(dá)到知識獲取的最大化，這樣的鍛煉對學(xué)生走上臨床后的診療思維培養(yǎng)也有著至關(guān)重要的意義。

二、PBL教學(xué)法的優(yōu)勢

內(nèi)科學(xué)在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中主要是對各大系統(tǒng)的疾病逐個篇章按順序進(jìn)行，在學(xué)習(xí)某個疾病的時候只是單獨(dú)對該疾病的臨床表現(xiàn)、診斷治療進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)，對關(guān)系密切的其他相關(guān)系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)只是一筆帶過，學(xué)習(xí)模塊化的的特征非常突出，這種學(xué)習(xí)模式對學(xué)生走上臨床工作是不利的。PBL教學(xué)非常重視各學(xué)科之間的聯(lián)系，結(jié)合內(nèi)科學(xué)的課程特點(diǎn)，以精心編寫的臨床病例作為切入點(diǎn)，開展臨床討論，可以實(shí)現(xiàn)課堂教學(xué)過程以臨床病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式互動教學(xué)，打破各系統(tǒng)之間的界限，調(diào)動學(xué)生對未知知識的求知欲，引起學(xué)生對不理解的各種臨床問題的高度興趣，從而引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行分析、推理、推斷，非常有利于學(xué)生綜合運(yùn)用多學(xué)科知識去分析問題和解決問題的能力，并逐漸形成內(nèi)科學(xué)疾病的臨床思維能力[3]。

三、PBL教學(xué)法的實(shí)施

PBL教學(xué)法是以問題為中心，問題在內(nèi)科學(xué)的應(yīng)用主要就是病例的分析討論。這就要求教師在授課之前需要充分了解章節(jié)，通過互聯(lián)網(wǎng)、圖書館、病案室搜集大量相關(guān)臨床實(shí)例，并且根據(jù)臨床實(shí)踐編寫廣度、深度符合教學(xué)目的病例內(nèi)容。在上課開始，教師需要將本節(jié)課學(xué)習(xí)主要疾病的相關(guān)概念給學(xué)生交代清楚，隨后把病例展示給學(xué)生，學(xué)生需要根據(jù)病例分析的目的進(jìn)行主動學(xué)習(xí)。學(xué)生通過既往所學(xué)的診斷學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)等基礎(chǔ)知識，自主分析，針對病例臨床表現(xiàn)的突出特點(diǎn)深入挖掘其原因、機(jī)制并與易誤診的相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別，最后按要求完成分析。在主動分析的過程中，學(xué)生會遇到相關(guān)知識模糊甚至空白的情況，教師此時可以引導(dǎo)學(xué)生通過中國知網(wǎng)、萬方、維普等文獻(xiàn)檢索網(wǎng)站來獲取最新的資料。在病例分析的過程中，可以根據(jù)學(xué)號將學(xué)生每5-8人劃為一個學(xué)習(xí)小組，每個小組設(shè)立組長，組長的職責(zé)是組織組員進(jìn)行團(tuán)隊討論并且做好筆記記錄，要求每個組員都應(yīng)當(dāng)參與討論，可以進(jìn)行分工協(xié)作。全部討論結(jié)束后，每個小組組長統(tǒng)一報告病例分析結(jié)果，并且簡述在病例分析中遇到的障礙。教師在所有組長發(fā)言后對遇到的疑難點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)一講解，并對該疾病的分析進(jìn)行梳理和總結(jié)。同時對同學(xué)的學(xué)習(xí)情況作出評價，指出不足，提出改進(jìn)意見。對于學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)的新問題，可以進(jìn)行新一輪的檢索查閱、再討論并進(jìn)行總結(jié)[4]。

四、PBL教學(xué)法在內(nèi)科教學(xué)中存在不足

PBL教學(xué)法的實(shí)施除了作為主體的學(xué)生、教師外，剩下最重要的就是核心案例的提出。如果沒有設(shè)計合理的案例分析，那么PBL教學(xué)發(fā)也就無法順利進(jìn)行。遺憾的是目前我國沒有編寫出版基于PBL教學(xué)法的內(nèi)科案例教學(xué)教材，這對于廣大內(nèi)科教師來說當(dāng)前的工作重點(diǎn)就是如何結(jié)合臨床實(shí)例并將課本的知識點(diǎn)融合匯聚編纂出深度適中的疾病案例分析。

結(jié)語

臨床醫(yī)生最基本、最能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的代表性臨床活動就是臨床邏輯思維能力，這是診療的核心。如何培養(yǎng)在校醫(yī)學(xué)生形成伴隨一生的臨床思維能力是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)，運(yùn)用PBL教學(xué)方法進(jìn)行內(nèi)科教學(xué)，不僅可以提高醫(yī)學(xué)生整體理論素養(yǎng)，還可以培育他們的臨床思維能力，這正滿足了我國現(xiàn)階段加快培養(yǎng)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才的需要，同時也為祖國的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做貢獻(xiàn)。