閔小軍 潘昭勛*孫超

股髖撞擊綜合征（femoroacetabular impingement syndrome,FAI）又稱髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征，由瑞士醫(yī)師Ganz等[1]在2003年研究發(fā)現(xiàn)并提出，近年來以髖關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀來就診的患者逐年增多，并有向年輕化發(fā)展的趨勢(shì)。I度盂唇損傷是指盂唇關(guān)節(jié)囊結(jié)合部損傷；而股髖撞擊綜合征由于股骨頭和髖臼長時(shí)間的撞擊容易造成盂唇的損傷。故股髖撞擊綜合征的患者常常合并I度盂唇損傷。本病具有不易發(fā)現(xiàn)，病程緩慢，髖關(guān)節(jié)變形不顯著等特點(diǎn)，故誤診率和漏診率較高，常造成病程拖延。因目前常規(guī)的治療手段如休息、理療、口服非甾體類抗炎藥等不能從根本上解除引起本病的原因-骨贅形成、軟骨損傷、滑膜刺激，盂唇的摩擦等，降低了髖關(guān)節(jié)的功能和增加了髖關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率。

為探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療股髖撞擊綜合征合并I度盂唇損傷的臨床療效，我科自2011年2月至2016年4月對(duì)收治的股髖撞擊綜合征合并I度盂唇損傷的患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，經(jīng)過短期的隨訪，取得滿意的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2011年2月至2016年4月在筆者所在醫(yī)院就診，并明確診斷為FAI合并I度盂唇損傷的患者32例納入本研究，其中男18例，女14例，（左髖12例，右髖20例）平均年齡37.5歲（25～58歲）?；颊咦园l(fā)病到就診時(shí)間為1～6個(gè)月，平均3.5個(gè)月。術(shù)前拍攝骨盆正位和患側(cè)髖關(guān)節(jié)蛙式位X線片和MRI檢查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4 手術(shù)方法

所有患者均于明確診斷后行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。手術(shù)均在硬腰聯(lián)合麻醉、肌肉完全松馳狀態(tài)、C臂監(jiān)視下進(jìn)行。患者仰臥，患肢呈外展中立屈曲約10°位，持續(xù)下肢牽引，牽引重量約20kg～30kg，使術(shù)中關(guān)節(jié)間隙達(dá)8mm～12mm為佳。

取前外側(cè)、前側(cè)、后外側(cè)入路，建立第一個(gè)通道前在C臂定位下以腰穿針刺入關(guān)節(jié)腔，注入生理鹽水30 mL～40 mL，在定位點(diǎn)作一0.5 cm的小切口，銳性切開皮膚，鈍性分開皮下組織，直達(dá)關(guān)節(jié)腔，置入關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)操作器械，交替操作時(shí)以轉(zhuǎn)換棒作為媒介交換關(guān)節(jié)鏡套筒和手術(shù)操作器械，觀察髖臼及盂唇形態(tài)、股骨頭圓韌帶、髖臼窩及股骨頭負(fù)區(qū)及邊緣區(qū)域，使用刨刀、射頻或磨鉆對(duì)增生的骨贅、炎性滑膜、損傷的盂唇等進(jìn)行徹底清理。依次清理髖臼軟骨損傷和盂唇前外側(cè)撕裂。用磨轉(zhuǎn)打磨股骨頭-頸連接處增生的骨贅。本組病例中19例患者發(fā)現(xiàn)股骨近端處有異常的骨性突起，13例股骨頭被髖臼過度覆蓋，使用磨鉆給予磨削去除后再將剩余部分打磨平整。25例伴有關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎，用刨刀進(jìn)行去除清理。徹底去除撞擊因素后，再次檢查病變部位，確定無誤后，縫合切口。無菌敷料包扎固定。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、消腫、止痛等對(duì)癥處理。麻醉失效后即開始鍛煉下肢肌肉群。術(shù)后24小時(shí)扶雙拐下地行走，訓(xùn)練強(qiáng)度為每天2次，每次5min～10min，以在無痛范圍內(nèi)為限。避免髖關(guān)節(jié)反復(fù)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)腔出血。雙拐使用1～2周。單拐下地活動(dòng)3～4周。術(shù)后6周內(nèi)避免盤腿動(dòng)作。術(shù)后6周后可小步慢走、騎健身車、游泳等。12周后視情況進(jìn)行簡單對(duì)抗訓(xùn)練，然后逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)，記錄髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分Harris（HHS）及視覺疼痛模擬評(píng)分（VAS），采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有定量資料均采用（±s）表示，每組評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表明兩者具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月（平均約18個(gè)月）。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前的67.03±2.56分，提高到術(shù)后12個(gè)月的93.75±3.75分（P＜0.05），具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。髖關(guān)節(jié)視覺模擬疼痛評(píng)分從術(shù)前的6.59±0.91分，下降到術(shù)后12個(gè)月的1.78±0.55分（P＜0.05），具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表1）。術(shù)后 Harris評(píng)分：優(yōu)18例，良11例，中3例。總優(yōu)良率90.6%。其中25例股髖撞擊綜合征伴有滑膜增生優(yōu)良率92%（23/25）。所有患者均在術(shù)后恢復(fù)日?；顒?dòng)，年輕患者均能參加正常的工作和學(xué)習(xí)。其中1例出現(xiàn)暫時(shí)性神經(jīng)損傷，經(jīng)理療按摩、營養(yǎng)神經(jīng)及激素沖擊療法等對(duì)癥處理，3周以后逐漸恢復(fù)正常。2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，經(jīng)休息、理療后緩解。其中1例手術(shù)切口滲漏給予清創(chuàng)縫合，均治愈。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)股骨頭無菌性壞死，關(guān)節(jié)粘連，會(huì)陰部壓迫傷，異位骨化及深靜脈血栓等并發(fā)癥。

表1，32例患者術(shù)前術(shù)后12個(gè)月的HHS和VAS評(píng)分比較（分）

圖1，典型病例，術(shù)中處理情況和術(shù)后功能恢復(fù)情況（A關(guān)節(jié)鏡下見股骨頭頸連接處骨贅增生，B射頻修整關(guān)節(jié)盂唇，C成型后的髖關(guān)節(jié)盂唇，D術(shù)前髖關(guān)節(jié)X線片，E術(shù)后髖關(guān)節(jié)X線片，F(xiàn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況）。

3 討論

3.1 FAI的病因及發(fā)病機(jī)制

FAI是中青年髖關(guān)節(jié)患者疼痛的首要原因，在普通人群中FAI的發(fā)病率約10%～15%[2]，而在喜歡運(yùn)動(dòng)的人群中發(fā)病率高達(dá)24%。其主要病因?yàn)轶y關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)在運(yùn)動(dòng)中的非正常接觸。另外也有因股骨滑膜疝和馬凡氏綜合征引起FAI的報(bào)道。雖然FAI的發(fā)病率成逐年升高的趨勢(shì)，但是其發(fā)病機(jī)制到目前為止還沒有完全被研究者所證實(shí)。其根本原因可能來源于髖關(guān)節(jié)的股骨和髖臼的異常接觸的狀態(tài)，而造成這種異常狀態(tài)是因?yàn)轶y臼或股骨近端骨性結(jié)構(gòu)的改變。也有一些報(bào)道表明髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)未見明顯異常，但是活動(dòng)范圍一旦超過生理功能范圍，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。如髖臼后壁損傷導(dǎo)致髖臼后傾，引起髖臼前外側(cè)緣突起。股骨頭頸交界處增生的骨贅，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋和屈曲受阻，引起股骨和髖臼撞擊、摩擦。股骨頭頸距離的縮短引起關(guān)節(jié)腔的狹小。正是因?yàn)檫@一系列的改變，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、髖臼盂唇出現(xiàn)磨損變性和相應(yīng)部位出現(xiàn)軟骨損傷，發(fā)展成為股髖撞擊綜合征。如果不盡早行干預(yù)治療，將會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成為早期骨性關(guān)節(jié)炎。

3.2 FAI目前的治療措施及缺點(diǎn)

髖關(guān)節(jié)是人體中主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，而國內(nèi)外學(xué)者對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識(shí)還不夠充分。就目前而言，針對(duì)FAI合并I度盂唇損傷的治療主要有兩種方法，保守治療和手術(shù)治療。保守治療的主要方式包括：有針對(duì)性的理療，使用非甾體抗炎藥，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，改變運(yùn)動(dòng)方式等。雖然可以減輕患者的疼痛程度，延緩病程的發(fā)展。但是也能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)屈肌攣縮，加重撞擊癥狀 [3]。Emary和Giordano等 [4,5]研究表明保守治療能緩解臨床癥狀，但是不能解決根本撞擊原因，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛和損傷的根本原因在于骨性異常結(jié)構(gòu)未解除，患者一旦恢復(fù)活動(dòng)時(shí)撞擊癥狀又會(huì)重新出現(xiàn)；而手術(shù)治療著眼于修正髖關(guān)節(jié)病理力學(xué)的解剖學(xué)畸形和修復(fù)與其相關(guān)的軟組織損傷，比保守治療具有更好的臨床滿意度?，F(xiàn)階段采用的手術(shù)治療主要是關(guān)節(jié)切開脫位手術(shù)，包括股骨頭頭頸區(qū)成型術(shù)，髖臼周圍截骨術(shù)，盂唇修復(fù)術(shù)等。其手術(shù)的目的主要是摘除髖臼病變的軟骨及截除畸形的骨質(zhì) [6]，從而達(dá)到解除撞擊綜合征的目的。此方法能改善患者的臨床癥狀，改善髖關(guān)節(jié)的功能。但是開放性手術(shù)的創(chuàng)傷較大，對(duì)病變清理不徹底，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。易損傷周圍軟組織、血管、神經(jīng)。術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長，功能康復(fù)鍛煉困難。還可能出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死 [7]、術(shù)后關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)粘連、血管神經(jīng)損傷、滑膜增生等多種并發(fā)癥。

3.3 髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和理念的創(chuàng)新以及磁共振成像技術(shù)的進(jìn)步。髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)被引進(jìn)臨床，在髖關(guān)節(jié)疾病的診治方面也取得了長足的進(jìn)步 [8,9]。研究者認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)鏡不僅對(duì)治療 FAI合并 I度盂唇損傷有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，而且對(duì)FAI合并盂唇損傷在診斷敏感性和特異性方面，其準(zhǔn)確率都要高于 MRI和 MRA[10]。相比之下，雖然關(guān)節(jié)切開脫位手術(shù)能徹底解除撞擊因素，但是嚴(yán)重的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后漫長功能康復(fù)等原因造成患者的滿意度較低。髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)采用小切口通道，在直視下對(duì)病變部位進(jìn)行針對(duì)性治療。在對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍組織、神經(jīng)、血管損傷極小的情況下，修整損傷的盂唇、清除股骨頭-頸交界處增生的骨贅，阻止病變繼續(xù)發(fā)展[11]。本研究重點(diǎn)對(duì)FAI合并I度盂唇損傷的患者采用髖關(guān)節(jié)鏡治療，對(duì)于I度盂唇損傷的處理，我們認(rèn)為I度盂唇損傷只是盂唇關(guān)節(jié)囊結(jié)合部位的損傷，在髖關(guān)節(jié)盂唇損傷中屬于輕微損傷，修整和縫合均可；故為了研究髖關(guān)節(jié)鏡下輕度盂唇損傷修整后的臨床療效，選擇修整手術(shù)方式來解決盂唇損傷；取得了滿意的臨床療效。因此，應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)，尤其是等離子刀的引進(jìn)，在很大程度上降低了創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。而手術(shù)的準(zhǔn)確性、安全性、全面性更強(qiáng)。避免了開放性手術(shù)的弊端。微創(chuàng)操作能減輕髖關(guān)節(jié)的疼痛，對(duì)其功能影響小，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 [12]。

3.4 髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防

髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的并發(fā)癥相對(duì)較少，大約為0.5%～6.4%，最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥為暫時(shí)性神經(jīng)損傷，主要為陰部神經(jīng)，坐骨神經(jīng)，腓神經(jīng)損傷 [13]，其損傷的原因多與術(shù)中牽引，會(huì)陰立柱壓迫，間接牽引，踝部牽引重量等相關(guān)。而這些損傷多能在3周內(nèi)逐漸恢復(fù) [14,15]。其次還有關(guān)節(jié)腔感染、手術(shù)切口通道滲出、股骨頸骨折、異位骨化等。本組32例，1例出現(xiàn)暫時(shí)性坐骨神經(jīng)損傷，可能是由于術(shù)中牽引力量不當(dāng)引起的。3周后神經(jīng)損傷逐漸恢復(fù)正常，3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液或切口滲漏等輕度并發(fā)癥。就本組研究而言，筆者認(rèn)為隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷成熟，嚴(yán)重的并發(fā)癥是可以避免的。我們只要做到以下幾點(diǎn)，髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)還是安全的：手術(shù)操作者應(yīng)熟悉髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)鏡器械，熟練掌握關(guān)節(jié)鏡下操作技術(shù)，整個(gè)手術(shù)操作，都應(yīng)在直視下進(jìn)行，避免盲視下?lián)p傷關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)；手術(shù)通路的建立位置要準(zhǔn)確，遵循皮膚銳性切開，皮下組織鈍性分離的基本原則以及使用 C型臂透視下建立手術(shù)入路，不僅能降低神經(jīng)血管的損傷，而且更便于操作；套管的應(yīng)用降低了副損傷，避免了手術(shù)切口通道滲漏；整個(gè)手術(shù)過程應(yīng)始終保持髖關(guān)節(jié)周圍肌肉群完全松弛下進(jìn)行，這樣不僅能增加髖關(guān)節(jié)的操作空間，還能避免應(yīng)過度牽引引起的神經(jīng)損傷；清理應(yīng)徹底，包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的滑膜組織、股骨頭頸處削磨的厚度等。

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