黃海濤 王暉 項(xiàng)晶晶 呂文

膠原性胃炎 (collagenous gastritis，CG )是一種罕見(jiàn)的疾病，以黏膜上皮下膠原帶的沉積和黏膜固有層內(nèi)炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)為特征，其發(fā)病機(jī)制與臨床轉(zhuǎn)歸尚不明確。第1例C G于1989年報(bào)道[1]，目前英文文獻(xiàn)報(bào)道僅60余例，國(guó)內(nèi)2010年報(bào)道1例[2]?，F(xiàn)對(duì)本院發(fā)現(xiàn)的1例CG進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

患者 男，52歲。因“上腹部飽脹不適10余日”來(lái)我院門(mén)診，患者上腹部不適進(jìn)食后癥狀加重，空腹較輕。門(mén)診行胃鏡檢查：胃體黏膜粗糙水腫，并結(jié)節(jié)樣隆起，改變其間可見(jiàn)憩室樣凹陷（圖1）。診斷為胃體黏膜隆起。病理報(bào)告：黏膜慢性炎，活動(dòng)期；幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）（+）?；颊呷朐后w檢：體溫37.1℃，呼吸18次/min，脈搏 80次 /min，血壓 128/72m m H g，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音清，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，上腹部壓之不適，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音3～4次/min，雙下肢無(wú)浮腫。入院血常規(guī)：WB C8.2×109/L，H b1 44g/L，P L T1 86×109/L； 血 生 化 ：ALT1 3U/L，AST40U/L，γ-G T 59 U/L，T G 6.17 m m o l/L，T C 5.40 m m o l/L；血腫瘤指標(biāo)：甲胎蛋白（AFP）9.8μg/L，前列腺特異抗原（PSA）0.2×0 μg/L，糖蛋白抗原（CA）2429.2k U/L，癌胚抗原（CEA）4.398μg/L，CA 19-99.3k U/L；大便隱血：陰性。小腸CT：胃腔充盈尚可，胃竇部胃壁局部不均勻增厚，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，黏膜面凹凸不平，周?chē)匆?jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。十二指腸、空回腸及結(jié)腸未見(jiàn)異常，考慮占位性病變（圖2a、b）。超聲內(nèi)鏡檢查示：病灶處黏膜層完整，黏膜肌層至黏膜下層增厚，層次不清，回聲偏低，固有肌層、漿膜層尚完整（圖3）；在病灶處深挖活檢6塊，活檢質(zhì)地軟。病理結(jié)果：黏膜慢性炎?？紤]常規(guī)活檢取材表淺，行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic subm ucosaldissection，ESD）,術(shù)中取大組織行病理檢查示：胃底大彎前后壁及胃竇大彎可見(jiàn)黏膜明顯肥厚增生，表面可見(jiàn)多發(fā)腺管樣開(kāi)口，可見(jiàn)透明黏液附著，病變周?chē)梢?jiàn)黏膜糾集，病變表面腺管開(kāi)口可見(jiàn)，局部略糜爛，活動(dòng)度差。黏膜抬舉陰性，用Dual刀環(huán)形切開(kāi)至黏膜下層，黏膜以下結(jié)構(gòu)不清，無(wú)明顯層次結(jié)構(gòu)（圖4）。病理結(jié)果示：黏膜組織慢性炎伴間質(zhì)淋巴細(xì)胞增生，上皮下線(xiàn)性膠原樣物質(zhì)沉積，黏膜肌層和黏膜下層內(nèi)多灶膠原樣物質(zhì)沉積。免疫組化結(jié)果示：胃黏膜小區(qū)腸上皮化生，固有層、黏膜肌層及黏膜下層見(jiàn)多灶膠原沉積，間質(zhì)多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴淋巴濾泡形成，灶性上皮內(nèi)亦見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶間質(zhì)夾雜散在嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜下層可見(jiàn)血管壁增厚、玻璃樣變性；CgA灶性（+），Syn灶性（+），CD3（+），CD20（+），CD79 α（+），Ki-67（+）5%～10%，CK上皮（+）；特殊染色：Masson三色顯示膠原沉積；診斷為CG（圖5）。

圖1 患者初次胃鏡檢查圖（胃體黏膜粗糙水腫伴結(jié)節(jié)樣隆起）

圖2 患者入院后CT檢查圖（胃竇部胃壁局部不均勻增厚，明顯強(qiáng)化）

圖3 患者超聲內(nèi)鏡檢查圖（黏膜肌層至黏膜下層增厚，層次不清，回聲偏低）

圖4 患者行E S D術(shù)中所見(jiàn)（黏膜下層粘連明顯）

圖5 患者的病理染色圖（a：胃黏膜固有層、黏膜肌層及黏膜下層見(jiàn)多灶膠原沉積，間質(zhì)、多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴淋巴濾泡形成，H E染色，×30；b：胃黏膜固有層、黏膜肌層見(jiàn)多灶膠原沉積，H E染色，×100；c：M a s s o n三色顯示膠原沉積，特殊染色）

圖6 患者3年后復(fù)查胃鏡檢查圖（胃體部分黏膜呈顆粒樣增生，鵝卵石樣改變，伴有局灶性淺潰瘍）

術(shù)后給予患者注射用泮托拉唑鈉針 （中美華東制藥有限公司生產(chǎn)，商品名：泮立蘇針，國(guó)藥準(zhǔn)字：H 19990166）抑酸，補(bǔ)液支持治療，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。出院后給予埃索美拉唑片（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，商品名：耐信片，國(guó)藥準(zhǔn)字：H 20046379）20 m g，2次/d，康復(fù)新液（好醫(yī)生藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z 51021834）10 m l，3次/d，健胃愈瘍片（九芝堂股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z 10910004）4片，4次 /d。1年后患者復(fù)查胃鏡提示胃竇小彎處見(jiàn)葡萄狀、溝回狀黏膜皺襞隆起，部分憩室樣改變，黏膜充血水腫伴糜爛。病理報(bào)告示：“胃竇”小塊黏膜慢性炎，固有腺體為胃底腺，個(gè)別腺腔囊性擴(kuò)張，Hp（-）。3年后復(fù)查胃鏡見(jiàn)胃體部分黏膜呈顆粒樣增生，鵝卵石樣改變，伴有局灶性淺潰瘍，附有白苔（圖6）。病理報(bào)告示：“胃竇”黏膜慢性炎，活動(dòng)期伴個(gè)別腸上皮化生，Hp（+）。出院后2次腸鏡檢查均為結(jié)腸多發(fā)息肉，黏膜未見(jiàn)明顯異常，病理為管狀腺瘤伴輕-中度異型增生。討論 膠原性胃腸炎包括C G、膠原性乳糜瀉、膠原性結(jié)腸炎，其中膠原性結(jié)腸炎相對(duì)常見(jiàn)，有報(bào)道發(fā)病率在1.1～5.2/100000[3]。C o l l e t t i 1989報(bào)道了第 1例C G，患者為15歲女性，臨床表現(xiàn)為上腹部痛和消化道出血[1]，C G的特征是內(nèi)鏡下胃黏膜結(jié)節(jié)樣改變和病理上黏膜上皮下膠原帶的沉積和黏膜固有層內(nèi)炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)為特征，由于C G罕見(jiàn)，因而對(duì)其發(fā)病機(jī)制、治療、預(yù)后情況不清楚，結(jié)合本病例及相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)如下：（1）臨床表現(xiàn)：回顧C(jī) G文獻(xiàn)，女性發(fā)病率較高[4]。其臨床表現(xiàn)有上腹痛、貧血、腹瀉、惡心嘔吐、體重下降、上腹脹、消化道出血、消化不良、便秘等。L a g o r c e-P a g e s[5]將C G分為兒童型和成年型，兒童病例表現(xiàn)為上腹痛和貧血，病變局限于胃，內(nèi)鏡下胃黏膜呈結(jié)節(jié)狀；成人病例常伴發(fā)膠原性腸炎[6-7]，臨床以慢性水樣腹瀉為主要癥狀，可合并自身免疫性疾病，如Sg r e n綜合征[8]、淋巴細(xì)胞性胃炎、淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎和潰瘍性結(jié)腸炎[9]。K a m i m u r a等[10]回顧了1989-2015年C G文獻(xiàn)，上腹痛和貧血的患者兒童占72%（8/11），腹瀉患者中成年人占83%（15/18），也有報(bào)道兒童和成人的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查結(jié)果或其他胃腸道疾病的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。成年型C G的臨床表現(xiàn)以病變累及消化道范圍為基礎(chǔ)，本病例為成年型，但未合并膠原性結(jié)腸炎，故表現(xiàn)以上腹部癥狀為主。（2）內(nèi)鏡表現(xiàn)：胃鏡下表現(xiàn)C G以胃黏膜的結(jié)節(jié)樣改變?yōu)樘卣?，可累及全胃，但并非所有患者均有此表現(xiàn)，K a m i m u r a等[10]回顧文獻(xiàn)總結(jié)結(jié)節(jié)樣改變發(fā)生率為53.33%，其發(fā)生率在兒童青少年型和成年型中無(wú)差別，其他胃鏡下表現(xiàn)有紅斑、糜爛、萎縮，無(wú)特異性，少數(shù)患者內(nèi)鏡下無(wú)異常表現(xiàn)。結(jié)節(jié)大小形狀不規(guī)則，主要取決于炎癥程度。K a m i m u r a[12]發(fā)現(xiàn)炎癥引起腺體萎縮，導(dǎo)致黏膜凹陷，而結(jié)節(jié)處黏膜病理改變不明顯，導(dǎo)致結(jié)節(jié)樣改變是由于結(jié)節(jié)周?chē)つぐ枷菟碌模丘つぴ龊駥?dǎo)致。放大內(nèi)鏡及窄帶成像顯示結(jié)節(jié)處黏膜無(wú)特異性改變，圍繞結(jié)節(jié)處凹陷的黏膜顯示不正常的表面結(jié)構(gòu)和毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)紊亂[13]。以往未見(jiàn)有超聲內(nèi)鏡的報(bào)道，我們對(duì)C G進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)其病變位于第2至第3層，與病理膠原沉積在黏膜下的情況符合。（3）病理表現(xiàn)：C G的診斷主要依據(jù)病理，其組織病理學(xué)變化以上皮下膠原帶增厚(常超過(guò)10μm)伴有黏膜炎癥浸潤(rùn)為主要特征，膠原沉積可通過(guò)M a s s o n三色染色顯示。免疫組化顯示上皮下增厚的膠原帶以Ⅲ型和Ⅵ型膠原為主[14-15]。T h o m a s等[4]總結(jié)除了膠原沉積外，常合并3種不同的炎癥模式：淋巴細(xì)胞性胃炎型、嗜酸細(xì)胞增多型和萎縮型；此外他們的研究提示肌腱蛋白的免疫組化似乎對(duì)C G較敏感，而與IgG 4及趨化因子升高無(wú)相關(guān)性。我們通過(guò)E S D大塊病理活檢明確病灶，術(shù)中見(jiàn)黏膜下層粘連嚴(yán)重，說(shuō)明黏膜下炎癥反應(yīng)重，有粘連存在。此后復(fù)查胃鏡多處活檢未見(jiàn)有膠原沉積，可能與內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)此疾病認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，相對(duì)于其他胃腸部位膠原沉積，C G非常罕見(jiàn)，有可能C G未被診斷出。事實(shí)上，對(duì)不知情的病理醫(yī)生診斷C G是具有挑戰(zhàn)性的，上皮下膠原帶的存在很容易被忽略[11]。（4）病因及治療預(yù)后：C G的發(fā)病機(jī)制尚不明確。Ⅲ型膠原是由炎癥損傷的上皮下成纖維細(xì)胞為修復(fù)損害所合成的，因而膠原沉積是修復(fù)性反應(yīng)[14]。對(duì)于膠原性腸炎病例，目前有3種病因假設(shè)解釋其上皮下膠原帶的形成[8,16]：（1）慢性炎癥和自身免疫反應(yīng)；（2）隱窩周成纖維細(xì)胞鞘的異常；（3）膠原替代滲漏的血漿蛋白和纖維蛋白。與膠原性結(jié)腸炎的彌漫性和連續(xù)性沉積不同，C G的變化是不均一的，此原因尚不清楚，可能說(shuō)明C G與膠原性腸炎的病因并不完全一致。Hp感染與C G發(fā)病的相關(guān)性還不明確，本例患者首診是無(wú)Hp感染。目前對(duì)于C G還沒(méi)有規(guī)范的治療方法，質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、鐵劑、無(wú)谷膠飲食、糖皮質(zhì)激素、美沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶、呋喃唑酮及腸外營(yíng)養(yǎng)等均有應(yīng)用，各報(bào)道效果均不一[10]。隨訪(fǎng)觀(guān)察C G的預(yù)后各不相同，有患者膠原沉積減輕，甚至消失[5,17]，但大多患者無(wú)變化或加重，本例患者隨訪(fǎng)4年余內(nèi)鏡檢查黏膜病變無(wú)好轉(zhuǎn)，病情也無(wú)進(jìn)一步加重趨向。

總而言之，C G是一種罕見(jiàn)的胃腸道疾病，診斷依賴(lài)于病理，目前對(duì)于病理診斷及分型較明確，但由于罕見(jiàn)，內(nèi)鏡醫(yī)生和病理醫(yī)生往往易忽視造成漏診，對(duì)于其病因及治療目前還缺乏進(jìn)一步的了解，因而需更多的臨床病例進(jìn)行研究和分析。

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