熊 威，高 燦，張 瑩，辛科道

(1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004；3.蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215123)

醫(yī)改事關民生福祉，也是民心所向。建設健康中國戰(zhàn)略下，習近平總書記在鎮(zhèn)江調研時指出“沒有全民健康，就沒有全面小康”，表明中央政府要把推進醫(yī)改作為保障和改善民生的重要任務。國務院辦公廳印發(fā)的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，旨在逐步建立符合國情的分級診療制度，引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，形成科學合理就醫(yī)秩序。醫(yī)聯(lián)體是推進醫(yī)療資源縱向整合、構建科學合理的醫(yī)療服務體系的有效形式，也是推進分級診療的重要舉措[1]。作為“承擔政府責任、體現(xiàn)政府意志”的大型公立醫(yī)院，必將作為改革試點的先鋒，探索適應分級診療下的發(fā)展新模式。本文從蘇州大學附屬第一醫(yī)院的具體實際出發(fā)，總結了該院在分級診療中的經驗，旨在為公立醫(yī)院更好地落實分級診療提供有益的幫助。

1 分級診療與大型公立醫(yī)院定位

所謂分級診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及診療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療。根據世界衛(wèi)生組織對疾病按特點來分類，常見病占80%，疑難病占10%，需特殊處理的疾病占10%，即80%的疾病可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構解決[2]。

在分級診療的體系中，大型公立醫(yī)院必須在堅持社會公益性的前提下，找準自身目標定位，主要承擔起疑難復雜和危重癥疾病的診療任務、肩負起區(qū)域急救救援的重任，在學科方面做精、做強、做細，在收治水平上治疑、治偏、治難，通過傳、幫、帶、扶及信息化遠程平臺，將大醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源輻射到基層，提升基層的診治能力，保障分級診療的有效推進。

2 分級診療下大型公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)

根據《江蘇省衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，“2016年江蘇省居民基層就診人次比2015年略有下降，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心僅占全省診療總量的29.13%”；但是，隨著分級診療的逐步推進，基層服務能力將不斷提高，大型公立醫(yī)院必然面臨著新的挑戰(zhàn)。

2.1 門診患者減少，醫(yī)院收入受到影響

醫(yī)療衛(wèi)生資源的不平衡性直接影響分級診療的實施[3]。分級診療是一種資源配置使用的狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，患者應該能夠自主選擇就醫(yī)。各地開展分級診療的重要舉措之一是制定分級定價支付政策，基層醫(yī)療機構報銷比例高，大型公立醫(yī)院報銷比例低，引導患者到基層。如浙江調整各級醫(yī)療機構的服務價格，適當拉開差距；青海根據醫(yī)療服務水平確定不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院的轉診比例，包括醫(yī)聯(lián)體內二次入院的限制等[4]。隨著分級定價產生作用，分級診療逐漸形成，基層醫(yī)療服務能力提升，大型公立醫(yī)院日門急診量必將受到影響，甚至急劇下降，會導致醫(yī)院總收入的減少[5]。

2.2 競爭壓力變大，技術要求水平變高

根據大型公立醫(yī)院的功能定位，主要針對急危重癥和疑難雜疾病的醫(yī)療服務，這些疾病本身對技術要求較高，更為特殊的是這些疾病的病源相對較少，還面臨著?？漆t(yī)院以及省級醫(yī)院的分流，病源數(shù)量的減少必將導致醫(yī)院競爭壓力變大。當前，許多大型公立醫(yī)院的醫(yī)生都被常見病、慢性病患者所占用，醫(yī)生技術水平提升面臨問題。分級診療模式下，縣域內醫(yī)院將患者向上轉診時，一方面根據患者病情推薦醫(yī)院；另一方面由患者在其推薦的范圍內自主選擇。此時，患者較可能選擇與其疾病對口、專業(yè)化水平更高的三級?？漆t(yī)院治療，大醫(yī)院作為綜合醫(yī)院，其旗下的專科科室與三級?？漆t(yī)院相比，競爭力相對較弱。所以，大型醫(yī)院只有通過技術的提升，才能獲得患者的信賴。

2.3 利益分配障礙，利益機制無法共聯(lián)

在補償機制不到位的情況下，絕大部分公立醫(yī)院需要靠自身運營來支撐發(fā)展。構建分級診療就意味著分流病人資源到基層，病人的流失與大型公立醫(yī)院的根本利益相沖突。大型公立醫(yī)院出于自身利益的考慮，在雙向轉診方面必然有所保留，導致下轉患者困難。當前在各級醫(yī)療機構間尚未建立成熟的分工協(xié)作機制的背景下，分級診療模式的形成可謂無比艱難[6]，影響分級診療的落地。

2.4 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)提升醫(yī)院管理難度

在分級診療模式下，基層醫(yī)療機構硬件將更加完善、服務將更加優(yōu)質，基層醫(yī)生的福利待遇也將不斷改善。這種情況下，大醫(yī)院里面的部分醫(yī)務人員有了更好的選擇。在基層醫(yī)院工作風險小、壓力小、薪資待遇好；大醫(yī)院里面人才聚集、成長空間有限，促使部分醫(yī)務人員涌入基層，憑其現(xiàn)有技術在基層醫(yī)院施展才華。另一方面，分級診療模式下，實行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度，盡管醫(yī)院會對多點執(zhí)業(yè)的員工提出要求，但是在政策允許的前提下，大型公立醫(yī)院的一些骨干、招牌為了追求更好的福利和報酬，將部分精力花費在基層醫(yī)療機構。但是人的精力和時間都是有限的，可能會影響到他在自己醫(yī)院的工作，必將會給大型醫(yī)院管理帶來難題[7]。

3 分級診療的具體實踐

當前，醫(yī)療資源過度集中于大型公立醫(yī)院，基層醫(yī)療機構資源匱乏，造成大型醫(yī)院醫(yī)療技術水平較高，人滿為患[8]。隨著分級診療的推進，基層醫(yī)療服務能力得到提升，緩解了大醫(yī)院的就診壓力。為此，大型公立醫(yī)院為了順應新醫(yī)改要求，謀求自身發(fā)展，必須提前部署、早做準備。

蘇州大學附屬第一醫(yī)院(以下簡稱蘇大附一院)是蘇南地區(qū)醫(yī)療指導中心、衛(wèi)生部首批三級甲等醫(yī)院，江蘇省衛(wèi)生計生委直屬的省級重點醫(yī)院。作為蘇南地區(qū)的領頭羊，醫(yī)院為應對分級診療的到來，在蘇州大市內率先啟動分級診療工作。

3.1 成立醫(yī)聯(lián)體，加強協(xié)同合作

為做好各項準備，醫(yī)院與周邊23家縣級醫(yī)院(昆山、張家港、常熟等地區(qū))簽訂合作協(xié)議，3家社區(qū)衛(wèi)生服務中心結成“醫(yī)聯(lián)體”。醫(yī)院設立專項基金，搭建平臺，通過人才培養(yǎng)、遠程會診、疑難病例綠色通道、科研平臺共享等方式，建立合作幫扶模式，加強與周邊醫(yī)院的合作，逐漸實現(xiàn)慢性病、輕微疾病的基層首診，實現(xiàn)分級診療及蘇大附一院的區(qū)域覆蓋。同時，發(fā)揮好戰(zhàn)略合作醫(yī)院的功能，科學布局醫(yī)聯(lián)體，探討多種形式的醫(yī)院托管。

3.2 注重學科建設，建立區(qū)域中心

分級診療推行后，在差異化的醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付制度的引導下，大型公立醫(yī)院病源數(shù)量和結構都將調整，醫(yī)院將主要面對急危重癥病人。大型公立醫(yī)院要積極打造一批全國、省知名技術，新業(yè)務、新技術的開展不僅能吸引病源、創(chuàng)造新的經濟附加值，而且能帶動學科發(fā)展、增強醫(yī)院影響力[9]。為科學推進分級診療，醫(yī)院成功舉辦中國醫(yī)院競爭力論壇——蘇大附一院專場，關注“分級診療、專科建設，醫(yī)聯(lián)體利益分配機制”，在一定程度上推動了醫(yī)院管理模式的轉變，促進合作醫(yī)院之間的共同發(fā)展。醫(yī)院也進一步明確自身定位，發(fā)揮區(qū)域診療中心優(yōu)勢，做好國家、省重點專科，國家胸痛、創(chuàng)傷和腦卒中、危重孕產婦救治四大中心工作，提升應急救援能力及三級、四級手術技術水平。

3.3 實現(xiàn)雙向轉診，進行造血幫扶

對口支援既是政治任務也是發(fā)展良機。醫(yī)院每周10余位副高以上醫(yī)師坐診醫(yī)療聯(lián)盟醫(yī)院，通過定期專家會診、緊密雙向轉診，每年轉診人數(shù)超過2.1萬余人次。2017年，醫(yī)院派出63名醫(yī)師到“醫(yī)聯(lián)體”醫(yī)院開展對口支援工作，免費接收醫(yī)院進修人員30余人次，派出人員300多人次，累計服務天數(shù)28天。醫(yī)院以“造血性”幫扶為目標，在基礎管理、診療技術、醫(yī)療服務、護理工作等方面做好對口幫扶工作；同時，不斷細化對口支援的內容、方式和義務，探索保障對口支援工作的長效機制，將對口支援、分級診療、醫(yī)聯(lián)體有機地結合，使其協(xié)同發(fā)展、差異化發(fā)展，實現(xiàn)共同進步。

3.4 加強內部管理，實現(xiàn)特色發(fā)展

醫(yī)院在尋找新的發(fā)展點的同時，要不斷加強內部管理，開源節(jié)流、降本節(jié)耗，在平均住院日、日間病房、快速康復方面下功夫，加快醫(yī)院周轉，提升運行效率，在特色技術、疑難重癥、急診急救、中醫(yī)特色上下功夫，打造醫(yī)院品牌。此外，除了技術方面的差異，更加注重的是服務上的創(chuàng)新。公立醫(yī)院要嚴格按照國家、省市衛(wèi)計委“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”工作要求，認真做好宣傳發(fā)動和輿論引導；在預約掛號、臨床路徑、抗菌藥物、醫(yī)保費用控制等各項醫(yī)改任務上重點推進；在自助服務、掌上支付、“微導診、微志愿”、出院延伸服務等特色服務上重點突破；在區(qū)域內整合大型公立醫(yī)院的優(yōu)勢信息資源，以大醫(yī)院為中心建立信息系統(tǒng)標準，促進醫(yī)療信息資源共享和遠程會診、上下轉診等協(xié)同應用，建立并完善患者就診信息共享平臺[10]；不斷調整、完善便民服務的內容和措施，改善醫(yī)療服務行動，實現(xiàn)信息化、自動化、便捷化、優(yōu)質化，用創(chuàng)新的、特色的服務提升醫(yī)院口碑。

4 下一步發(fā)展方向

蘇大附一院從凝練特色技術、做好對口支援、改善醫(yī)療服務、完善內部管理4個方面出發(fā)，實現(xiàn)了差異發(fā)展和科學發(fā)展。近年，醫(yī)院的門急診量沒有顯著提升，但醫(yī)院三級、四級手術比重不斷提高，特色技術和新技術開展的項目明顯增加、平均住院日逐年降低、急診急救能力也不斷增強。尤其是醫(yī)院通過凝練特色、注重學科，連續(xù)兩年榮獲了國家科學技術進步二等獎，?？品漳芰Σ粩嗵嵘Ｔ诮窈蟮墓ぷ髦?，醫(yī)院將在已建成的戰(zhàn)略合作、緊密合作的醫(yī)聯(lián)體單位內，進一步完善醫(yī)院之間的信息共享、雙向轉診、資源互補等工作，同時重點落實、協(xié)調好醫(yī)聯(lián)體內快速康復、日間手術病人后續(xù)康復等，提高優(yōu)質醫(yī)療資源的利用率；利用醫(yī)院各級別臨床重點學(專)科及國家級腦卒中中心、胸痛中心、創(chuàng)傷急救中心、孕產婦危重疑難救治中心，推進和擴展建立各種類型醫(yī)聯(lián)體包括?？坡?lián)盟，充分利用醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療機構的醫(yī)療技術、服務質量，推進服務一體化的分級診療格局建設，達到不斷改善醫(yī)療服務的目的；進一步推進建立緊密型的醫(yī)聯(lián)體，形成利益共同體、責任共同體、服務共同體、管理共同體；進一步加快、完善信息化平臺的建設，更好的服務于患者的雙向轉診、上下有序流動，方便老百姓直接得到三甲醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源的服務；不斷延伸優(yōu)質醫(yī)療資源下沉到社區(qū)服務中心的工作，提高社區(qū)醫(yī)療業(yè)務服務水平、服務質量；利用醫(yī)院完善的應急救援體系、應急救援綜合實力和醫(yī)聯(lián)體平臺，推進提高各基層醫(yī)療機構的醫(yī)療應急能力建設，在不斷提升基層服務質量的同時促進醫(yī)院能力提升，實現(xiàn)互惠多贏。