張智勇 鄒蕊 陶永煒 任戰(zhàn)平 郭彥 王爽 侯玉霞 畢思思 吉玲玲 鄒敏 李錦峰

[摘要]目的：探討正畸正頜聯(lián)合治療凹面型患者的臨床療效。方法：本研究選取52例凹面型患者，治療前后對比臨床評價(jià)面部畸形的矯治效果，采用正畸正頜外科聯(lián)合治療，并分別于術(shù)前、治療后1周、治療后12個(gè)月拍攝頭顱定位側(cè)位/CBCT，測量A點(diǎn)水平移動(dòng)量和ANB角變化。結(jié)果：術(shù)后，上頜骨前移明顯，ANB角增加7°～10°，面部軟組織鼻尖點(diǎn)、鼻底點(diǎn)及上唇最突點(diǎn)明顯前移，面中部外形得到明顯改善，上下前牙獲得正常覆牙合、覆蓋關(guān)系。隨訪12～36個(gè)月，面部外形及咬合關(guān)系保持穩(wěn)定。結(jié)論：凹面型患者采用正畸正頜聯(lián)合治療可取得良好效果，并避免了口頜系統(tǒng)繼發(fā)畸形和功能障礙的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]凹面畸形；反牙合；正畸正頜聯(lián)合治療；頭影測量分析

[中圖分類號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）12-0004-04

The Effect of Orthodonticorthognathic Treatments for Concave Type Patients

TAO Yong-wei1，REN Zhan-ping1，GUO Yan1，WANG Shuang2，HOU Yu-xia2，BI Si-si1，JI Ling-ling2，

ZOU Min2，LI Jin-feng1，ZHANG Zhi-yong2，ZOU Rui2

（Deptartment of Craniofacial Plastic Surgery；2.Deptartment of Orthodontics，Xi 'an Jiaotong University Stomatological Hospital，Xian 710004，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To explore the effect of orthodonticorthognathic treatments on concave type patients. Methods 52 concave patients were included in this study，then compared the clinical effects of facial deformities before and after treatment. Lateral cephalograms/CBCT was taken before surgery， one week after orthognathic surgery and 12 months after orthognathic surgery.the position of point A on horizontal direction and ANB angles were collected and analyzed.Results The maxillary moved forward obviously，the ANB angles increased 7 to 11degrees after treatment.As regard to the soft tissues，the nasal tip，the base of the column，and the protruding point of the upper lip were moved forward prominently.The appearance of the middle face was obviously improved，and the upper and lower front teeth got normal overlap and overbite relation.Facial appearance and occlusal relationship remained stable during the follow up period of 12 to 36 months. Conclusion The combined orthodontic and orthognathic treatment for concave patients has achieved good results and avoided secondary deformities and dysfunction of the oral and maxillofacial system.

Key words： concave deformity； reverse occlusion； orthodonticorthognathic treatments； cephalometric analysis

凹面畸形是臨床上較為常見的一種面部畸形，特別嚴(yán)重的凹面型患者同時(shí)還伴有牙齒咬合錯(cuò)亂，頜骨形態(tài)、位置的異常，這均嚴(yán)重影響患者面部美觀、口腔功能及心理健康[1-2]。目前，治療凹面畸形的方法眾多，總體上需要根據(jù)患者不同的年齡段，畸形嚴(yán)重程度來選擇適宜的治療方案方能取得良好效果。近年來，筆者科室采用正畸正頜外科聯(lián)合治療52例面中部凹陷畸形患者，均取得了滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：收集2011年-2016年于西安交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院顱頜面整形創(chuàng)傷外科收治的資料完整的52例凹面畸形患者資料進(jìn)行回顧性分析， 其中男29例， 女23例， 年齡最大37歲， 最小13歲，平均為23.5歲。

1.2 方法

1.2.1 操作方法：52例患者，其中27例實(shí)施雙頜手術(shù)（上頜骨Le FortⅠ型截骨術(shù)+下頜骨雙側(cè)升支矢狀劈開后退術(shù)），15例實(shí)施單頜手術(shù)（13例下頜骨雙側(cè)升支矢狀劈開后退術(shù)，2例上頜骨Le Fort 型截骨前徙術(shù)）；另外10例患者中，6例采用上頜骨牽張成骨和擴(kuò)弓治療，3例采用外牽引裝置，1例唇腭裂患者采用上頜骨牙支持式牽張成骨器治療。

1.2.2 臨床檢查：患者均進(jìn)行治療前、治療后隨訪的常規(guī)臨床檢查記錄， 包括：①患者正位、側(cè)位面型；②術(shù)前術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)功能狀況；③咬合關(guān)系、開口度和開口型；④患者主觀感受、容貌改善滿意度；⑤面唇部有無麻木感；⑥傷口愈合情況及并發(fā)癥。

1.2.3 X線檢查及頭影測量分析：所有患者分別于治療前、治療完成后1周、治療后12個(gè)月拍攝頭顱定位側(cè)位片/CBCT，應(yīng)用Dolphin軟件分析預(yù)測系統(tǒng)進(jìn)行軟硬組織結(jié)構(gòu)測量分析。以蝶鞍中心點(diǎn)和骨性鼻根點(diǎn)的連線順時(shí)針旋轉(zhuǎn)7°，形成的直線作為X軸，通過蝶鞍中心點(diǎn)作此X軸的垂線為Y軸建立坐標(biāo)系[3-4]。測量A點(diǎn)水平坐標(biāo)，ANB角，鼻唇角Cn-Sn-Ls（?），上唇最凸點(diǎn)到審美平面的距離UL-EP（mm）及上下唇基角Sn-N-Si的角度，見圖1。同時(shí)了解術(shù)后骨段間的愈合， 比較手術(shù)前后軟硬組織變化，觀察術(shù)后穩(wěn)定性。每張X線片重復(fù)測量3次，取平均值作為最終測量值，采用配對t檢驗(yàn)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.4 患者問卷調(diào)查：根據(jù)每個(gè)患者對于手術(shù)前后評價(jià)情況進(jìn)行打分，以了解患者對容貌改變的滿意度，評價(jià)內(nèi)容包括：①面中部外形美觀程度；②唇鼻外形是否協(xié)調(diào)；③上下唇之間位置關(guān)系是否協(xié)調(diào)；④上前牙暴露是否美觀；⑤頦唇溝是否明顯。根據(jù)評價(jià)內(nèi)容每項(xiàng)給予l～5分：1分為差，2分為較差，3分為中等，4分為較好，5分為好。所有評價(jià)項(xiàng)目評分的總和為該患者的最終得分。將患者對于術(shù)前與術(shù)后評價(jià)的總分進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成治療，口內(nèi)傷口均一期愈合，截骨線愈合良好，未發(fā)生包括出血、骨折、骨段移位、骨面暴露、感染和咬合不良等并發(fā)癥，出現(xiàn)5例下唇感覺遲鈍，術(shù)后半年均恢復(fù)至正常?；颊咧委熐昂骕線頭影硬組織測量結(jié)果見表1。ANB角度數(shù)增加7?～10?，平均增加7.52?，A點(diǎn)水平前移量平均為9.82mm。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析治療結(jié)束后1周以及治療結(jié)束后1年與治療前相比，A點(diǎn)水平前移量和ANB角增加量均有顯著性差異（P<0.01），說明上齒槽座點(diǎn)前移明顯，ANB角增加明顯提示上下頜骨相對位置發(fā)生了明顯變化。表2中患者軟組織測量結(jié)果顯示，鼻唇角由術(shù)前的75.68?增加到87.3?，上唇最凸點(diǎn)到審美平面的距離（Cn-Sn-Ls）則由術(shù)前的-5.62減小到至-1.41，說明了鼻唇角更加接近正常，上唇凸點(diǎn)則前移更接近美容平面；上下唇基角Sn-N-Si升至-0.76說明上下唇相對位置有明顯改善，以上硬軟組織頭影測量結(jié)果表明患者面部外形由Ⅲ型變成Ⅰ型。對于重度上頜發(fā)育不全的成人凹面畸形患者面部畸形得到明顯的矯正，容貌矯正效果更加明顯，面部軟組織鼻底點(diǎn)及上唇最突點(diǎn)明顯前移，面部中份外形得到明顯改善。配合正畸治療均獲得了良好的咬合關(guān)系，上下前牙獲得正常覆牙合、覆蓋關(guān)系。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，面形及咬合關(guān)系均保持穩(wěn)定（見圖2）。

患者問卷調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)前平均得分為6.73±1.40，術(shù)后平均得分為22.13±1.65，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。說明患者對于術(shù)后的面中部美觀度、鼻唇外形的整體協(xié)調(diào)性以及前牙暴露美觀度都十分滿意，完全達(dá)到患者的要求。

3 討論

凹面型患者是臨床上常見的面部畸形，其病因大多與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)，其中遺傳因素可能占主導(dǎo)地位。嚴(yán)重的凹面型患者大多表現(xiàn)為上頜骨發(fā)育不足伴下頜骨前突畸形，常有家族史。而唇腭裂患者一直被認(rèn)為具有一定的遺傳傾向，大約有25%～50%的患者繼發(fā)上頜發(fā)育不足畸形伴咬合關(guān)系紊亂，均需行手術(shù)予以矯正[5-6]。

根據(jù)面部畸形程度及頭顱定位側(cè)位影像分析分為上頜骨發(fā)育不足，下頜骨前突畸形以及輕中重度凹面畸形。輕度的凹面畸形可以表現(xiàn)為基本正常的正面像，側(cè)面觀患者面中部的軟組織輕度凹陷，上唇在美容平面之后下唇位置正常，但不存在上下頜骨的畸形以及咬合關(guān)系的問題。

中度的凹面畸形患者可能出現(xiàn)上頜骨發(fā)育不足或者下頜骨過度發(fā)育。前者表現(xiàn)為中度的面中部凹陷，上唇位置明顯靠后，雙側(cè)梨狀孔緣凹陷較為明顯，下唇及頦部位置基本正常，X線片頭影測量提示：SNA角小于正常，SNB角正常，ANB角小于正常。而后者則完全相反，面部外形表現(xiàn)為面下1/3突出，上唇位置正常而下唇位置明顯靠前，頦部亦突出過長，前牙反牙合或者對刃牙合，X線片頭影測量提示SNA角正常，而SNB大于80°，ANB角亦減小或?yàn)樨?fù)角。重度的凹面型患者則同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的上頜骨發(fā)育不足及下頜骨前突畸形，表現(xiàn)為面中部明顯的凹陷，上唇位置明顯靠后，雙側(cè)梨狀孔圓凹陷嚴(yán)重，面下1/3突出，下唇位置明顯靠前，頦部亦突出過長也可頦部后縮發(fā)育不足，Ⅲ類錯(cuò)牙合，前牙反牙合，咀嚼功能障礙；X線片頭影測量提示：SNA角過小，而SNB過大，ANB角減小為負(fù)角。

最早的凹面型患者在嬰幼兒乳牙期，可能就出現(xiàn)了前牙反牙合或者對刃牙合，若不及時(shí)治療，面部畸形可能會(huì)隨著個(gè)體的生長發(fā)育加重。有研究證明反牙合患者4～5歲時(shí)，在能夠配合正畸治療的前提下采用簡單的可摘矯治器或咬合導(dǎo)板即可達(dá)到矯治反牙合的效果。對于處于生長發(fā)育期的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者，可利用其自身的生長潛力，通過前方牽引聯(lián)合快速擴(kuò)弓、頭帽頦兜、功能矯治器等方法進(jìn)行干預(yù)；而對于生長發(fā)育已完成的成年骨骼畸形患者，如果癥狀較輕、患者能接受自己容貌的，可嘗試單純的掩飾性正畸治療，配合梨狀孔緣植入硅膠來治療。對于程度嚴(yán)重的嚴(yán)重凹面型患者，超出正畸治療限度的，生長改良或掩飾性治療難以達(dá)到患者的要求以及功能外觀的改善，唯一途徑只能是正畸-正頜聯(lián)合治療。正頜手術(shù)可真正糾正上下頜骨間大小、形態(tài)和位置關(guān)系的異常，而正畸醫(yī)生可使患者咬合關(guān)系和外觀均達(dá)到協(xié)調(diào)和穩(wěn)定[7]。

通過手術(shù)方法治療嚴(yán)重骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合始于20世紀(jì)初，但當(dāng)時(shí)只是單純的下頜骨手術(shù)，通過下頜骨體部、升支部或髁狀突處截骨以后退下頜骨，最終矯正下頜前突[8]。上個(gè)世紀(jì)60年代，隨著上頜Le FortⅠ、Le FortⅡ和Le FortⅢ型截骨手術(shù)的臨床應(yīng)用，使得手術(shù)治療伴有上頜后縮的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的范圍更廣，也更為有效[9]。但單純的外科手術(shù)又往往會(huì)由于牙頜關(guān)系的限制而無法完成手術(shù)截骨，或因術(shù)后肌肉等軟組織牽拉作用而復(fù)發(fā)。到了70年代，正頜外科與口腔正畸聯(lián)合治療嚴(yán)重骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合，同時(shí)，隨著口腔正畸學(xué)的發(fā)展與成熟，口腔正畸醫(yī)生和頜面外科醫(yī)生通過良好的合作，有效地將口腔正畸學(xué)與頜面外科學(xué)緊密地結(jié)合起來，形成現(xiàn)代的正頜外科學(xué)，從而使骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的診斷、設(shè)計(jì)和治療更為精確、有效[10]。正頜手術(shù)可真正糾正上下頜骨間大小、形態(tài)和位置關(guān)系的異常，而正畸醫(yī)生可使患者咬合關(guān)系和外觀均達(dá)到協(xié)調(diào)和穩(wěn)定，因此對于嚴(yán)重成年人骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合，正畸正頜聯(lián)合治療是理想的治療方法[11]。上世紀(jì)90年代，MaCarthy等將牽張成骨（DO）技術(shù)成功應(yīng)用于半側(cè)顏面發(fā)育不足畸形的矯治[12]，隨后的研究報(bào)道了將DO技術(shù)成功應(yīng)用于頜面部多種畸形的矯治[13]。后來國內(nèi)學(xué)者將DO運(yùn)用于治療唇腭裂術(shù)后繼發(fā)重度上頜骨發(fā)育不足的患者，治療效果滿意[14]，后期復(fù)發(fā)率低，亦不會(huì)產(chǎn)生因上頜骨過度前移造成腭咽閉合不全。當(dāng)然，DO也有其不足點(diǎn)，比如整體治療時(shí)間長，患者必須進(jìn)行兩次外科手術(shù)（包括一期手術(shù)和二次取出裝置），增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，當(dāng)然口內(nèi)的牽張裝置顯著影響患者咀嚼和言語，而口外牽張裝置則需口外切口增加術(shù)后瘢痕[15]。

本研究中治療的52例凹面型患者，27例患者實(shí)施了雙頜手術(shù)，15例患者實(shí)施了單頜手術(shù)，對于唇腭裂繼發(fā)上頜骨發(fā)育不足伴下頜骨前突畸形的患者，當(dāng)反牙合距離<10mm時(shí)亦采用雙頜手術(shù)，制定的治療計(jì)劃為上頜骨前徙較少而下頜骨后退較多，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免術(shù)后腭咽閉合不全的出現(xiàn)；1例反牙合距離大于15mm的唇腭裂患者，先采用上頜骨前段截骨外加個(gè)體化定制的牙支持式牽張成骨，后期再完成下頜骨截骨后退術(shù)。對于正處于青少年期的凹面型患者，6例采用上頜骨牽張成骨和擴(kuò)弓治療，3例采用外牽引裝置。以上患者均未出現(xiàn)傷口感染、骨折及術(shù)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，5例下牙槽神經(jīng)損傷的患者出現(xiàn)下唇感覺遲鈍的癥狀，最晚的1例患者也在術(shù)后半年恢復(fù)至正常。通過數(shù)據(jù)分析顯示，所有接受治療的患者面中部特別是面部軟組織的鼻底點(diǎn)及上唇最突點(diǎn)明顯前移，鼻唇角改善明顯，凹面外形得到明顯改善。同時(shí)配合了術(shù)前術(shù)后的正畸治療，治療結(jié)束后患者均獲得良好的咬合關(guān)系，上下前牙獲得正常覆牙合、覆蓋關(guān)系。特別是從后來長期隨訪的結(jié)果來看，以上患者的面型及咬合關(guān)系均取得了長期的穩(wěn)定效果。患者及家屬均對于術(shù)后面型十分滿意，完全滿足了患者對于美觀的要求。因此，根據(jù)凹面型患者不同的年齡階段，不同的畸形程度來選擇合適的治療方案方能取得良好效果，正規(guī)的正畸正頜聯(lián)合治療對于嚴(yán)重的凹面型患者方能取得更加滿意的效果，并可在最大程度上避免或減輕口頜系統(tǒng)繼發(fā)畸形和功能障礙。

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[收稿日期]2018-09-24 [修回日期]2018-11-20

編輯/李陽利