重癥社區(qū)獲得性肺炎CT影像評分對病死率的預測

袁成斌 滕曉蕾 謝暉 杜江 王瑞蘭

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是目前世界上感染性疾病中最常見的致死疾病之一[1-2]，其中10%的CAP患者出現(xiàn)膿毒性休克甚至需要機械通氣而入住重癥監(jiān)護(intensive care unit, ICU)治療，在ICU治療的重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia, SCAP)病死率達到19%～50%[3-7]。近年來不斷出現(xiàn)流感病毒導致重癥肺炎發(fā)病率進一步上升，使重癥肺炎臨床診斷與診治更加復雜。本研究回顧上海市第一人民醫(yī)院南院ICU自2011年以來收治的92例重癥社區(qū)獲得性肺炎的影像學資料，旨在探索胸部CT影像特征與患者預后的關系，以幫助臨床醫(yī)生對急性重癥社區(qū)獲得性肺炎患者進行早期預后判斷。

資料與方法

一、研究資料

選擇2011年至2017年2月上海市第一人民醫(yī)院南院ICU住院患者92例，其中，男6例，女30例。重癥肺炎的判斷采用美國IDS/ATS判定標準[8]，主要標準有：需要機械通氣，休克需要血管活性藥物；次要標準有：呼吸頻率≥30次/min，氧合指數(shù)≤250，多肺葉浸潤，意識障礙，BUN≥7 mmol/L，WBC<4×109/L，Plt<10×109/L，低體溫<36 ℃，低血壓需要強力液體復蘇。

二、研究方法

采用PACS軟件收集所有患者影像學特征包括：磨玻璃改變(ground glass opacity, GGO)、紋理增粗、實變、胸腔積液、滲出以及累及葉數(shù)。按照急性加重特發(fā)性肺纖維化評分(acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis, AE-IPF)對每例患者胸部CT進行評分[9]。評分方法：由2名主治以上醫(yī)師對該患者胸部每一層CT圖像進行分析并計算，其公式為：AE-IPF分值=正常肺組織范圍(%)×1+無牽引性支氣管擴張(traction bronchiectasis, TBE)的GGO范圍(%)×2+無TBE的實變范圍(%)×3+有TBE的GGO范圍(%)×4+有TBE的實變(%)×5+蜂窩樣改變范圍(%)×6。最后將所有層面IPF分值進行平均得出最終IPF評分，兩位醫(yī)生評分取較高值。評分過程中不能查閱該患者臨床病例及疾病轉歸相關資料。同時收集患者預后情況包括院內死亡與28 d死亡。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計，分類資料使用χ2檢驗、數(shù)值資料使用獨立樣本t檢驗、相關性檢驗使用二元Logistic回歸分析、診斷評價使用ROC曲線分析、線性相關使用Person線性相關分析。

結 果

一、影像學特征與病死率的關系

患者各種影像學特征分別與院內死亡及28 d死亡進行χ2檢驗，各單項影像學特征的存在與是否院內死亡以及28 d死亡均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 影像學特征與病死率的關系

二、AE-IPF評分及APACHE Ⅱ評分與預后的關系

92例患者AE-IPF評分平均為2.139，標準差0.547；其中最低值1.30，最高值3.55。將患者院內死亡分組進行獨立樣本t檢驗，結果t值為1.254，P值為0.213無統(tǒng)計學意義；以患者28 d死亡分組進行獨立樣本t檢驗，結果t值為3.113，P值為0.002有顯著統(tǒng)計學差異?；颊逜PACHEⅡ評分平均為13.696，標準差6.921；其中最低值為2，最高值36。以院內死亡分組進行獨立樣本t檢驗，結果t值為4.336，P值為0.00，有統(tǒng)計學意義；以患者28 d死亡分組進行獨立樣本t檢驗，結果t值為4.168，P值為0.00，有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 AE-IPF評分及APACHE Ⅱ評分與預后的關系

三、Logistic回歸分析、相關性分析及ROC曲線

以28 d死亡作為輸出項分別進行二元Logistic回歸分析，以上三個變量單因素回歸分析P值均小于0.25，引入多因素二元Logistic回歸分析，均以第一檔作為參考值，APACHEⅡ評分的OR值為16.992，P值為0.001；AE-IPF評分的OR值為3.705，P值為0.073，見表3。

表3 多因素二元Logistic回歸分析

注：年齡以45歲、65歲為界分為三檔，以小于45歲為參考值；APACHE Ⅱ評分按照25、50、75、100四分位進行分檔，APACHE Ⅱ(1)為2～8分、APACHE Ⅱ(2)為9～11分、APACHE Ⅱ(3)為12～18分、APACHE Ⅱ(4)為19分及以上；AE-IPF評分按照25、50、75、100四分位進行分檔，AE-IPF(1)為1.3～1.7、AE-IPF(2)為1.75～2.0、AE-IPF(3)為2.05～2.45、AE-IPF(4)為2.5以及以上

92例AE-IPF評分與APACHEⅡ評分分布圖具有正態(tài)分布特征，故進行Person相關分析得到P值為0.038<0.05，兩者具有線性相關。將AE-IPF評分作為觀察值，28 d死亡作為狀態(tài)值進行ROC曲線分析得出曲線下面積為0.650，標準誤差為0.059，其95%可信區(qū)間為0.534～0.766，根據(jù)曲線結果，當AE-IPF評分大于2.225時病死率增高，見圖1。

圖1 AE-IPF評分的ROC曲線

討 論

胸部CT作為診斷社區(qū)獲得性肺炎的常規(guī)手段已有10余年[10-11]。我國從2002年以來先后出現(xiàn)過多次重癥社區(qū)獲得性肺炎集中發(fā)病，致病病毒有冠狀病毒、H1N1流感病毒、H7N9流感病毒以及其他多種亞型流感病毒發(fā)現(xiàn)，研究報道重癥肺炎的預后更多的同基礎疾病相關[12]。本研究所納入的92例重癥社區(qū)獲得性肺炎患者其病原菌包括細菌與非細菌感染，也有研究報道CT特征不能作為判斷細菌感染與非細菌感染肺炎的診斷依據(jù)與預后評判手段[13]。本研究單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)單個CT影像學特征不能預測重癥社區(qū)獲得性肺炎的預后。

AE-IPF評分通過視覺測算每一層CT圖像中病變所占的比例，該評分方法曾用于評估特發(fā)性肺纖維化預后，研究發(fā)現(xiàn)AE-IPF評分是特發(fā)性肺纖維化急性加重預后的獨立相關因素[9]。IE-APF評分的優(yōu)勢在于將胸部CT掃描的整個三維空間都考慮了進去。目前并無采用AE-IPF評分預測重癥社區(qū)獲得性肺炎預后的報道，但有研究顯示，一種類似的面積評分方法可探索其與病毒性肺炎的病毒載量的關系[14-16]。關于AE-IPF評分的病理學依據(jù)，有研究認為彌漫性肺泡損傷(diffuse alveolar damage, DAD)尤其是伴有機化性肺組織改變的肺泡損傷(diffuse alveolar damage with organizing pneumonia, DAD-OP)的累及范圍同預后相關，研究發(fā)現(xiàn)AE-IPF中的評判項： TBE是機化性肺改變的后期表現(xiàn)提示預后不良[17-19]。

多因素二元Logistic回歸中AE-IPF四分位中只有最后一檔OR值大于1，此情形同APACHE Ⅱ評分四分位類似。研究認為APACHE Ⅱ評分能夠預測呼吸機相關性肺炎30 d死亡[20]，而且當AHACHE Ⅱ評分大于等于25分時30 d病死率明顯升高。本研究使用的四分位法第四檔APACHE Ⅱ評分也大于24分同文獻報道結果相一致。AE-IPF評分第四檔評分為大于2.4分，同ROC曲線獲得拐點2.25接近，由于沒有類似研究，如進一步增大樣本量可以獲得更加全面的結果。AE-IPF作為一種新的重癥社區(qū)獲得性肺炎CT評價手段，其ROC曲線下面積為0.65，約登指數(shù)(Youden index)為0.3，具有中等診斷意義，有一定的臨床價值。在嚴格遵循視覺評分標準的前提下今后可以通過增大樣本量來進一步驗證。本研究存在以下不足：①樣本量偏少，可以進一步擴大甚至推廣到多中心研究；②樣本男女比例欠均衡；③AE-IPF評分工作量較大，對評價者閱片經驗較高，對于HRCT的人工評分工作量恐怕過大需要提出非常細化的評價流程，必要時需借助相關軟件進行評分。

綜上所述，重癥社區(qū)獲得性肺炎單一影像學特征不能夠提示預后； AE-IPF評分有可能作為評價重癥社區(qū)獲得性肺炎的28 d預后的一種手段，但需要多中心大規(guī)模研究進一步驗證。

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