勾振恒，王海屹，蘇曉華，王平懷

明顯的骨折診斷起來相當(dāng)容易，而隱匿性骨折往往給影像科醫(yī)生帶來困惑，極易造成漏診。隱匿性骨折的診斷準(zhǔn)確與否是導(dǎo)致糾紛產(chǎn)生的重要因素[1]，隱匿性骨折患者需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，因此隱匿性骨折影像學(xué)征象更需要好好掌握。本文收集我院2013年1月—2015年12月76例足部外傷患者的影像學(xué)資料加以對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例，其中男性55例，女性21例；年齡18～76歲，平均年齡36.5歲?；颊咦悴客鈧笈R床診斷高度懷疑骨折，常規(guī)X線檢查由2名高年資放射科醫(yī)師觀察均未發(fā)現(xiàn)明確骨折。

1.2 方法 常規(guī)X線設(shè)備采用柯達(dá)(DR)足部檢查陰性，但臨床高度懷疑足部骨折的急性外傷患者，采用多層螺旋CT機(jī)掃描，檢查時(shí)間為傷后1 h～2 d，掃面參數(shù)：120 kV，110～130 MAS， 掃描時(shí)間9～15 s，采集層厚2.5 mm，2.5 mm，骨算法拆薄層厚1.25 mm，間隔1.25 mm，圖像通過多平面重建調(diào)整骨窗的軸位和冠狀面、矢狀面，所有圖像由2名高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行分析與比對(duì)，以此來判斷骨折征象。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS9.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用CMH方法統(tǒng)計(jì)X線平片各種影像征象在骨折中有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

本組76例患者經(jīng)過X線攝片診斷均顯陰性，經(jīng)多層螺旋CT薄層掃描行多平面重組重建確診為骨折，其中單發(fā)骨折41例，多發(fā)骨折35例，骨折部位126處，其中跖骨骨折56處（45.53%），足舟骨骨折12處（9.76%），楔骨骨折29處（23.58%）、跟骨骨折16處（13.01%）、骰骨骨折11處（8.94%），距骨骨折2處（1.63%），（詳見圖1～2）；126處骨折X線平片示：軟組織腫脹占98.41%，骨質(zhì)密度不均勻占31.74%，骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)整占30.15%，骨質(zhì)致密線占1.58%，軟組織內(nèi)散在稍高密度影占1.58%。經(jīng)過多層螺旋CT薄層掃描行多平面重組確診本組76例為足部隱匿性骨折，126處骨折X線平片影像表現(xiàn)見表1。

表1 126處骨折X 線平片具有影像學(xué)表現(xiàn)

圖1 A1為CT檢查，顯示骰骨骨折，A2為平片檢查，顯示骰骨局部致密線影，鄰近軟組織腫脹

骨折與軟組織腫脹、骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)整、軟組織內(nèi)稍高密度之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）,即與骨折無明顯相關(guān)性。骨折與骨質(zhì)致密線、骨質(zhì)密度不均勻之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），即與骨折有明顯相關(guān)性。

圖2 B1為CT掃描，顯示足舟骨骨折，B2為平片檢查，顯示足舟骨密度不均勻，鄰近軟組織腫脹

3 討論

隱匿性骨折的發(fā)生部位大部分為解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜之處，如在顱底、踝關(guān)節(jié)、腰椎小關(guān)節(jié)等[2-3]。足部解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)比較復(fù)雜原因，主要有骨骼多、形態(tài)不規(guī)則、關(guān)節(jié)多、重疊多等特點(diǎn)[4]。而X線攝片是臨床上診斷骨折最常用的檢查方法，由此也給X線平片診斷足部骨折造成了困難，尤其隱匿性骨折容易漏診，延誤后續(xù)治療。本文通過對(duì)76例經(jīng)多層螺旋CT確診足部隱匿性骨折，來對(duì)照分析X線平片影像學(xué)征象，從而減少足部隱匿性骨折漏診率。

X線攝片對(duì)足部隱匿性骨折診斷的局限性有以下幾點(diǎn)原因：（1）足部的骨骼比較多，而且形態(tài)不同，尤其是跗骨及關(guān)節(jié)，X線攝片時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)重疊現(xiàn)象，從而造成骨折線不易被清晰的顯示[5-6]；（2）老年人或痛覺敏感性減低、以及患者不合作造成投照?qǐng)D像質(zhì)量欠佳的患者，容易漏診；（3）在隱匿性骨折中，以線性骨折、裂隙樣骨折較為多見，因X線的密度分辨率有限，從而造成漏診[5]；（4）醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)X線攝片細(xì)微的影像學(xué)特點(diǎn)沒有具體分析，從而導(dǎo)致漏診。

多層螺旋CT掃描在足部隱匿性骨折診斷的優(yōu)勢(shì)：多層螺旋CT掃描以其掃描層薄、速度快、可任意角度層面重建及強(qiáng)大的后處理功能等特點(diǎn)在隱匿性骨折的診斷中顯示出優(yōu)勢(shì)，在診斷復(fù)雜及隱匿性骨折中起到主導(dǎo)作用[7-8]。CT密度分辨率高、有助于評(píng)價(jià)骨皮質(zhì)完整性并顯示病灶內(nèi)部細(xì)節(jié)特征[9-10]。采用多層螺旋CT進(jìn)行檢查及多平面重建，可以將骨折線非常清晰地顯示出來，故這種檢查方法在隱匿性骨折使用較多，并取得理想效果[11-12]。

足部隱匿性骨折最常見骨折部位：足部隱匿性骨折最常見部位跖骨骨折和楔骨骨折，尤其是第2、3、4跖骨基底部、中間楔骨及外側(cè)楔骨，因?yàn)榈?、3、4跖骨基底部、中間楔骨及外側(cè)楔骨重疊多，不容易觀察；跟骨、足舟骨、骰骨骨折次之，跟骨骨折最容易漏診是跟骨載距突，最后是距骨骨折。

足部隱匿性骨折X線片影像學(xué)征象： （1）98%以上都有骨質(zhì)鄰近軟組織腫脹；（2）骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)整、密度不均勻占30%以上；（3）骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂占11.9%；（4）骨質(zhì)出現(xiàn)致密線影及鄰近軟組織內(nèi)出現(xiàn)散在稍高密度影占比例較小。當(dāng)足部骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)整時(shí)，一定要勾勒出骨質(zhì)輪廓，觀察骨皮質(zhì)是否完整，如果骨質(zhì)沒有完整輪廓，可能就是隱匿性骨折；當(dāng)X線平片足部骨質(zhì)表現(xiàn)骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂、連續(xù)性中斷、致密線影及密度不均勻時(shí)，可能就是隱匿性骨折；有一小部分軟組織內(nèi)出現(xiàn)散在稍高密度影，比骨性密度影略低，也提示隱匿性骨折可能。

綜上所述，對(duì)足部外傷性隱匿性骨折好發(fā)部位及影像學(xué)診斷表現(xiàn)征象進(jìn)行對(duì)比分析和闡述，旨在引起相關(guān)醫(yī)生的注意及重視，從而減少足部隱匿性骨折的漏診率，提高足部隱匿性骨折影像診斷水平。

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