魯軍+孫豐

魯軍 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科臨床醫(yī)學中心泌尿結(jié)石外科主任、主任醫(yī)師、教授。擅長泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)治療復雜性腎臟及輸尿管結(jié)石，對泌尿系腫瘤、男性不育、男性性功能障礙以及泌尿生殖系感染亦有豐富的診療經(jīng)驗。

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腎臟和輸尿管的結(jié)石被稱為上尿路結(jié)石，膀胱和尿道的結(jié)石為下尿路結(jié)石，上尿路結(jié)石更常見。一般地說，最大徑超過6毫米的上尿路結(jié)石難以自行排出，常會引起腎、輸尿管梗阻、擴張、積水以及反復血尿、尿路感染等，時間久了會導致腎功能損害，因此需要積極治療。直徑2厘米以下的腎臟結(jié)石及1厘米以下的輸尿管結(jié)石，若結(jié)石遠端輸尿管解剖功能正常，通?？梢圆扇◇w外沖擊波碎石的方法進行治療，即將結(jié)石用沖擊波粉碎后排出體外。但是，很多患者不僅結(jié)石比較大，情況也比較復雜，如合并梗阻、積水、感染等，則不宜選擇體外沖擊波治療。這些情況下應該如何取石呢？

關(guān)于泌尿結(jié)石的事實

* 泌尿系結(jié)石是最常見的泌尿外科疾病之一。

* 我國泌尿系結(jié)石患病率為1%～5%，尤其在南方，患病率高達5%～10%。

* 近年來，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界上三個主要的泌尿系結(jié)石流行區(qū)之一。

方式一：借助經(jīng)皮腎鏡取石

結(jié)石充滿左腎，必須做開放手術(shù)嗎

張先生44歲，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎臟患完全鹿角形結(jié)石，結(jié)石充滿了整個左側(cè)腎盂和幾乎所有腎盞。他很擔心：結(jié)石這么大，是不是要做開放手術(shù)？切口會不會很大？對腎臟的損傷會不會很大？醫(yī)生告訴他，隨著技術(shù)的進步，現(xiàn)在這種情況完全可以做微創(chuàng)手術(shù)，切口僅5～8毫米?？紤]到他右腎功能良好，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是最佳選擇。結(jié)果手術(shù)順利，一次就將結(jié)石完全取干凈了。

用經(jīng)皮腎鏡在腰部打洞取石

鹿角形結(jié)石是指充滿腎盂和至少一個腎盞的結(jié)石，分為部分鹿角形結(jié)石和完全鹿角形結(jié)石。部分鹿角形結(jié)石僅僅填充部分集合系統(tǒng)， 完全鹿角形結(jié)石則填充整個腎集合系統(tǒng)或至少 80%以上，治療起來往往比較困難。過去治療鹿角形結(jié)石，需要做開放手術(shù)，即在患者的腰部切20～30厘米的大切口，不僅損傷大，結(jié)石殘留也多，傷口愈合慢，住院時間長，并發(fā)癥多，甚至常常被迫行腎臟切除手術(shù)，對患者身心損害很大。目前，絕大多數(shù)鹿角形結(jié)石都可以采用合理次數(shù)的分期微創(chuàng)取石，即利用經(jīng)皮腎鏡取石。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，簡單地說，就是在超聲或X線下引導在腰部先打一個0.5～0.8厘米的小洞，建立一條從皮膚到腎臟集尿系統(tǒng)的微小通道，用腎鏡或輸尿管鏡進入腎臟找到結(jié)石后，利用氣壓彈道、鈥激光、超聲等腔內(nèi)碎石器械，把腎結(jié)石粉碎后取出，或利用負壓吸引裝置直接將打碎的結(jié)石吸出。在有經(jīng)驗醫(yī)生的操作下，有時可以一次性將結(jié)石取凈。

有必要擔心出血風險嗎

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時，需要在腎上打個洞，而腎是一個血管很豐富的器官。于是，很多患者聽說要做經(jīng)皮腎鏡手術(shù)后，不由得會擔心：手術(shù)會不會損傷腎臟呢？其實，不必過分擔心。臨床實踐表明，在有經(jīng)驗的泌尿中心做經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)，發(fā)生腎臟血管損傷而且需要處理的概率為1%～3%。而且，大多數(shù)情況下，損傷血管并沒有那么可怕。即使發(fā)生了血管損傷，也可及時采取介入栓塞止血（通過腎臟血管造影明確出血部位，將明膠或彈簧圈放到出血部位將其堵住）等方法止血，對腎臟功能幾乎沒有影響。

方式二：借助輸尿管軟鏡取石

只有一個正常腎，取石一定要“保險”

趙先生56歲，曾患右側(cè)輸尿管結(jié)石，導致右側(cè)腎臟喪失功能。不幸的是，現(xiàn)在又發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎臟有鹿角形結(jié)石?；颊邇H有的一個腎臟顯得特別珍貴——若不手術(shù)，這側(cè)腎臟也將逐漸喪失功能，并逐漸發(fā)展為尿毒癥。由于患者僅有一個腎臟，為了保險起見，我們采用輸尿管軟鏡聯(lián)合大功率鈥激光碎石、取石，經(jīng)過兩次合理分期手術(shù)就順利將結(jié)石全部取干凈。

輸尿管鏡取石創(chuàng)傷小

輸尿管鏡取石時，輸尿管鏡由尿道經(jīng)膀胱進入輸尿管內(nèi)，使用氣壓彈道、鈥激光、超聲等碎石設(shè)備將結(jié)石粉碎，利用套石網(wǎng)籃或取石鉗把稍大的結(jié)石碎塊取出，小于2～3毫米的碎屑會隨著尿液自行排出。相比經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，輸尿管鏡經(jīng)人體自然腔道，無需打洞，大大降低了術(shù)后出血的概率，多數(shù)患者在術(shù)后第一天即可出院。近幾年來，隨著鈥激光功率的提高和軟鏡技術(shù)的快速發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石手術(shù)近乎無創(chuàng)，且住院時間短、患者恢復快。由于軟性輸尿管鏡價格較貴、比較嬌嫩而容易損壞，所以對操作者的技術(shù)水平要求很高。

病情復雜，要借助輸尿管鏡

小于2厘米的腎臟結(jié)石，或腎結(jié)石停留時間較長已經(jīng)導致明顯梗阻和腎積水，以及體外沖擊波碎石失敗、藥物保守治療無效的患者，原則上都可以選擇微創(chuàng)輸尿管軟鏡取石手術(shù)。手術(shù)經(jīng)驗和技術(shù)、設(shè)備均較完善的泌尿中心，對一些因主客觀因素無法耐受經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)的復雜性結(jié)石（包括超過2厘米的結(jié)石、鹿角形結(jié)石等）患者，也可以采取合理、分期的輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光取石手術(shù)?；枷忍煨择R蹄腎畸形的結(jié)石患者，由于在先天畸形的腎臟上進行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)風險非常大，所以用輸尿管軟鏡取石更安全。另外，有些結(jié)石患者過于肥胖，做經(jīng)皮腎鏡手術(shù)比較困難，也可以利用輸尿管軟鏡取石。

TIPS

隨著內(nèi)腔鏡技術(shù)的提高和新型高效的碎石器械的出現(xiàn)，目前幾乎所有無法自行排出或藥物治療無效的上尿路結(jié)石都可以通過微創(chuàng)方式治療。目前常用的微創(chuàng)治療方式包括：體外沖擊波碎石、輸尿管硬鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等。具體選擇哪一種治療方式，要根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)量、部位、腎臟的積水程度、腎功能情況、有無合并尿路感染以及泌尿系統(tǒng)有無解剖畸形等因素來決定。有時還需要考慮患者的經(jīng)濟條件、治療意愿、醫(yī)生所掌握的技術(shù)以及擁有的治療設(shè)備等因素。endprint