張學(xué)寶 張其強(qiáng) 趙海衛(wèi) 王科

1青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院泌尿外科 264001 山東煙臺(tái)2青島大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科

近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展與其操作技術(shù)的不斷成熟，經(jīng)典的泌尿外科手術(shù)，如腎部分切除術(shù)、腎根治性切除術(shù)、前列腺根治性切除術(shù)、膀胱根治性切除術(shù)等均可在腹腔鏡下完成。相比開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有操作精細(xì)、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，較開(kāi)放手術(shù)而言更符合加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念。ERAS是多學(xué)科相互協(xié)作的科學(xué)，其實(shí)施需要外科手術(shù)方式的改良與進(jìn)步，而恰當(dāng)?shù)穆樽砉芾砑皣g(shù)期科學(xué)的護(hù)理模式也是必不可少的。泌尿外科ERAS的主要內(nèi)容包括入院評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中措施和術(shù)后管理[1]。

1 入院評(píng)估

對(duì)所有新入院患者的一般情況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)向患者進(jìn)行ERAS相關(guān)內(nèi)容宣教，按照患者手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估篩查患者，將合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，或患者及家屬不接受快速康復(fù)理念的予以篩除。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)狀況也是影響患者術(shù)后能否進(jìn)行快速康復(fù)的重要因素。在ERAS營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ)上，按照目前廣泛接受的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(nutritional risk screening 2002, NRS 2002)，我們通常與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師對(duì)存在有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。此外，對(duì)于醫(yī)從性差、無(wú)法配合的患者都不建議進(jìn)入ERAS流程。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，排除手術(shù)禁忌，選擇適合患者的手術(shù)方式同樣是患者術(shù)后是否能夠快速康復(fù)的重要一環(huán)。術(shù)前完善患者的檢驗(yàn)檢查，對(duì)入院時(shí)評(píng)估為適合進(jìn)入ERAS管理流程的患者進(jìn)行再次評(píng)估，評(píng)估依據(jù)由入院時(shí)所詢問(wèn)的病史轉(zhuǎn)為入院后的心、腦、肺以及基礎(chǔ)慢性病的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)于入院后檢驗(yàn)檢查指標(biāo)提示合并有嚴(yán)重心、腦、肺等相關(guān)疾病的患者予以篩除。有研究表明充分的術(shù)前篩查及評(píng)估對(duì)手術(shù)患者改善預(yù)后、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)并發(fā)癥具有一定作用[2]。

2.1 消除心理應(yīng)激

術(shù)前醫(yī)患談話過(guò)程中，專業(yè)知識(shí)的不對(duì)等容易導(dǎo)致患者對(duì)疾病產(chǎn)生心理恐懼，醫(yī)生在與患者準(zhǔn)確溝通病情及手術(shù)相關(guān)的基礎(chǔ)上，更多的談話內(nèi)容應(yīng)該放在緩解患者的緊張情緒、消除患者的心理應(yīng)激方面。此外，護(hù)士對(duì)患者的術(shù)前宣教除了包括ERAS、麻醉及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)外，心理干預(yù)也是術(shù)前宣教的重要內(nèi)容，充分的宣教有利于減小甚至消除心理應(yīng)激，有利于術(shù)后快速康復(fù)，更加貼合ERAS理念。

2.2 術(shù)前飲食及胃腸道準(zhǔn)備

傳統(tǒng)手術(shù)需要術(shù)前8 h禁食，術(shù)前4 h禁飲，盡管術(shù)前會(huì)有液體支持，但患者脫水的情況仍較常見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[3～5]，相反，可能會(huì)增加麻醉過(guò)程中患者出現(xiàn)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)[6]。我們按照ERAS所提倡的理念進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁飲[7～9]，必要時(shí)口服瀉藥(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清)替代傳統(tǒng)灌腸[10]。實(shí)踐證明，ERAS理念下的術(shù)前飲食方案可使患者饑餓感及饑渴感明顯下降，同時(shí)可提升患者的舒適度及活動(dòng)能力，可使患者更好的配合手術(shù)。

2.3 其他術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)后長(zhǎng)期臥床是靜脈血栓栓塞癥的高危因素，藥物抗凝聯(lián)合機(jī)械措施可減小血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，降低血栓栓塞癥的發(fā)生概率。我們通過(guò)在術(shù)前12 h應(yīng)用低分子肝素、術(shù)中聯(lián)合防血栓彈力襪、術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)等方式最大限度預(yù)防深靜脈血栓的形成。對(duì)于術(shù)后早期下床活動(dòng)困難者，可視患者情況決定是否應(yīng)用低分子肝素抗凝。

有研究結(jié)果顯示，37.8%的外科手術(shù)患者合并肺部并發(fā)癥[11]，圍術(shù)期科學(xué)的呼吸道管理可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生概率。術(shù)前護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的肺功能鍛煉及有效的咳嗽排痰，減少術(shù)后誤吸的發(fā)生。外科醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者肺功能的評(píng)估，選用合適的氣道管理藥物及給藥方式，減輕氣道炎癥反應(yīng)，改善術(shù)前患者的肺功能，減少術(shù)后患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生概率。

術(shù)前是否預(yù)防性使用抗生素取決于患者術(shù)前的一般狀況及手術(shù)性質(zhì)。若患者高齡、合并有糖尿病等基礎(chǔ)疾病則需要預(yù)防性使用抗生素；若手術(shù)切口可能污染、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大者亦需要預(yù)防性使用抗生素，如果手術(shù)時(shí)間>3 h或術(shù)中出血量>1 000 ml，可在術(shù)中重復(fù)使用1次[10]。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛亦是ERAS術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)?；颊呖捎谛g(shù)前晚8點(diǎn)口服布洛芬預(yù)防性鎮(zhèn)痛，聯(lián)合麻醉醫(yī)生術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，可盡量減少患者因疼痛而導(dǎo)致的活動(dòng)受限，使患者的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間提前，可降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)以便縮短禁飲食時(shí)間，提高患者的舒適度及術(shù)后生活質(zhì)量。

3 術(shù)中措施

3.1 外科手術(shù)

手術(shù)創(chuàng)傷是患者最主要的應(yīng)激因素，外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的一般情況、病情嚴(yán)重程度、術(shù)者的手術(shù)水平等因素盡可能選擇創(chuàng)傷相對(duì)較小的手術(shù)方式，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激。術(shù)中注意對(duì)患者皮膚切口的保護(hù)，扎實(shí)的手術(shù)基本功是手術(shù)成功的保證，我們?cè)诜e累大量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新術(shù)式，將手術(shù)解剖程序化，最大限度減少手術(shù)過(guò)程中的失誤，縮短手術(shù)時(shí)間，減少不必要的導(dǎo)尿管及引流管的留置。

3.2 麻醉管理

麻醉方式的選擇主要取決于手術(shù)類(lèi)型及手術(shù)方式，目前認(rèn)為全身麻醉或聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉均為符合ERAS理念的麻醉方式。適合的麻醉深度既要避免術(shù)中知曉，又不可麻醉過(guò)深以免延長(zhǎng)麻醉時(shí)間及蘇醒時(shí)間。麻醉醫(yī)生要監(jiān)測(cè)術(shù)中液體的出入量，提倡以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的理念及措施指導(dǎo)液體治療，避免補(bǔ)液不足或液體超載。術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛也是麻醉的另一重點(diǎn)，個(gè)體化多模式的鎮(zhèn)痛方式是ERAS所提倡的鎮(zhèn)痛方式。我們?cè)谑中g(shù)切口加用浸潤(rùn)性麻醉藥物羅哌卡因，切口鎮(zhèn)痛可達(dá)術(shù)后12 h，鎮(zhèn)痛效果明顯。

3.3 護(hù)理措施

護(hù)士對(duì)患者麻醉前后的人文關(guān)懷是必不可少的，可有效的緩解患者的緊張情緒，增強(qiáng)患者對(duì)良好預(yù)后的信心；術(shù)中可將手術(shù)室溫度調(diào)至適宜，盡量減少患者的肢體暴露，輸注加溫液體(36～38℃)，必要時(shí)借助保溫毯、加壓空氣加熱(暖風(fēng)機(jī))輔助保溫，盡量避免患者術(shù)中低體溫的情況出現(xiàn)，可減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短麻醉后蘇醒時(shí)間[12]。

4 術(shù)后管理

4.1 術(shù)后早期活動(dòng)

術(shù)后長(zhǎng)期臥床不僅是下肢深靜脈血栓形成的高危因素，也會(huì)導(dǎo)致許多術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，ERAS的成功與否與術(shù)后1～3 d是否早期下床活動(dòng)關(guān)系密切[13]。在術(shù)后病情允許的情況下，我們鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)地早期活動(dòng)，由在床邊活動(dòng)開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到術(shù)前正常狀態(tài)。術(shù)后早期的下床活動(dòng)既可預(yù)防壓瘡、肺部感染及深靜脈血栓的形成，又可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少腹脹的發(fā)生率，促進(jìn)患者的康復(fù)。

4.2 術(shù)后惡心嘔吐的治療

術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生與手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短及麻醉方式的不同關(guān)系密切。術(shù)中及術(shù)后應(yīng)避免使用可能引起患者嘔吐的藥物如新斯的明、阿片類(lèi)藥物等。對(duì)于有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)預(yù)防性使用止吐藥如高度選擇性的5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑(如昂丹司瓊)，可聯(lián)用小劑量地塞米松。如果患者發(fā)生惡心、嘔吐時(shí)，亦可用5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合小劑量地塞米松進(jìn)行對(duì)癥治療。

4.3 早期胃腸恢復(fù)及進(jìn)食

小腸蠕動(dòng)功能在術(shù)后早期(12～24 h)可恢復(fù)，而在胃腸功能完全恢復(fù)之前，患者可耐受經(jīng)口飲食[14]。ERAS理念建議患者在術(shù)后麻醉復(fù)蘇后開(kāi)始進(jìn)食少量清水，術(shù)后4 h鼓勵(lì)患者進(jìn)食，進(jìn)水量及進(jìn)食量根據(jù)患者耐受情況調(diào)整[15～18]。我們鼓勵(lì)患者術(shù)后早期飲食，但應(yīng)循序漸進(jìn)，少食多餐。早期、少量的進(jìn)食可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，緩解惡心、嘔吐，加速胃腸功能的恢復(fù)[19]。我們對(duì)于術(shù)后2～4 h無(wú)惡心嘔吐者，鼓勵(lì)口服常溫流質(zhì)食物(功能飲料或乳清蛋白)，進(jìn)食量不宜超過(guò)200 ml。3～4 h后可根據(jù)胃腸耐受量增加進(jìn)食次數(shù)和進(jìn)食量。

4.4 導(dǎo)尿管、引流管的管理

目前，我們對(duì)于非尿道手術(shù)，術(shù)后1～2 d即拔出導(dǎo)尿管；而對(duì)于尿道手術(shù)則需視具體情況而定，病情允許者應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管。有Meta分析結(jié)果表明，患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率與是否留置引流管關(guān)系不大，并且留置引流管影響患者術(shù)后早期活動(dòng)，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡量減少使用[20]。

4.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少早期活動(dòng)帶來(lái)的痛苦，避免因疼痛而導(dǎo)致的活動(dòng)受限，是促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)的重要保障。我們目前采用多模式鎮(zhèn)痛方式：皮膚切開(kāi)前預(yù)防性應(yīng)用非甾體藥物；術(shù)中多采用腰麻或硬膜外鎮(zhèn)痛；術(shù)畢手術(shù)切口使用羅哌卡因局麻鎮(zhèn)痛；術(shù)后腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛或椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。

4.6 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

出院標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)在安全的基礎(chǔ)上體現(xiàn)個(gè)體性、人性化。出院標(biāo)準(zhǔn)除了遵守確定的出院指征外，應(yīng)該包括：患者可恢復(fù)至半流質(zhì)飲食，且無(wú)須靜脈補(bǔ)液；患者口服止痛藥可以很好的鎮(zhèn)痛；患者可以自由活動(dòng)、輕度受限甚至不受限。患者達(dá)到以上全部要求并同意出院時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)予出院。

ERAS的開(kāi)展目標(biāo)是為了患者的快速康復(fù)出院，出院后的隨訪也是ERAS的重要環(huán)節(jié)之一。我們會(huì)在患者出院24～48 h內(nèi)進(jìn)行電話隨訪及指導(dǎo)，并建議患者術(shù)后2周至門(mén)診隨診，復(fù)查相關(guān)檢驗(yàn)檢查指標(biāo)、討論病理結(jié)果，以及制定下一步的隨訪計(jì)劃等。

5 泌尿外科ERAS的現(xiàn)況小結(jié)

當(dāng)前，微創(chuàng)理念的深入人心、腹腔鏡手術(shù)的普及應(yīng)用以及循證醫(yī)學(xué)模式的不斷完善，都為ERAS理念應(yīng)用于臨床提供了可能性與可行性。ERAS理念是一個(gè)綜合的概念，其核心內(nèi)容：減少心理及手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、加速康復(fù)應(yīng)該貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期，其實(shí)施需要外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護(hù)士的共同協(xié)作。

我科腹腔鏡手術(shù)占比較高，累積了較多的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，加之手術(shù)技巧的不斷完善與創(chuàng)新，都為ERAS的實(shí)施提供了強(qiáng)有力的保障。ERAS在我科的成功開(kāi)展，有力驗(yàn)證了其理念的科學(xué)性及可行性[21～25]。但應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，ERAS在臨床實(shí)踐中不可一概而論，更不可機(jī)械、教條地簡(jiǎn)單化ERAS理念。ERAS將會(huì)改進(jìn)泌尿外科的疾病診療方式，但其實(shí)施仍需堅(jiān)持個(gè)體化原則，向著個(gè)體化的趨勢(shì)發(fā)展，方可使患者最大程度的獲益。

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