陳 潔，蘭 茜

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院改革與績效管理辦公室，北京 100050)

2009 年4 月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的文件正式出臺，文件中提出“完善分配激勵機制，實行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性”的指導(dǎo)思想。隨后國家和地方先后出臺了一系列醫(yī)改政策文件，均提到要加強醫(yī)院績效考核與評價工作，建立符合行業(yè)特點的薪酬制度。2012年 7月北京市開始醫(yī)改試點，并于2017年4月全面推進北京市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開綜合改革，通過取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機構(gòu)的運行機制，規(guī)范醫(yī)療行為；通過藥品實施陽光采購、醫(yī)保合理控費等措施，降低藥品虛高價格；通過規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制；加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理，健全醫(yī)療機構(gòu)成本和費用控制機制，建立財政分類補償機制，推進醫(yī)保支付方式改革，增強公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性，使群眾有更多獲得感。

在新醫(yī)改環(huán)境下，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和運行機制均發(fā)生變化，公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核分配工作的改革意愿愈發(fā)迫切，目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院紛紛調(diào)整收入減支出的績效核算模式，在績效考核時更加注重醫(yī)療質(zhì)量與效率，在薪酬分配時更加注重調(diào)動積極性、體現(xiàn)勞動價值，有些醫(yī)院開始嘗試采用關(guān)鍵績效指標(biāo)的方法，有些醫(yī)院嘗試采用RBRVS的方法，還有些醫(yī)院采用平衡計分卡的方法進行考核考核與分配，因此探索制定科學(xué)、合理、公平的績效分配方案，最大效能的發(fā)揮績效分配的激勵作用，是公立醫(yī)院需要研究解決的重要問題，有利于促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[1]。本文以北京市某大型三甲醫(yī)院為例，探索公立醫(yī)院基于績效考核結(jié)果的績效分配方案的建立及應(yīng)用，進一步加強公立醫(yī)院績效管理。

1 改革前績效分配方案

1.1 原績效考核與分配形式

改革前，醫(yī)院績效分配形式主要是根據(jù)科室收入減支出的結(jié)余數(shù)額，按照相應(yīng)比例提取績效獎勵，同時對于部分工作量給予適當(dāng)獎勵。醫(yī)院在進行一次分配時，將科室月度績效獎金“打包”發(fā)放，既不能按門診和住院單元劃分，也不能按醫(yī)生和護士身份劃分，科室只能根據(jù)月度績效獎金總額在科室內(nèi)部對職工進行二次分配。在科室進行二次分配時，每位職工的月度績效獎金主要與自身工齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)等個人資歷因素關(guān)聯(lián)較大，與個人的工作數(shù)量、勞動強度和工作崗位等因素關(guān)聯(lián)較小，難以反映職工當(dāng)月的實際工作情況，也難以體現(xiàn)當(dāng)月的實際勞動所得[2]。

1.2 原績效分配模式的弊端

1.2.1 績效分配與績效考核結(jié)果脫鉤

原績效分配模式是基于科室業(yè)務(wù)收支情況進行的月度績效獎勵核算，與科室的經(jīng)濟效益緊密聯(lián)系。雖然醫(yī)院也開展了不同程度的績效考核工作，但并沒有將考核結(jié)果與月度績效分配掛鉤[3]，與科室和個人的工作業(yè)績、貢獻程度、勞動強度、技術(shù)難度等內(nèi)容脫節(jié)，使績效考核基本流于形式[4]，不利于醫(yī)院進一步加強管理，提高科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，也難以體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的原則[5]。

1.2.2 績效分配呈現(xiàn)“大鍋飯”局面

醫(yī)院原有績效分配模式在院級一次分配時，發(fā)放給科室的月度績效獎勵是科室總績效，難以通過工作量等具體指標(biāo)對總績效數(shù)額進行細(xì)分；同時科室在二次分配時主要根據(jù)個人資歷因素進行分配，難以體現(xiàn)本科室各類工作的崗位價值和崗位產(chǎn)出，使員職工容易產(chǎn)生“干多干少一個樣”的錯誤觀點[6]。因此，這種“大鍋飯”的分配局面，嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，不利于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值[7]。

2 新績效分配方式的探索

隨著北京市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院根據(jù)上級部門要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，不斷加強績效管理，完善績效考核與分配激勵機制，積極探索實施基于績效考核結(jié)果的績效分配方案，充分激勵醫(yī)務(wù)人員的工作熱情和積極性。合理的績效分配方案有利于激勵職工通過努力工作取得良好的考核結(jié)果，并得到與之匹配的薪酬，同時也有助于實現(xiàn)醫(yī)院的愿景和績效目標(biāo)，完善績效考核，加強績效管理，提升精細(xì)化管理水平，促進醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，提高醫(yī)院整體實力和核心競爭力。

2.1 建立基于多維度考核結(jié)果的績效分配模式

2.1.1 以醫(yī)療產(chǎn)出考核結(jié)果作為月度績效核算基礎(chǔ)

改革后，新績效分配方案嚴(yán)格基于工作量、工作質(zhì)量和工作難度進行核算，并且將核算單元進行細(xì)化：在門診單元，根據(jù)醫(yī)生出診的相應(yīng)級別、門診數(shù)量、門診修正系數(shù)等因素進行月度績效獎勵核算；在住院單元，根據(jù)出院病人數(shù)、CMI值(病例組合指數(shù))、Weight值等因素進行核算[8]；在醫(yī)技單元，根據(jù)醫(yī)技操作工作量、醫(yī)技項目價值系數(shù)等因素進行核算[9]；在護理單元，根據(jù)各級別護理工作量、護理價值系數(shù)等因素進行核算。

2.1.2 以綜合目標(biāo)管理考核結(jié)果進行輔助修正

綜合目標(biāo)管理考核是由全院各管理部門根據(jù)所管轄的職責(zé)范圍，對臨床、醫(yī)技科室進行的關(guān)于服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全、滿意度、成本控制、科研教學(xué)等全面的考核。醫(yī)院綜合目標(biāo)管理領(lǐng)導(dǎo)小組每月召開例會，各職能部門反饋當(dāng)月指標(biāo)考核結(jié)果，領(lǐng)導(dǎo)小組成員對各項考核指標(biāo)的考核情況進行分析解讀，形成最終考核結(jié)果。綜合目標(biāo)管理的考核結(jié)果用于輔助修正醫(yī)療產(chǎn)出績效考核的結(jié)果，進一步全面的對各科室每月醫(yī)療運行情況進行考核，并根據(jù)考核結(jié)果全面修正后進行最終科學(xué)、合理的績效分配，這一管理方式對完成醫(yī)管局績效考核指標(biāo)和實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)起到了積極的推動作用。

2.2 完善院科二級績效分配制度

2.2.1 細(xì)化院內(nèi)一次分配

為了使院級績效分配更加精確，在醫(yī)院對各科室的績效一次分配過程中，將每個科室的核算單元細(xì)化為門診、住院、醫(yī)技和護理四個單元，同時在門診單元可以進一步細(xì)化至出診醫(yī)師個人，在住院單元可以進一步細(xì)化至主診醫(yī)師組。每月醫(yī)院主管部門將院級績效一次分配結(jié)果明細(xì)數(shù)據(jù)下發(fā)至各科室，科室根據(jù)考核結(jié)果進行科室內(nèi)部二次分配[10]。

2.2.2 規(guī)范科室二次分配

在科室二次分配過程中，醫(yī)院要求各科室根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，將醫(yī)院發(fā)到科室的績效獎勵根據(jù)本科室各級各類人員所做工作的貢獻大小、風(fēng)險大小、難易程度、勞動強度等內(nèi)容進行重新分配?？剖覒?yīng)按照醫(yī)院一次績效分配時的考核單元，分別制定醫(yī)生、護士、技師等類別人員的二次分配方案，并盡量按最小考核單元進行發(fā)放，各類人員的績效獎勵原則上不得混合發(fā)放。同時，科室二次分配應(yīng)由本科室績效分配核心小組集體負(fù)責(zé)，必須堅持“按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的原則。要綜合考慮工作類別、工作性質(zhì)、工作產(chǎn)出、工作風(fēng)險等因素，盡量實現(xiàn)不同崗位之間體現(xiàn)工作職責(zé)、相同崗位之間體現(xiàn)貢獻大小的分配依據(jù)[11]。

3 基于績效考核結(jié)果的績效分配新方式的討論

3.1 基于績效考核結(jié)果的績效分配有利于促進醫(yī)院精細(xì)化管理

目前在醫(yī)院績效考核過程中通過基于醫(yī)療產(chǎn)出的績效考核，激勵了科室工作量和工作質(zhì)量的提高，實現(xiàn)了對醫(yī)務(wù)人員的明確考核和激勵，充分調(diào)動了各類醫(yī)務(wù)人員的積極性；通過綜合目標(biāo)管理績效考核，加強了科室醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率的管理，規(guī)范了科室的醫(yī)療行為。以質(zhì)量為核心、公益性為導(dǎo)向的醫(yī)院績效考核機制，并通過績效獎勵的發(fā)放，激勵職工著眼于崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)難度、風(fēng)險程度和服務(wù)對象滿意度等，而不是注重“醫(yī)療收入”，促進了科室的良性運轉(zhuǎn)，進一步體現(xiàn)了醫(yī)院管理的精細(xì)化與科學(xué)化。

3.2 基于績效考核結(jié)果的績效分配有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性

基于績效考核結(jié)果的績效分配方案，明確了不同學(xué)科、不同崗位和不同業(yè)務(wù)之間醫(yī)務(wù)人員的績效激勵重點，進一步細(xì)化了全院各科室的績效核算，目前全院績效考核在門診單元能夠細(xì)化到考核至醫(yī)師個人、在住院單元能夠細(xì)化到主診醫(yī)師組、在醫(yī)技和護理單元均能考核到每個業(yè)務(wù)單元，充分體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員勞動價值，調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性[12]。

3.3 基于績效考核結(jié)果的績效分配需進一步完善崗位管理

醫(yī)院在進行績效考核與分配時，要根據(jù)每個崗位的崗位職責(zé)、崗位貢獻和風(fēng)險、所需人數(shù)等內(nèi)容進行合理評價。但是目前公立醫(yī)院在崗位管理方面還存在認(rèn)識不足、執(zhí)行不到位等現(xiàn)象，不能科學(xué)地根據(jù)科室實際情況進行崗位描述與管理[13]。因此，為了績效考核更加合理并且可操作，醫(yī)院應(yīng)進行科學(xué)的崗位設(shè)置以及明確的崗位管理，只有這樣才有利于使基于績效考核結(jié)果的績效分配與各崗位相匹配、協(xié)調(diào)一致，才能做到合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動付出，正確引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，從而為績效分配的有效落實提供保障[14]。

3.4 基于績效考核結(jié)果的績效分配需進一步加強信息化建設(shè)

目前大多數(shù)公立醫(yī)院的績效管理系統(tǒng)需要采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)、人力資源數(shù)據(jù)等內(nèi)容，但是這些數(shù)據(jù)大多不能做到實時采集獲取，而是需要文件導(dǎo)入甚至需要手工輸入，數(shù)據(jù)共享程度較低，工作量較大，容易造成績效考核指標(biāo)難以計算或存在誤差[15]。因此，建立和完善績效管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全院數(shù)據(jù)共享，使醫(yī)院的信息資源得以充分利用，提升了醫(yī)院管理的精細(xì)化水平，有利于將績效考核結(jié)果直接運用在績效分配中，也有利于為科室二次分配提供強大數(shù)據(jù)支持，加強了醫(yī)院的績效管理，促進了績效管理過程的透明化，實現(xiàn)績效考核與分配的科學(xué)性、合理性、公平性[16]。

在醫(yī)改持續(xù)深入的進程中，醫(yī)院經(jīng)過幾年來的不斷探索，通過績效考核與分配體系的逐步完善，調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、規(guī)范了醫(yī)療行為、提升了技術(shù)水平，同時患者滿意度和就醫(yī)獲得感也不斷提升，進一步落實公立醫(yī)院改革要求，實現(xiàn)醫(yī)院績效管理的科學(xué)化和精細(xì)化，促進了醫(yī)院的全面可持續(xù)發(fā)展。

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