主動(dòng)脈夾層患者血脂水平變化及其與院內(nèi)死亡的相關(guān)性研究

李文，郭濤，柴湘平，周陽(yáng)，彭文，彭振宇

血脂代謝與心血管疾病密切相關(guān)，調(diào)脂治療能降低心血管疾病的死亡率并改善不同心血管疾病患者的預(yù)后[1,2]。近期的研究表明血脂代謝在主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層的發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。Takahashi等[3]研究表明術(shù)前高密度脂蛋白水平可預(yù)測(cè)主動(dòng)脈瘤術(shù)后心臟事件的發(fā)生，Liu等[4]研究發(fā)現(xiàn)入院時(shí)低總膽固醇水平與A型主動(dòng)脈夾層院內(nèi)高死亡率相關(guān)。以上研究均提示主動(dòng)脈夾層的預(yù)后與血脂水平的改變密切相關(guān)。然而，目前，鮮有研究從血脂的整體水平探討血脂代謝在主動(dòng)脈夾層患者中的變化、不同類型主動(dòng)脈夾層患者血脂差異及血脂水平對(duì)主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后的影響。因此，本研究以血脂代謝為切入點(diǎn)，回顧性分析我院153例主動(dòng)脈夾層患者血脂水平的改變，并探討其在主動(dòng)脈夾層患者中變化特點(diǎn)及其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧性收集2015-04至2017-04期間中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院主動(dòng)脈夾層住院患者共153例（根據(jù)Standford分型，A型主動(dòng)脈夾層即胸主動(dòng)脈夾層患者80例、B型主動(dòng)脈夾層即腹主動(dòng)脈夾層患者73例），同時(shí)經(jīng)年齡分層后隨機(jī)抽取同期該院體檢中心的單純高血壓患者50例作為對(duì)照。所有的主動(dòng)脈夾層病例經(jīng)主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）或核磁共振（MRI）成像檢查確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)主動(dòng)脈疾病診斷與治療指南[5,6]，并排除馬凡綜合征、巨細(xì)胞性血管炎、大動(dòng)脈炎、白塞氏病、梅毒等血管疾病。單純高血壓患者的高血壓診斷依據(jù)為2010 年中國(guó)高血壓防治指南的標(biāo)準(zhǔn)[7]，即未服用降壓藥物情況下非同日2 次或2 次以上收縮壓≥ 140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥ 90 mmHg 或正在服用降壓藥治療，所有患者均行主動(dòng)脈CTA或MRI排除主動(dòng)脈疾病及其他血管疾病。153例主動(dòng)脈夾層患者中，7例要求自動(dòng)出院，116例患者存活，30例患者院內(nèi)死亡。本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

研究方法：詳細(xì)記錄主動(dòng)脈夾層患者和單純高血壓患者的年齡、性別、血脂[包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]、血肌酐、收縮壓水平以及既往高血壓病、腎臟疾病、糖尿病病史情況，并對(duì)主動(dòng)脈夾層患者是否手術(shù)及院內(nèi)死亡情況進(jìn)行登記；比較主動(dòng)脈夾層患者與單純高血壓患者、A型主動(dòng)脈夾層與B型主動(dòng)脈夾層患者、主動(dòng)脈夾層患者中存活者與院內(nèi)死亡者之間的血脂水平，并對(duì)主動(dòng)脈夾層患者存活者與院內(nèi)死亡者之間有顯著差異的血脂指標(biāo)與院內(nèi)死亡進(jìn)行相關(guān)性分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本研究所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。非正態(tài)分布或方差不齊的計(jì)量資料采用四分位數(shù)表示；兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

主動(dòng)脈夾層患者與單純高血壓患者的臨床資料比較（表1）：主動(dòng)脈夾層患者的血清TC水平高于單純高血壓患者（P＜0.05），HDL-C水平及HDL-C/TC比值明顯低于單純高血壓患者（P均＜0.05）；兩類患者在年齡、性別構(gòu)成、高血壓病史、腎臟疾病、糖尿病病史以及收縮壓、血肌酐、TG、LDL-C水平上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 主動(dòng)脈夾層患者與單純高血壓患者的臨床資料比較[例(%)]

A型主動(dòng)脈夾層患者和B型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料比較（表2）：與A型主動(dòng)脈夾層患者相比，B型主動(dòng)脈夾層患者的HDL-C/TC比值明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩類主動(dòng)脈夾層患者在TG、TC、HDL-C、LDL-C水平以及其他臨床資料上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 A型主動(dòng)脈夾層患者和B型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料比較[例(%)]

主動(dòng)脈夾層患者中存活者與院內(nèi)死亡者的臨床資料比較（表3）：153例主動(dòng)脈夾層住院患者中，7例要求自動(dòng)出院，其中男性患者5例，女性患者2例。116例患者好轉(zhuǎn)出院，30例患者發(fā)生院內(nèi)死亡，其中A型主動(dòng)脈夾層21例，B型主動(dòng)脈夾層9例。分析顯示，院內(nèi)死亡者的HDL-C水平明顯低于存活者（P＜0.01），兩者在其他臨床資料上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表3 主動(dòng)脈夾層患者中存活者與院內(nèi)死亡者的臨床資料比較[例(%)]

血清HDL-C水平與主動(dòng)脈夾層患者院內(nèi)死亡的Spearman相關(guān)性分析：將隨訪的146例主動(dòng)脈夾層患者的血清HDL-C水平與院內(nèi)死亡進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，血清HDL-C水平與主動(dòng)脈夾層患者院內(nèi)死亡呈中度負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.353。

3 討論

主動(dòng)脈夾層是急診科非常兇險(xiǎn)的急性血管病變，常因主動(dòng)脈破裂而死亡。主動(dòng)脈夾層按Standford分型可分為A型主動(dòng)脈夾層及B型主動(dòng)脈夾層。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有20%的主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈瘤患者死于來(lái)院途中，有30%的患者死于院內(nèi)，并且每十年以20%的速度增長(zhǎng)[5,6]。因此，對(duì)主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素進(jìn)行提前干預(yù)至關(guān)重要。目前已知的主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素包括高齡、長(zhǎng)期高血壓、吸煙、血脂代謝紊亂等因素，其中80%～90%的主動(dòng)脈夾層患者伴有高血壓病；另外，主動(dòng)脈夾層還與結(jié)締組織異常、血管炎癥、醫(yī)源性因素有關(guān)[8]。其中血脂代謝異常在血管疾病中發(fā)揮著重要作用。

血脂是指血液中所含脂類物質(zhì)的總稱，主要包括TC、TG、磷脂和游離脂肪酸（FFA）。血液中的膽固醇和TG與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白（APO）結(jié)合成脂蛋白（LP）后，才能溶于血漿進(jìn)行血脂的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝。LP采用超速離心電泳的方法可分為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、LDL-C、中間密度脂蛋白膽固醇（IDL-C）和HDL-C。血脂代謝異常常表現(xiàn)為TC、TG、LDL-C、VLDL-C 上升，HDL-C 下降[9]，同時(shí)也可出現(xiàn)血脂比率如TC/HDL-C，LDL-C/HDL-C的改變[10]。目前已明確血脂代謝與冠心病、心肌梗死、腦卒中密切相關(guān)。近期研究表明，血脂代謝異常與主動(dòng)脈疾病密切相關(guān)[11]。Zhao等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照受試者相比，腹主動(dòng)脈瘤患者的HDL-C水平降低，LDL-C水平升高；有研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，升HDL-C治療可通過(guò)抑制炎癥因子延緩牙齦卟啉單胞菌誘導(dǎo)的腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)展[13]。以上研究均提示，血脂代謝紊亂在主動(dòng)脈疾病中發(fā)揮著重要作用，調(diào)脂治療可能成為治療主動(dòng)脈疾病的新靶點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，主動(dòng)脈夾層患者TC水平明顯高于單純高血壓患者；主動(dòng)脈夾層患者HDL-C水平、HDL-C/TC比值明顯低于單純高血壓患者。該結(jié)果提示，主動(dòng)脈夾層患者較單純高血壓患者存在更明顯的血脂代謝紊亂。研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈夾層患者血清中TC水平明顯升高，其病理生理學(xué)意義可能與升高的血清TC水平加重主動(dòng)脈血管的內(nèi)皮舒張功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的形成有關(guān)[14]。這與Takata等[15]的研究結(jié)果明顯不同：Takata等發(fā)現(xiàn)，在日本85歲以上的老年人中，低水平的TC可增加老年人的死亡率。與此相似，國(guó)內(nèi)學(xué)者Liu等[4]研究發(fā)現(xiàn)，低水平的TC與A型主動(dòng)脈夾層患者的高死亡率相關(guān)，其原因有待于進(jìn)一步研究。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈夾層患者的HDL-C水平明顯下降，該結(jié)果與Zhao等[12]報(bào)道的結(jié)果相符，究其機(jī)制，可能與低水平HDL-C加重主動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)[16]。與Zhao等[12]報(bào)道不同的是，我們并沒有發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層患者的血清LDL-C水平下降，考慮與本研究樣本量少及所選擇的對(duì)照人群有關(guān)。我們通過(guò)分析不同類型主動(dòng)脈夾層患者的血脂水平發(fā)現(xiàn)，A型主動(dòng)脈夾層患者HDL-C/TC比值明顯低于B型主動(dòng)脈夾層患者，提示A型主動(dòng)脈夾層患者的HDL-C水平與TC水平比例失調(diào)嚴(yán)重，造成血脂代謝更加紊亂。我們進(jìn)一步分析比較主動(dòng)脈夾層患者中存活者和院內(nèi)死亡者后發(fā)現(xiàn)，兩類患者的血清HDL-C水平存在明顯差異，進(jìn)一步的相關(guān)分析顯示，HDL-C水平與主動(dòng)脈夾層患者的院內(nèi)死亡呈中度負(fù)相關(guān)。該結(jié)果與Liu等[17]研究報(bào)道的低水平的HDL-C可預(yù)測(cè)急性主動(dòng)脈夾層的院內(nèi)死亡率結(jié)果相一致,其機(jī)制可能與HDL-C水平較低不利于調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)重建、細(xì)胞分化及增殖有關(guān)[18]。

本研究存在一定局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，未對(duì)血脂代謝異常與主動(dòng)脈夾層的關(guān)系開展大樣本調(diào)查。其次，本研究只對(duì)本院已檢測(cè)的部分血脂蛋白進(jìn)行了分析，其他血脂蛋白及血脂蛋白比值均未在本研究中進(jìn)行檢測(cè)及分析。因此，結(jié)果存在一定偏倚。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，主動(dòng)脈夾層患者TC水平明顯升高，HDL-C水平、HDL-C/TC比值明顯下降，A型主動(dòng)脈夾層患者HDL-C/TC比值低于B型主動(dòng)脈夾層患者，血清HDL-C水平與主動(dòng)脈夾層患者院內(nèi)死亡呈中度負(fù)相關(guān)，改善血脂水平可能會(huì)成為主動(dòng)脈夾層治療的新靶點(diǎn)。

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