黎燕群 張敏 丁小軍 袁太文 萬(wàn)程偉

【摘要】 目的：探討不同閉式胸膜活檢術(shù)在滲出性胸腔積液診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2016年1月-2018年5月本院就診的原因不明滲出性胸腔積液患者120例作為研究對(duì)象，根據(jù)不同治療方案將其分為觀察組（n=56）和對(duì)照組（n=64）。觀察組給予穿刺架輔助B超引導(dǎo)下實(shí)時(shí)胸膜切割活檢術(shù)+鉤針胸膜活檢術(shù)，對(duì)照組給予B超引導(dǎo)下胸膜切割活檢術(shù)+鉤針胸膜活檢術(shù)，比較兩組活檢成功和診斷陽(yáng)性、手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組活檢組織獲取成功情況明顯高于對(duì)照組；且診斷陽(yáng)性率為85.71%（48/56），明顯高于對(duì)照組的70.31%（45/64），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=41.816、4.063，P<0.05）。觀察組陽(yáng)性結(jié)果中病理可分型率為85.42%，明顯高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.521，P<0.05）。兩組氣胸、胸痛、胸膜反應(yīng)和血胸的發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：穿刺架輔助B超引導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)時(shí)胸膜切割活檢術(shù)+鉤針胸膜活檢術(shù)可提高胸腔積液的診斷陽(yáng)性率，值得臨床工作中進(jìn)行推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 閉式胸膜活檢術(shù)； 滲出性胸腔積液； 穿刺架； 診斷

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.034

流行病學(xué)研究顯示，滲出性胸腔積液的發(fā)病率接近0.6%～1.3%。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行閉式胸膜活檢術(shù)能夠在對(duì)于可疑病變定位及觀察的基礎(chǔ)上，無(wú)創(chuàng)進(jìn)行活檢及病理檢查。但長(zhǎng)期的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下閉式胸膜活檢術(shù)的活檢陽(yáng)性率仍然較低，取材有效率不足45%，存在一定的局限性[1-3]。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)是指在通過(guò)在超聲探頭上安裝超聲穿刺架，可以在超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針過(guò)程中觀察到的胸腔內(nèi)情況，更有利于指導(dǎo)穿刺活檢，提高活檢效果[4-6]。為了進(jìn)一步指導(dǎo)臨床上胸腔積液的診斷，本研究選取在本院就診的原因不明滲出性胸腔積液患者120例作為研究對(duì)象，探討了不同活檢術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年5月本院就診的原因不明滲出性胸腔積液患者120例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滲出性胸腔積液診斷均符合LIGHT標(biāo)準(zhǔn)診斷；（2）患者及家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）有凝血機(jī)制障礙出血傾向、正在使用抗凝藥物及抗血小板藥物；（2）心、肺功能差，檢查可導(dǎo)致呼吸衰竭；（3）局部皮膚有破損，如膿腫或帶狀皰疹；（4）術(shù)中劇烈咳嗽或不能控制；（5）對(duì)麻醉用藥過(guò)敏。根據(jù)不同的治療方式將其分為觀察組（n=56）和對(duì)照組（n=64）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 活檢方法

1.2.1 B超引導(dǎo)下胸膜切割活檢術(shù) 應(yīng)用PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀，根據(jù)超聲檢查對(duì)于病變大小、部位或者局部血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行定位。用18G彈簧切割活檢針進(jìn)行穿刺活檢。常規(guī)消毒皮膚，鋪洞巾（消毒范圍4～5 cm）2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：山東鳳凰制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060568），2～4 mL，皮下注射，局部麻醉，將彈簧切割針沿超聲定位點(diǎn)垂直于皮膚進(jìn)針，待穿刺具有突破感后進(jìn)行切割取材操作，可以反復(fù)操作，但需要聯(lián)合超聲檢查評(píng)估病變的部位或者取材的成功率，取材后采用碘伏進(jìn)行局部消毒并予以紗布覆蓋。

1.2.2 穿刺架輔助B超引導(dǎo)下實(shí)時(shí)胸膜切割活檢術(shù) 同前通過(guò)超聲顯像，根據(jù)超聲檢查評(píng)估的病變最為嚴(yán)重的部位進(jìn)行穿刺，聯(lián)合血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行穿刺，超聲探頭套上無(wú)菌塑料保護(hù)膜，并安裝好穿刺架，再次行超聲探查，確定進(jìn)針角度（30°～55°）及深度，相關(guān)操作與B超聲引導(dǎo)下胸膜切割活檢術(shù)相似，置入穿刺針后釋放穿刺扳機(jī)搶?zhuān)纬龃┐提樞荆貜?fù)操作幾次，并可以聯(lián)合超聲檢查修正穿刺部位，取材后常規(guī)消毒紗布覆蓋。

1.2.3 兩組均在胸膜切割活檢術(shù)后，再采用鉤針胸膜活檢術(shù)：通過(guò)B超定位選擇胸腔積液最深處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚，鋪洞巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺針沿肋骨上緣進(jìn)針，有落空感后拔出針芯并見(jiàn)胸腔積液流出，將有鉤口的鈍端活檢針插入，與胸壁成45°，分別于3、6、9點(diǎn)位置后退至鉤住胸膜，外套管輕輕推入并旋轉(zhuǎn)取出鉤針。將取出的胸膜組織分置于不同標(biāo)本瓶中，分別標(biāo)記送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組活檢成功和診斷陽(yáng)性率、手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用，以及并發(fā)癥發(fā)生情況，包括氣胸、胸痛、胸膜反應(yīng)和血胸?；顧z成功標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查發(fā)現(xiàn)活檢物中有胸膜組織則為成功，如發(fā)現(xiàn)有橫紋肌、脂肪細(xì)胞或纖維組織則為失敗。診斷陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：即病理檢查能明確診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組活檢成功和診斷陽(yáng)性情況比較 觀察組共取檢306次，組織獲取成功率為94.44%（289/306）；對(duì)照組共取檢335次，獲取成功率為76.12%（255/335），觀察組活檢組織獲取成功情況明顯高于對(duì)照組（字2=41.816，P<0.05）。診斷陽(yáng)性率為85.71%（48/56），明顯高于對(duì)照組的70.31%（45/64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.063，P<0.05）。

2.3 兩組病理診斷分型結(jié)果比較 觀察組48例陽(yáng)性，其中41例（85.42%）可分型，分別為腺癌33例、結(jié)核性胸膜炎5例、鱗癌3例，剩余7例為無(wú)法分型的癌細(xì)胞；對(duì)照組45例陽(yáng)性，其中30例（66.67%）可分型，分別為腺癌21例、結(jié)核性胸膜炎7例、胸膜間皮瘤2例，剩余15例為無(wú)法分型的癌細(xì)胞。觀察組陽(yáng)性結(jié)果中病理可分型率為85.42%，明顯高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.521，P<0.05）。

2.4 兩組手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用比較 兩組手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組氣胸、胸痛、胸膜反應(yīng)和血胸的發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

滲出性胸腔積液的發(fā)生發(fā)展，可能由于腫瘤對(duì)于胸膜組織的長(zhǎng)期浸潤(rùn)，從而促進(jìn)了胸膜上皮細(xì)胞分泌功能的亢進(jìn)，導(dǎo)致不良臨床預(yù)后的發(fā)生。特別是在具有肺結(jié)核、肺癌、縱隔腫瘤等疾病中，滲出性胸腔積液的臨床發(fā)生率更高，可較正常人群上升55%～75%[7-8]。對(duì)于滲出性胸腔積液的早期診斷具有重要的臨床意義，可以為惡性腫瘤的早期手術(shù)提供依據(jù)，提高手術(shù)的根治性切除效果，進(jìn)而改善患者的遠(yuǎn)期臨床預(yù)后。胸腔鏡下活檢雖然創(chuàng)傷較小，在臨床上具有一定的可行性，但胸腔鏡下活檢的費(fèi)用較高、活檢的陽(yáng)性率較低，活檢組織的切片效果較差，在臨床上應(yīng)用具有一定的局限性[9-10]。目前國(guó)內(nèi)使用最多的是鉤針胸膜活檢和切割針胸膜活檢。超聲引導(dǎo)下穿刺胸膜活檢術(shù)安全、無(wú)痛苦、準(zhǔn)確性高且并發(fā)癥少[11-13]。超聲引導(dǎo)的過(guò)程中，可以避免對(duì)于胸膜壁血管的損傷[14-16]。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合鉤針胸膜活檢術(shù)進(jìn)行活檢，可以提高活檢的陽(yáng)性率，降低對(duì)于臨近正常組織的損傷，降低漏診或者誤穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于病灶范圍不典型、取材較為困難的患者，聯(lián)合鉤針胸膜活檢術(shù)具有更為理想的活檢效果。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸膜閉式穿刺活檢特別是實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下的檢查，能夠提高穿刺活檢的成功率，提高診斷效果，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)的效果更為理想，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。從機(jī)制上考慮，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢成功率的提高，考慮可能與下列因素有關(guān)：（1）通過(guò)在超聲探頭上安裝超聲穿刺架，可以在超聲引導(dǎo)下，將胸膜活檢切割針沿著超聲設(shè)定的引導(dǎo)線前進(jìn)，同時(shí)通過(guò)超聲監(jiān)視器進(jìn)行觀察，能夠精確到達(dá)穿刺目標(biāo)位，進(jìn)行實(shí)時(shí)胸膜切割活檢術(shù)；（2）實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)，能夠?qū)τ诳梢刹∽儾课唤M織深入地觀察避免良性增生性組織對(duì)于可疑病變部位的干擾作用[17-19]。竇健萍等[20]研究者在探討超聲探頭綁定穿刺針的穿刺效果中發(fā)現(xiàn)，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)的穿刺活檢診斷靈敏度及特異度均可明顯上升，且實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)能夠避免誤診及漏診的發(fā)生，誤診率及漏診率可平均控制在5%以下。在臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)穿刺架輔助B超引導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)時(shí)胸膜切割活檢術(shù)與其他兩種方法比較，有一個(gè)優(yōu)勢(shì)就是，即使只有少量的胸腔積液，如最大液深<3 cm，考慮易出現(xiàn)損傷肺組織及臟層胸膜，而無(wú)法行鉤針胸膜活檢及常規(guī)B超引導(dǎo)下胸膜切割活檢術(shù)，但是如果有穿刺架輔助下實(shí)時(shí)引導(dǎo)，可以順利行胸膜活檢。

本研究中活檢出的相關(guān)病理類(lèi)型主要為腺癌、結(jié)核性胸膜炎及鱗癌等，而觀察組病理可分型率為較對(duì)照組上升，觀察組陽(yáng)性結(jié)果中病理可分型率為85.42%，明顯高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.521，P<0.05），病理的可分型性的提高主要考慮與實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)過(guò)程中取材的規(guī)范有關(guān)，超聲引導(dǎo)對(duì)于病變部位的觀察、定位及可疑累及部分觀察較為清晰，取材較為容易且具有明顯的代表性，避免對(duì)于良性組織取材導(dǎo)致不良分型病理切片的發(fā)生。最后，本研究報(bào)道的實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的并發(fā)癥的發(fā)生率較低，與傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下穿刺的并發(fā)癥的發(fā)生并無(wú)明顯差異，同時(shí)觀察組無(wú)血胸的發(fā)生，臨床安全性較為可靠，這主要考慮實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作可以避免對(duì)于胸壁血管或者肋骨下動(dòng)脈血管的損傷，降低血胸的發(fā)生率有關(guān)。

綜上所述，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下胸膜活檢術(shù)能夠精確到達(dá)穿刺目標(biāo)位，進(jìn)行實(shí)時(shí)胸膜切割活檢術(shù)，以期減少手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)提高組織獲取的陽(yáng)性率，從而提高胸膜組織診斷的陽(yáng)性率。

參考文獻(xiàn)

[1]曹兵生，張蕊，張更臣，等.超聲引導(dǎo)下胸膜活檢診斷結(jié)核性胸膜炎影響因素分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2016，15（7）：516-518.

[2]王琴，朱獻(xiàn)忠，蔣天安.超聲引導(dǎo)下胸膜活檢的操作技巧[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（6）：951-952.

[3]文軍，陳明，田群.超聲引導(dǎo)下半自動(dòng)槽切式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2014，54（33）：72-73.

[4]張更臣，曹兵生，李卓，等.超聲引導(dǎo)胸膜活檢術(shù)對(duì)滲出性胸腔積液的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2016，13（3）：81-83.

[5]席秀娥，王霞，萬(wàn)勇敢，等.超聲引導(dǎo)下胸膜活檢術(shù)對(duì)不明原因滲出性胸腔積液的診斷價(jià)值[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，32（7）：629-631.

[6]萬(wàn)玲，余松遠(yuǎn)，鄧遠(yuǎn)，等.超聲引導(dǎo)穿刺活檢胸膜病變的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2014，19（8）：1535-1536.

[7] Sakaguchi H，Ishida H，Nitanda H，et al.Pharmacokinetic evaluation of intrapleural perfusion with hyperthermic chemotherapy using cisplatin in patients with malignant pleural effusion[J].Lung Cancer，2017，104（6）：70-74.

[8] Yadav S，Rawal G.Primary extrapulmonary multidrug-resistant tuberculosis in an immunocompetent child presenting with pleural effusion[J].Transl Pediatr，2017，6（1）：72-75.

[9]張燕，孫耕耘.惡性胸腔積液的臨床診斷及治療進(jìn)展[J/OL].中華肺部疾病雜志（電子版），2013，6（1）：81-84.

[10]熊潔，任小平，魏聲泓，等.內(nèi)科胸腔鏡對(duì)老年患者滲出性胸腔積液的診斷價(jià)值及安全性[J].臨床肺科雜志，2017，22（1）：11-14.

[11]孫園園，鞏雪，于銘，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮周?chē)头文[塊及胸膜病變穿刺活檢的臨床價(jià)值及并發(fā)癥的研究[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2016，37（11）：724-726.

[12]金龍，張曉磊，王利華，等.超聲介導(dǎo)下胸膜活檢聯(lián)合微導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)218例操作體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（25）：366-367.

[13]張蕊，曹兵生，張更臣，等.超聲引導(dǎo)下胸膜活檢對(duì)滲出性胸腔積液的診斷價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，18（11）：789-790.

[14]張蕊，楊慧娟，張更臣，等.高頻超聲引導(dǎo)下切割式胸膜活檢臨床應(yīng)用價(jià)值研究[J].人民軍醫(yī)，2014，57（2）：168-169.

[15]曲鵬，于曉玲.胸膜病變超聲引導(dǎo)下穿刺活檢價(jià)值及并發(fā)癥研究[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2013，28（5）：145-148.

[16]劉靜，黃鑫，袁爽，等.超聲造影在周?chē)头渭靶啬つ[塊病變?cè)\斷和穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，38（1）：57-60.

[17] Hung T，Tseng C，Tsai C，et al.Mortality following catheter drainage versus thoracentesis in cirrhotic patients with pleural effusion[J].Digestive Diseases and Sciences，2017，32（6）：56-58.

[18] Welagedara S，Swe T，Sriram K.Investigating a unilateral pleural effusion：a tale of a medical error and diagnostic delays[J].Lung India，2017，34（1）：82-84.

[19]許雷，于海翔，孫宏斌，等.超聲介入在周?chē)头尾坎∽冊(cè)\斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18（5）：836-837.

[20]竇健萍，徐建紅，費(fèi)翔，等.超聲引導(dǎo)胸膜穿刺組織活檢聯(lián)合胸腔積液生化檢查在惡性和結(jié)核性胸腔積液鑒別診斷中的價(jià)值[J/OL].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2014，11（3）：54-58.

（收稿日期：2018-06-11） （本文編輯：李瑩瑩）