五味消毒飲熏洗聯(lián)合低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床觀察

劉 楊

安陽(yáng)市第七人民醫(yī)院肛腸科，河南安陽(yáng) 455000

高位復(fù)雜性肛瘺為肛腸科常見(jiàn)病癥，具有病灶位置高及管道復(fù)雜、開(kāi)口多等特征，因其治療中存在著復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥和后遺癥多等問(wèn)題，被稱(chēng)為難治性肛瘺。高位復(fù)雜性肛瘺發(fā)生率約占全部肛瘺病例的5%～10%，對(duì)患者身心健康影響較大。近年來(lái)，受生活方式轉(zhuǎn)變等因素影響，高位復(fù)雜性肛瘺發(fā)病率持續(xù)增高，且疾病通常難以自愈，多需采取外科手術(shù)治療。低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)為高位復(fù)雜性肛瘺重要治療措施，可取得良好效果[1]，但由于病灶位置特殊，手術(shù)切口處于消化道末端，易聚集大量細(xì)菌，故術(shù)后切口常常愈合遲緩、創(chuàng)緣易發(fā)生水腫等。中醫(yī)在肛瘺術(shù)后康復(fù)中具有重要作用，本病屬于中醫(yī)“肛漏”“漏瘡”等范疇，病機(jī)多為火毒之邪、外感濕熱，引發(fā)肛癰潰爛，瘺久不收，肛瘺手術(shù)難以徹底清除濕熱之邪，故本病治療應(yīng)注重清熱除濕等原則[2]。五味消毒飲為中醫(yī)常用方劑，有消散疔瘡、清熱解毒功效，適用于肛瘺患者術(shù)后康復(fù)。本研究選取82例高位復(fù)雜性肛瘺患者探討五味消毒飲熏洗聯(lián)合低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月—2018年6月本院肛腸科收治的高位復(fù)雜性肛瘺患者82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組41例。觀察組，其中男26例，女15例；年齡(33.68±4.01)歲，年齡范圍為21～46歲；病程(6.44±1.97)個(gè)月，病程范圍為1.9～11.2個(gè)月。對(duì)照組，其中男23例，女18例；年齡(33.21±3.79)歲，年齡范圍為23～44歲；病程(6.39±2.02)個(gè)月，病程范圍為2.1～10.8個(gè)月。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。高位復(fù)雜性肛瘺的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有2個(gè)以上外口；②有2個(gè)以上管道與內(nèi)相連或并有支管空腔，其主管通過(guò)外括約肌深層以上，侵犯恥骨直腸肌或肛提肌以上。肛漏濕熱下注證的中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)：肛門(mén)周?chē)鷷r(shí)常流膿水，膿質(zhì)稠厚，肛門(mén)脹痛，局部灼熱，肛周有潰口，按之有條索狀物通向肛內(nèi)；舌紅，苔黃膩，脈弦或滑。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡范圍21～46歲；③患者及家屬均同意參與本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往采取肛瘺手術(shù)治療發(fā)生瘢痕粘連者；②合并肝、腎功能?chē)?yán)重障礙者；③易過(guò)敏體質(zhì)；④哺乳期、妊娠期及經(jīng)期女性；⑤伴有腫瘤、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病。

1.4 治療方法

對(duì)照組患者采取低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)前進(jìn)行肛周指診、探針、過(guò)氧化氫增強(qiáng)造影超聲檢查等，探查內(nèi)口位置、肛瘺內(nèi)外口的數(shù)目、瘺管走向、瘺管與括約肌的關(guān)系等?；颊呷?cè)臥位，靜脈麻醉；肛瘺外口作1.5 cm范圍放射狀切口，剖開(kāi)皮下組織至瘺管壁，銳性分離瘺管組織至齒線括約肌，分開(kāi)括約肌和瘺管組織。高位盲端經(jīng)刮匙搔刮，徹底清理壞死組織，確保不遺留死腔；管壁組織較厚的部分，可適當(dāng)修剪切除；若高位盲端空腔較大，則適度擴(kuò)大引流通道，確保充分引流；針對(duì)管道狹窄者，進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)處理，確?？身樌萌胍骷啑l。用刮匙搔刮肛竇處內(nèi)口附近的組織，肛緣切口到內(nèi)口之間引入橡皮筋，作較松的浮線；肛緣外側(cè)掛線采取橡皮筋絲線結(jié)扎固定。修剪切口，保證平整，進(jìn)行切口止血、消毒及包扎處理，術(shù)畢。術(shù)后第3～6 d常規(guī)給予抗生素，并經(jīng)溫鹽水坐浴，20～30 min/次，2次/d。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，予以五味消毒飲熏洗，方藥組成為當(dāng)歸10 g，皂角刺10 g，敗醬草10 g，紫花地丁10 g，野菊花10 g，蒲公英20 g，金銀花15 g；20～30 min/次，2次/d。2組患者均連續(xù)治療2周。

1.5 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)后疼痛情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估術(shù)后第1、3、7、14 d的疼痛程度，分值越高，表明疼痛感越強(qiáng)。比較2組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括創(chuàng)面愈合時(shí)間、便血消失時(shí)間、創(chuàng)面縱徑及創(chuàng)面面積。比較2組患者治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛情況比較

術(shù)后第1、3、7、14 d，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較

術(shù)后，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、便血消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組，創(chuàng)面縱徑及創(chuàng)面面積顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療過(guò)程中，對(duì)照組患者發(fā)生4例肛門(mén)漏氣、2例感染、3例肛門(mén)漏液，并發(fā)癥發(fā)生率為21.95%(9/41)；觀察組患者發(fā)生1例肛門(mén)漏氣、1例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%(2/41)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)為高位復(fù)雜性肛瘺的重要治療措施，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)用時(shí)短等優(yōu)勢(shì)，且術(shù)中無(wú)需切開(kāi)掛線瘺管，可避免損傷肛周組織，并能徹底清除瘺管壞死組織，確保瘺管創(chuàng)面新鮮，利于肉芽組織生長(zhǎng)[4-5]。但受手術(shù)位置特殊性等因素影響，術(shù)后并發(fā)癥較多，如何保證創(chuàng)面有效愈合仍是研究熱點(diǎn)。掛線療法可利用絲線使需要切開(kāi)的肛周組織氣血瘀阻，進(jìn)而氣血不達(dá)，而后被掛線切開(kāi)，同時(shí)利用絲線引邪外出，令化腐成膿的廢液順絲線和外口排出，是中醫(yī)外科治療方法中最具代表性的一種特色療法，并一直沿用至今，尤其在中醫(yī)肛腸科各種疾病的治療中發(fā)揮著重要作用。

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肛漏”“漏瘡”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為高位復(fù)雜性肛瘺發(fā)病原因在于濕熱血瘀，其治療應(yīng)遵循燥濕清熱、活血化瘀等原則，經(jīng)外科手術(shù)雖可切除肛瘺病理產(chǎn)物，但難以有效清除余毒，加之手術(shù)創(chuàng)傷可致使脈絡(luò)受損，筋脈皮肉損傷，經(jīng)脈不暢，血?dú)怵鰷?，以致?chuàng)面難以得到濡養(yǎng)，最終引起創(chuàng)面久不愈合、新肉生長(zhǎng)緩慢。高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合過(guò)程本質(zhì)為經(jīng)絡(luò)漸通、邪毒漸除、瘀滯漸化、正邪相爭(zhēng)、正勝邪退的過(guò)渡過(guò)程。該過(guò)程核心為氣血運(yùn)行于全身，內(nèi)可灌溉五臟六腑，外能濡養(yǎng)筋骨皮肉。血?dú)獠粫晨芍率刮迮K六腑、皮肉筋骨喪失濡養(yǎng)，對(duì)創(chuàng)面修復(fù)產(chǎn)生不利影響，因此疾病治療重點(diǎn)在于清熱解毒、消腫鎮(zhèn)痛、活血祛瘀。五味消毒飲為中醫(yī)治療肛腸疾病的重要方劑，方中野菊花、蒲公英、金銀花消散癰腫，清熱解毒；紫花地丁消腫散結(jié)、清熱涼血；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，行氣止痛；皂角刺軟堅(jiān)散結(jié)，活血祛瘀；敗醬草排膿破瘀，清熱解毒；諸藥聯(lián)用，共奏活血祛瘀、散結(jié)消腫、清熱解毒之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[6]證實(shí)，五味消毒飲還具備良好抗菌、消炎功效；可促使毛細(xì)血管增生，強(qiáng)化免疫功能，加速創(chuàng)面愈合。此外，熏洗方式可借助熱力給藥，能保證藥物直接接觸創(chuàng)面，確保藥物有效成分穿透皮膚黏膜到達(dá)體內(nèi)，改善血液循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合，生物利用度較高。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1、3、7、14 d，2組患者疼痛VAS評(píng)分比較，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組；

表1 2組患者術(shù)后疼痛情況比較(n=41，分，±s)

與對(duì)照組比較△P<0.05

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(n=41，±s)

與對(duì)照組比較△P<0.05

觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、便血消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組，創(chuàng)面縱徑及創(chuàng)面面積顯著小于對(duì)照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。研究結(jié)果表明，應(yīng)用五味消毒飲熏洗聯(lián)合低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，在減少術(shù)后疼痛方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，可以加速創(chuàng)面愈合及便血消失，縮小創(chuàng)面縱徑與面積，且并發(fā)癥較少，有利于提高治療安全性。

綜上所述，采取五味消毒飲熏洗聯(lián)合低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺患者可減輕術(shù)后疼痛，縮短創(chuàng)面愈合及便血消失時(shí)間，減小創(chuàng)面縱徑和面積，且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，確保治療安全性。