黃小燕，趙喜榮，蘇建忠，秦 璐，曹德康

院內(nèi)感染不僅影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)。做好院內(nèi)感染防控工作，可有效降低院內(nèi)感染發(fā)生率。本文通過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)，回顧性調(diào)查解放軍第264醫(yī)院院內(nèi)感染患者病歷，分析院內(nèi)感染現(xiàn)狀與發(fā)生規(guī)律，為臨床科室提供可靠的防控措施。

1 臨床資料

1.1 資料來(lái)源 選擇2014-01至2016-12住院治療的8828例患者為研究對(duì)象，調(diào)取病歷逐份查閱。

1.2 調(diào)查方法 根據(jù)微生物實(shí)驗(yàn)室實(shí)時(shí)檢出多重耐藥菌情況和醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)軟件的預(yù)警提示，進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)分析，包括：住院號(hào)、姓名、年齡、性別、入院診斷、感染相關(guān)因素、癥狀體征、病原菌檢測(cè)、藥敏試驗(yàn)、出院診斷等。

1.3 結(jié)果

1.3.1 醫(yī)院感染發(fā)生率 跟蹤調(diào)查8828例，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染患者254例，感染發(fā)生率為2.88%。19個(gè)科室發(fā)生院內(nèi)感染，發(fā)生率為67.86%(表1)。

表1 解放軍264醫(yī)院院內(nèi)感染科室發(fā)生率統(tǒng)計(jì)

1.3.2 感染系統(tǒng)分布 院內(nèi)感染病例以呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)為主，分別占62.99%和26.77%，(表2)。

表2 解放軍264醫(yī)院院內(nèi)感染系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分析

1.3.3 醫(yī)院感染病原菌監(jiān)測(cè) 254例院內(nèi)感染中，病原菌送檢213份，送檢率為83.85%，共檢出致病菌128株，陽(yáng)性率為60.09%(128/213)。128株中革蘭陰性菌93株(72.88%)；革蘭陽(yáng)性菌29株(22.65%)，真菌6株(4.47%)。主要致病菌為大腸埃希菌屬、肺炎克雷伯桿菌屬和葡萄球菌屬，其中76例為多重耐藥菌感染，占院內(nèi)感染的29.92%。

1.3.4 多重耐藥菌感染分布 76例多重耐藥菌感染中，呼吸系統(tǒng)感染34例，泌尿系感染27例(其中3例合并血液系統(tǒng)感染)，血液系統(tǒng)感染11例(其中3例合并泌尿系感染)，切口感染5例，消化系統(tǒng)感染1例，皮膚感染1例。其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌感染35例(泌尿系18例、呼吸系統(tǒng)8例、血液系統(tǒng)5例、切口感染2例，消化系統(tǒng)1例，皮膚感染1例)；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯感染14例(呼吸系統(tǒng)8例、泌尿系5例，血液系統(tǒng)1例)；銅綠假單胞菌感染9例(呼吸系統(tǒng)7例，泌尿系和血液系統(tǒng)各1例)；鮑曼不動(dòng)桿菌感染7例，均為呼吸系統(tǒng)感染。耐甲氧西林金萄菌感染6例(呼吸系統(tǒng)2例、泌尿系3例，切口感染1例)，耐甲氧西林表皮萄萄球菌感染5例(呼吸系統(tǒng)2 例，切口感染2例，血液系統(tǒng)1例)。

1.3.5 院內(nèi)感染易感因素 254例中，189例合并多種易感因素，依次為：各種侵入性操作、腫瘤患者、伴有基礎(chǔ)病等。其中使用呼吸機(jī)62例，泌尿系插管52例，手術(shù)后12例，腫瘤患者75例，慢性病患者79例。

2 討 論

2.1 易感部位分析 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)感染例次發(fā)病率為2.88%，無(wú)特殊院內(nèi)感染，符合國(guó)家《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》要求[1]。院內(nèi)感染發(fā)生的器官部位以呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)為主，與文獻(xiàn)[2，3]報(bào)道相符。呼吸系統(tǒng)感染中，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)62例，分析原因主要是：(1)患者年齡較大，平均年齡72.43歲，年齡最大者97歲，使用呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)；(2)應(yīng)激狀態(tài)下口咽部定植菌種類和數(shù)量增多，增加了誤吸或氣管插管時(shí)下呼吸道感染的概率；(3)醫(yī)護(hù)人員使用呼吸機(jī)不夠規(guī)范，診療操作時(shí)可能引起交叉感染。泌尿系感染中，留置導(dǎo)尿管患者出現(xiàn)感染較多，主要原因?yàn)榛颊卟∏檩^重，合并腦梗死、冠心病、前列腺增生等多種基礎(chǔ)疾病，同時(shí)與導(dǎo)尿操作不當(dāng)導(dǎo)致尿道黏膜劇烈刺激和組織損傷，破壞了防護(hù)屏障，使局部定植菌繁殖有關(guān)；另外，患者尿管留置時(shí)間較長(zhǎng)，也是導(dǎo)致感染原因之一。

2.2 感染科室分布 從醫(yī)院感染發(fā)生科室分布看，干部病房患者感染率最高，其次是腫瘤科和神經(jīng)外科。分析主要原因可能為，干部病房收治的患者多為軍隊(duì)離退休干部，平均年齡在80歲以上，有些患者長(zhǎng)期臥床，且患有多種基礎(chǔ)疾病，有時(shí)需要更換使用抗菌藥物，抗菌藥物的不合理使用也是引起醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素[4]?？股貞?yīng)用時(shí)間越長(zhǎng)，種類越多，尤其是廣譜抗菌藥物，就越容易發(fā)生院內(nèi)感染，甚至導(dǎo)致深部真菌感染[5]；神經(jīng)外科的危重患者較多，基礎(chǔ)狀態(tài)差，接受各種侵襲性操作多，置管持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致感染的發(fā)生；腫瘤科多為手術(shù)后或放化療患者，全身或局部免疫功能受損，增加了感染機(jī)會(huì)，容易造成交叉感染。本次調(diào)查結(jié)果提示，臨床要加強(qiáng)對(duì)高發(fā)科室的監(jiān)測(cè)，落實(shí)好各項(xiàng)防控措施，合理使用抗菌藥物。

2.3 感染致病菌分析 革蘭陰性菌是最主要的感染病原菌(72.88%)，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究相符[6]。本調(diào)查主要檢出菌為：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和葡萄球菌，以多重耐藥性菌株較多。76例多重耐藥菌感染中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染所占比重較大(占64.47%)，主要包括大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，它們是人體腸道及上呼吸道正常菌群，當(dāng)患者免疫力低下時(shí)，可造成交叉感染、呼吸道傳播，以及因各種侵入性操作引起外源性感染。提示應(yīng)注意合理使用抗生素，尤其是廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素及其免疫抑制劑，減少侵襲性操作，積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作意識(shí)。

2.4 感控措施分析 本次調(diào)查結(jié)果表明，院內(nèi)感染的發(fā)生均符合正常散發(fā)流行特征，發(fā)生醫(yī)院感染的因素與年齡較大、基礎(chǔ)病較重、患者抵抗力低、住院時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)、長(zhǎng)期臥床和使用抗腫瘤藥物有關(guān)。因此，應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)感染高發(fā)科室的感控監(jiān)測(cè)管理，提高科室醫(yī)師的防感意識(shí)；同時(shí)要積極治療原發(fā)病、基礎(chǔ)疾病(控制血糖、血壓)及其并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握侵入性和介入性檢查治療的適應(yīng)證和禁忌證，掌握放射治療、抗腫瘤藥物治療的適應(yīng)證、療程；強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)免疫力低下患者的日常護(hù)理；做好室內(nèi)外環(huán)境物表的清潔與消毒，嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度及無(wú)菌操作措施。

[1] 衛(wèi)生部.《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》.衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]431號(hào).

[2] 王 芹. 113838 例住院患者醫(yī)院感染及危險(xiǎn)因素的logistic 回歸分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(6): 1370-1372.

[3] 平靜珍，孫曉穗，王艷霞，等.某醫(yī)院2012年住院患者醫(yī)院感染調(diào)查[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2014，31(1)：45-47.

[4] 崔蘭貴，張 磊，朱鐵梁，等.抗菌藥物濫用與醫(yī)院感染管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2009，19(15): 2010-2011.

[5] 何海燕，劉秋桂.4390例住院患者醫(yī)院感染調(diào)查分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23(5)：135-136

[6] 汪 復(fù)，張小江，沈繼錄，等.2012年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志，2013，13(5):321-330.