心房顫動(dòng)伴或不伴心力衰竭患者的死亡危險(xiǎn)因素分析

馮廣迅，楊艷敏，朱俊，梁巖，張晗，邵興慧，王娟，田力，黃畢

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上常見(jiàn)的心律失常，人群中的發(fā)病率為1%～1.5%[1]，我國(guó)30～85歲居民中房顫的患病率為0.77%，推測(cè)目前約800萬(wàn)房顫患者[2]，隨著人口老齡化，其發(fā)病率將持續(xù)升高[3]。心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，人群中發(fā)病率約2%[4]，同樣，隨著人口老齡化及心臟疾病治療的進(jìn)步，心衰患者日趨增多。心衰和房顫關(guān)系密切，這兩種疾病具有相同的人口學(xué)特征，其危險(xiǎn)因素多數(shù)也相同，如高血壓、心肌梗死和瓣膜性心臟病等，且這兩種疾病互為因果，并相互作用，增加患者的死亡率[5]。目前，關(guān)于房顫合并心衰患者的疾病特征、治療方式及預(yù)后危險(xiǎn)因素尚不明確。因此，本研究通過(guò)分析中國(guó)20家醫(yī)院急診房顫注冊(cè)研究的1年隨訪數(shù)據(jù)，了解伴有或不伴有心衰的房顫患者疾病特征、治療現(xiàn)狀，并分析影響死亡的危險(xiǎn)因素，為不同類型房顫患者的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

中國(guó)急診房顫注冊(cè)研究以急診科為基礎(chǔ)，于2008-11至2011-10在全國(guó)20家醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院14家，二級(jí)醫(yī)院6家）連續(xù)入選任何原因急診就診的房顫患者2 015例，平均年齡（69±13）歲，男性911例。根據(jù)是否伴有心衰將患者分為伴心衰組（n=753）和不伴心衰組（n=1 263）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者在急診科有房顫記錄（心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)測(cè)記錄圖、起搏器心電圖等）；（2）患者同意參加本研究，包括房顫作為次要診斷的患者（如因心衰或肺炎等就診的患者）。排除先前已經(jīng)登記入選此項(xiàng)研究的患者。該研究獲得各參與中心所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

記錄患者的一般臨床特征（年齡、性別、心率、血壓、體重指數(shù)等）、既往病史[冠心病、心衰、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等]、藥物治療（利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、抗心律失常藥、抗凝藥等）。其中，心衰定義為一種臨床綜合征，病史上有氣短或疲乏的特定癥狀，體格檢查可有水腫或啰音等征象[6]。

所有患者均接受1年隨訪，隨訪的方式包括電話、門診或獲取診療記錄的方式，記錄患者的終點(diǎn)事件、房顫接受的治療手段等。本研究的終點(diǎn)事件為1年的全因死亡。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：全部數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用Pearson χ2檢驗(yàn)。分別應(yīng)用單變量和多變量Cox回歸模型分析評(píng)價(jià)1年死亡的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 015例房顫患者的基線資料及院內(nèi)治療情況（表1）

與不伴心衰組比，伴心衰組男性少、心率慢、體重指數(shù)低、既往高血壓史及甲狀腺功能亢進(jìn)史患者比例低、鈣拮抗劑及胺碘酮使用率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。與不伴心衰組比，伴心衰組CHADS2積分高，既往心肌梗死、冠心病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、左心室肥厚、吸煙史、左心室功能障礙、癡呆/認(rèn)知功能障礙、肺氣腫/COPD、瓣膜手術(shù)及大出血史比例高，利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、地高辛、阿司匹林及華法林的使用率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 2 015例房顫患者的基線資料及院內(nèi)治療情況[例(%)]

2.2 1 991例隨訪成功患者1年內(nèi)治療情況 （表2）

表2 1 991例隨訪患者1年內(nèi)治療情況[例(%)]

2 015例患者中，24例失訪，1 991例隨訪成功。隨訪期間，與不伴心衰組比，伴心衰組節(jié)律控制藥物及氯吡格雷使用率較低，室率控制藥物及華法林使用率較高（P均＜0.05）。伴心衰組死亡及大出血發(fā)生率均高于不伴心衰組（P均＜0.05）。兩組患者卒中事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 Cox回歸分析死亡危險(xiǎn)因素

在所有患者中，Cox回歸分析顯示，心衰是房顫患者1年死亡事件的危險(xiǎn)因素（HR=1.50，95%CI：1.17～1.92，P=0.001）。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，不伴心衰組中，年齡（HR=1.09，95%CI：1.07～1.11，P＜0.001）、 心 率（HR=1.011，95%CI：1.005～1.017，P＜0.001）、房顫作為入院次要診斷（HR=1.63，95%CI： 1.13～2.35，P=0.01）及合并 COPD（HR=2.18，95%CI：1.47～3.22，P＜0.001）與 1 年死亡率呈正相關(guān)；而在伴心衰組中，年齡（HR=1.05，95% CI：1.03～1.07，P＜0.001）、體重指數(shù)（HR=0.92，95%CI：0.88～0.96，P＜0.001）、收縮壓（HR=0.991，95%CI：0.984～0.998，P=0.012）及房顫作為入院次要診斷（HR=2.50，95%CI：1.48～4.21，P=0.001）與患者 1年死亡率呈正相關(guān)。

3 討論

房顫和心衰具有共同的危險(xiǎn)因素，常合并存在[7]，并相互作用[5,8，9]，從而導(dǎo)致預(yù)后不良[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，伴與不伴心衰組患者具有不同疾病特征。伴心衰組合并基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素較多，病情較重，CHADS2評(píng)分較高，需更積極治療急性并發(fā)癥，并強(qiáng)調(diào)早期抗凝，降低血栓栓塞事件發(fā)生[8]。不伴心衰組合并高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)患者比例較高，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、常規(guī)行甲狀腺檢查，積極糾正可能的誘因，對(duì)預(yù)防房顫的發(fā)生可能有一定價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，伴心衰組患者基線和1年隨訪時(shí)華法林應(yīng)用率為分別為20.8%和17.7%，遠(yuǎn)低于同期歐美國(guó)家數(shù)據(jù)[11]，而使用抗血小板藥物比例較高，反映出目前我國(guó)房顫患者抗凝治療上的不足?；€時(shí)，伴心衰組應(yīng)用ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和β受體阻滯劑比例分別為38.4%、18.6%和50.5%，使用地高辛控制心室率比例為64.4%，這也不符合目前指南建議[12]。由此可見(jiàn)，我國(guó)慢性房顫伴心衰患者的循證藥物治療仍需要加強(qiáng)。

本研究顯示，伴心衰組患者大出血的發(fā)生率無(wú)論在基線治療還是1年隨訪時(shí)，都較不伴心衰組患者比例增高。原因考慮與心衰患者多合并多臟器功能障礙，尤其是肝腎功能異常有關(guān)。有研究顯示，心衰合并肝功能損害的患者既往有慢性心衰病史的占39%～70%[13-15]，心衰患者肝靜脈壓力升高、肝臟血流灌注減少和動(dòng)脈血氧飽和度的降低，可能是導(dǎo)致肝功能異常的原因[16]。另外，一些有肝功能損傷的藥物包括低分子肝素、胺碘酮等應(yīng)用，也可能加重肝臟損害。肝細(xì)胞功能受損引起凝血因子和白蛋白合成減少[17]，進(jìn)而影響心衰患者凝血功能。另一方面，ADHERE研究顯示，心衰合并慢性腎臟疾病約為30%[18]，心衰患者的低心排導(dǎo)致腎臟血流灌注減少，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，同時(shí)，大劑量利尿劑的應(yīng)用也會(huì)導(dǎo)致腎損傷加重。腎功能不全會(huì)增加出血事件發(fā)生，一部分是因?yàn)榛颊弑旧淼母吣隣顟B(tài)和血小板功能異常，其他原因包括與腎功能不全導(dǎo)致的體內(nèi)毒素堆積、難以控制的高血壓、糖尿病相關(guān)[19]。因此，心衰患者合并肝、腎功能不全，有可能是導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加的原因。由于本研究是觀察性研究，未對(duì)患者治療進(jìn)行干預(yù)，也未對(duì)兩組患者基線及隨訪1年時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的肝腎功能、血常規(guī)及凝血功能等監(jiān)測(cè)，有待于今后進(jìn)一步研究。

有報(bào)道，室率控制或節(jié)律控制并不改善房顫患者預(yù)后，這兩種治療策略對(duì)心衰合并房顫患者的生活質(zhì)量和活動(dòng)能力的改善相似[20]。但在實(shí)際臨床實(shí)踐中，兩組患者應(yīng)用室率控制藥物比例均顯著高于使用節(jié)律控制的比例，考慮可能與節(jié)律控制較為困難，且臨床實(shí)踐中更加重視長(zhǎng)期應(yīng)用節(jié)律控制藥物的副作用有關(guān)[21]。

本研究表明，伴心衰組患者合并更多的危險(xiǎn)因素，CHADS2評(píng)分較高，因而預(yù)后較差，這也與既往研究結(jié)論一致[10]，這也再次提示我們，在實(shí)際臨床實(shí)踐中應(yīng)積極治療此類患者，從而改善預(yù)后[5,8-9]。此外，心衰本身是房顫患者卒中事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但本研究中，兩組患者卒中事件發(fā)生率無(wú)明顯差別，考慮可能與隨訪時(shí)間短，卒中事件發(fā)生率較低有關(guān)，更長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)將有助于證實(shí)其相關(guān)性。

本研究還證實(shí)，伴或不伴心衰組患者1年死亡事件危險(xiǎn)因素各不相同。如心率快與COPD只在不伴心衰組提示與1年死亡率呈正相關(guān)，這與既往的結(jié)論一致[22-24]，究其機(jī)制為，房顫患者心房有效收縮功能喪失，左心室舒張末壓降低，心排出量下降約25%。心率加快有助于維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽?，而過(guò)度降低心率可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化。而收縮壓及體重指數(shù)水平則與伴心衰組1年死亡率呈正相關(guān)，多種心血管疾病中均已發(fā)現(xiàn)這種“肥胖悖論”，并進(jìn)一步證實(shí)了控制血壓的重要性。值得注意的是，兩組患者中以房顫作為次要診斷的患者預(yù)后均較差[25]，這是因?yàn)橐苑款澴鳛榇我\斷的患者，可能因合并的心衰、肺炎及心肌梗死入院，本身代表病情較重，預(yù)后更差，故而臨床中需針對(duì)患者的主要診斷予以治療?？偠灾?，對(duì)于房顫患者，如果心功能正常，應(yīng)積極控制心率，治療合并的其他疾??；如果合并心衰，尤其是心率不快時(shí)，優(yōu)化抗凝和抗心衰藥物治療可能對(duì)預(yù)后更重要。

總之，本研究分析了伴或不伴心衰的中國(guó)急診房顫患者的臨床特征、治療及預(yù)后的差異，并探討了不同患者中1年死亡事件的危險(xiǎn)因素，從而為不同患者的個(gè)體化治療提供了依據(jù)。

中國(guó)急診房顫注冊(cè)研究組成員（按照中心號(hào)順序排名）：

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院急重癥中心（朱俊、楊艷敏、劉堯、張晗、邵興慧），首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科（李春盛），中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病干診科（白小涓、張子新、劉珊珊），山東省青島市立醫(yī)院急診科（張放、齊德光、原鵬），河北省白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科（李俊峽、米曉麗），上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科（陸一鳴、於平、童建菁），湖北省武漢中心醫(yī)院急診科（唐漢生、劉顯灼、戴艷），華中科技大學(xué)附屬武漢協(xié)和醫(yī)院急診科（韓繼媛），四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科（何慶），廣東省人民醫(yī)院急診科（曾紅科、鄧宇瑁），廣東省廣州市第一人民醫(yī)院急診科（盧建華），黑龍江省齊齊哈爾市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科（王書清、宋炳慧），首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京復(fù)興醫(yī)院心內(nèi)科（趙麗），山東省青島市立醫(yī)院東院區(qū)心內(nèi)科（張華），山東省平度市人民醫(yī)院急診科（于鵬飛），上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院急診科（惠小平），四川省川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科（劉世平），湖北省宜昌第一醫(yī)院急救中心（張希洲），四川省成都市第六人民醫(yī)院急診科（辜小丹），河北省廊坊市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科（昝朝霞）

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