楊春源

[摘要] 目的 分析對2型糖尿病患者進行合理用藥的質(zhì)量改進活動效果。方法 醫(yī)院嘗試在門診以及住院部對2型糖尿病患者進行合理用藥的質(zhì)量改進活動，2017年1—3月干預，2018年1—3月復查，其中完成2次調(diào)查對象174例，對比改進前后的相關指標。結(jié)果 改進后，F(xiàn)PG、2 hPG、HbA1c低于改進前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。改進后，依從性評分高于改進前，8分率高于改進前，0～5分率低于改進前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。改進后，過去6個月低血糖發(fā)生率低于改進前，聯(lián)合降糖藥物率高于改進前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 降老年2型糖尿病患者中合理使用糖藥物可以明顯提升血糖控制質(zhì)量，降低低血糖發(fā)生風險。

[關鍵詞] 老年；2型糖尿??；降糖藥物；合理用藥

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）11（b）-0083-02

老年人是2型糖尿病的高危人群，發(fā)生率約為17%～20%，現(xiàn)存患者人數(shù)不斷上升[1]。用藥是控制2型糖尿病血糖的主要方法，二甲雙胍等藥物社會大眾認知程度較高，規(guī)范使用血糖控制率可以達到90%以上。但是現(xiàn)實情況是，患者的合理用藥水平較低，血糖控制率不足60%，降糖藥物的不合理應用不僅影響血糖控制，增加高血糖損害風險，同時還會直接影響用藥的安全，增加低血糖等不良反應發(fā)生風險[2-3]。為進一步提升醫(yī)院老年2型糖尿病患者降糖藥物合理使用水平，醫(yī)院嘗試在門診以及住院部對2型糖尿病患者進行合理用藥的質(zhì)量改進活動，2017年1—3月干預，2018年1—3月復查，其中完成2次調(diào)查對象174例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1—3月干預，醫(yī)院嘗試在門診以及住院部對2型糖尿病患者進行合理用藥的質(zhì)量改進活動，2018年1—3月復查，其中完成2次調(diào)查對象174例，其中男102例、女72例，年齡（69.4±4.2）歲。納入標準：①臨床資料完整；②明確診斷為2型糖尿??；③年齡≥60歲；④完成了2次調(diào)查；⑤知情同意。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 （1）基本情況了解：2017年1月開始干預，對門診、住院的2型糖尿病老年患者進行降糖藥物的合理性分析，綜合評價，藥師、臨床醫(yī)師、護士聯(lián)合訪問，全面的了解患者的用藥情況。包括常用藥品種、使用方法、時間安排、是否有用藥不依從行為、血糖復查情況、是否根據(jù)血糖檢測結(jié)果進行調(diào)整，是否進行居家血糖檢測調(diào)整用藥的頻次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題表現(xiàn)為以下幾個方面：①單獨用藥比重較高，二甲雙胍長期使用率在60%～80%，絕大多數(shù)單純的使用該藥控制血糖，其他如沙格列汀、阿卡波糖等藥物的使用率較低，聯(lián)合用藥率較低；②用藥不依從情況比較突出，少服、漏服、擅自聯(lián)合其他藥物、擅自改變服藥時間并不少見；③服用可能無療效甚至有害的保健品（盡管可能有降糖成分），如藥酒；④達到使用胰島素的標準，拒絕使用胰島素；⑤未能配合血糖監(jiān)測定期隨訪、復查，從而調(diào)整用藥策略，醫(yī)師對患者的血糖控制了解不足，對其飲食、運動、血糖漂移情況也缺乏足夠的了解，無法幫助制定個體用藥計劃，血糖漂移情況非常突出。

（2）合理用藥改進對策：①首先，需要進行系統(tǒng)性的健康教育，強調(diào)合理應用降糖藥物的必要性，深入淺出地介紹每種藥物的特點，讓患者認識到合理用藥是控制血糖、預防低血糖等并發(fā)癥的關鍵，少服、漏服、擅自聯(lián)合其他藥物、服藥時間改變都可能導致嚴重的后果，一次低血糖便可能導致終身血糖控制成果付諸東流。合理用藥是對自己負責，也是對家庭負責，不能馬虎大意；②醫(yī)師調(diào)整用藥時需要詳細地告知目的，如使用二甲雙胍血糖控制不佳，更換為胰島素配合沙格列汀的對象，需要告知換藥的目的，減輕患者的顧慮；③個體化的用藥策略，不僅需要考慮藥理學特點，單純按照說明書給藥無法滿足需求，需要根據(jù)藥物的藥代動力學特點，患者的飲食、運動、血糖曲線、胰島素功能以及抵抗情況、體重、經(jīng)濟承受能力等，制定合適的用藥策略，從品種選擇、用藥時間以及頻次、飲食與運動配合等多個方面制定符合患者需求的用藥策略；④需要加強用藥的監(jiān)督管理，推薦下載用藥提醒APP，可以幫助制定用藥的計劃，提醒按時用藥，避免漏服、錯服等行為；⑤督促復查，從而調(diào)整降糖藥物的使用策略，而不是一直長時間采用一種策略用藥；⑥合理的聯(lián)用，老年人還可以合并其他基礎性疾病，聯(lián)合其他類型的藥物，如阿司匹林、鈣通道阻滯劑等，這些藥物可能與降糖藥物發(fā)生作用，如鈣通道阻滯劑便可能導致血管擴張作用。

1.2.2 合理用藥以及管理質(zhì)量調(diào)查 在2018年1—3月復查，其中完成2次調(diào)查對象174例。復查調(diào)查過去6個月的用藥依從性情況，糖尿病二級管理質(zhì)量指標。

1.3 觀察指標

改進前后，患者的血糖指標，包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。改進前后兩組對象的用藥依從性指標，參照Morisky服藥依從性量表分值分布，聯(lián)合用藥率，過去6個月低血糖發(fā)生率。

1.4 Morisky服藥依從性量表

①您是否忘記過服藥；②過去2周內(nèi)，有多少天忘記服藥；③治療期間，出現(xiàn)黃疸等癥狀或出現(xiàn)其他癥狀，是否告知醫(yī)師，自行減少用藥劑量，或停止用藥；④您外出時，是否忘記隨身攜帶藥物；⑤昨天是否用藥；⑥當自覺高低血糖等癥狀是否好轉(zhuǎn)或消失，是否停止過用藥；⑦您是否覺得堅持治療是否存在困難。7～8分為優(yōu)良，6分以下為依從性差。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖水平

改進后，F(xiàn)PG、2 hPG、HbA1c低于改進前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 依從性評分

改進后，依從性評分高于改進前，8分率高于改進前，0～5分率低于改進前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 低血糖與聯(lián)合用藥

改進后，過去6個月低血糖發(fā)生率低于改進前，聯(lián)合降糖藥物率高于改進前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

大量文獻討論了2型糖尿病血糖未獲得控制的原因，不合理用藥是首位因素，絕大多數(shù)的老年患者降糖藥物未能得到合理的應用[3]。為此醫(yī)院嘗試在門診以及住院部對2型糖尿病患者進行合理用藥的質(zhì)量改進活動，預調(diào)查顯示，老年患者的合理用藥、血糖控制效果確實不容樂觀，聯(lián)合用藥率偏低，另外一方面，血糖特別是HbAlc處于高位，許多患者因癥就診，而不是復查血糖。依從性調(diào)查顯示約40.23%的對象依從性較差，漏服、少服等行為非常常見。醫(yī)院制定了針對性的改進對策，特別重視降糖藥物的個體化應用，根據(jù)藥物的藥代動力學特點，患者的飲食、運動、血糖曲線、胰島素功能以及抵抗情況、體重、經(jīng)濟承受能力等，制定合適的用藥策略，同時重視隨訪調(diào)整[4]。結(jié)果顯示，改進后效果明顯，F(xiàn)PG、2 hPG、HbA1c均顯著下降，下降了1～2 U，幾乎均達標，與此同時92%的對象依從性達到優(yōu)良水平，低血糖明顯減少，這對于心腦血管事件的預防有重要意義[5]。

綜上所述，降老年2型糖尿病患者中合理使用糖藥物可以明顯提升血糖控制質(zhì)量，降低低血糖發(fā)生風險。

[參考文獻]

[1] 符健，韓耀風，王萌，等.中國居民2型糖尿病危險因素Meta分析[J].中國老年學雜志，2018，38（6）：1303-1307.

[2] 姚馮萍，陳少秀.我國家庭護理對糖尿病患者健康狀況影響的Meta分析[J].現(xiàn)代臨床護理，2015，14（12）：46-50.

[3] 中國老年學學會老年醫(yī)學會老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會，老年糖尿病診療措施專家共識編寫組.老年糖尿病診療措施專家共識（2013年版）[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53（3）：243-251.

[4] 劉文清，趙春梅.老年糖尿病患者低血糖的臨床分析及防范措施[J].實用醫(yī)藥雜志，2016，33（9）：799-800.

[5] 鐘健敏，楊瑩.降糖藥物在老年2型糖尿病患者中的合理使用[J].黑龍江醫(yī)藥，2018，31（3）：537-539.

（收稿日期：2018-08-13）