劉中 張登勇 孫萬(wàn)亮 馬翔 魯正

【摘要】目的：評(píng)價(jià)聯(lián)合尾狀葉切除在手術(shù)治療Ⅲ型肝門部膽管癌的作用與對(duì)生存的影響。方法：回顧性分析2002年1月至2017年6月蚌醫(yī)一附院肝膽外科進(jìn)行手術(shù)治療的Ⅲ型肝門膽管癌患者?；颊叻譃槁?lián)合尾狀葉切除組及未聯(lián)合尾狀葉切除組。結(jié)果：共127例患者納入研究，其中，57例未行聯(lián)合尾狀葉切除（44.9%），70例聯(lián)合尾狀葉切除（55.1%）。聯(lián)合尾狀葉切除組術(shù)前中位膽紅素水平明顯高于對(duì)照組（P=0.017），聯(lián)合尾狀葉切除組患者中位總生存期（OS）顯著高于對(duì)照組（64.0 vs 34.6個(gè)月），兩組有顯著性差異（P=0.010）。多因素分析顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性（P=0.025）和出現(xiàn)臨床癥狀（P<0.001）為影響中位OS的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)可使Ⅲ型肝門部膽管癌中位0S的明顯提高，其他影響中位OS的因素還包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性和出現(xiàn)臨床癥狀。

【關(guān)鍵詞】肝門膽管癌;尾狀葉切除;療效

肝門膽管癌指發(fā)生于肝總管至左、右肝管及其匯合部的膽道惡性腫瘤，根治性手術(shù)治療是肝門膽管癌獲得長(zhǎng)期生存的唯一機(jī)會(huì)，為獲得更高的R0切除率，擴(kuò)大肝切除己被廣泛接受手術(shù)方式。近年來(lái)許多研究表明了擴(kuò)大肝切除術(shù)包括聯(lián)合尾狀葉切除在Ⅲ型、Ⅳ型肝門膽管癌患者的可行性，并取得了良好的長(zhǎng)期效果[1][2]。然而，很少有關(guān)于聯(lián)合尾狀葉切除的具體作用的報(bào)告。因此，本研究的主要目的是評(píng)價(jià)Ⅲ型肝門膽管癌同時(shí)聯(lián)合尾狀葉切除的作用與對(duì)生存的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2002年至2017年我院行擴(kuò)大肝切除的Ⅲ型肝門膽管癌患者127例，其中男77例，女50例，中位年齡62（41-79）歲，IIIA型94例，IIIB型33例。24例患者無(wú)明顯臨床癥狀，103例患者出現(xiàn)腹痛、黃疽、納差、發(fā)熱、體重減輕等臨床癥狀。合并膽管結(jié)石13例，慢性乙肝5例，肝硬化4例，術(shù)前常規(guī)行三維CT，對(duì)于殘肝體積小于20%的患者，行門靜脈栓塞術(shù)（PVE）促進(jìn)殘肝生長(zhǎng)。當(dāng)患者總血清膽紅素水平大于3.Omg/dl時(shí)，行術(shù)前膽道引流（PBD），以緩解殘肝側(cè)膽道梗阻。

1.2 手術(shù)適應(yīng)癥

肝門部膽管癌的可切除性標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）無(wú)腹膜或肝轉(zhuǎn)移;

（2）未大面積侵犯對(duì)側(cè)門靜脈分支或門靜脈主干;

（3）未侵犯肝主動(dòng)脈或?qū)?cè)肝動(dòng)脈分支;

（4）無(wú)對(duì)側(cè)肝葉萎縮;

（5）無(wú)肝門外淋巴結(jié)受累;

1.3 手術(shù)方法

取右上腹反“L”形切口進(jìn)腹，探查有無(wú)腹腔及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。骨骼化清掃肝十二指腸韌帶，切除遠(yuǎn)端膽總管，肝臟切除范圍是半肝或以上或聯(lián)合尾狀葉切除。

1.4 術(shù)后療效及隨訪

收集并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥如切口感染、肝功能不全的發(fā)生情況，隨訪包括常規(guī)體格檢查和放射和實(shí)驗(yàn)室檢查。隨訪是通過(guò)病人入院或電話聯(lián)系獲得的，隨訪截止到2017年6月20日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料在表中用中位數(shù)及具體范圍表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）比較采用χ²檢驗(yàn)，組間分析采用秩和檢驗(yàn)。用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間生存率比較，對(duì)于在與影響OS的單因素分析中P<0.05的變量將被納入Cox回歸多因素分析的模型中，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前情況對(duì)比

兩組患者間的性別、年齡、術(shù)前有無(wú)臨床癥狀、CA 19-9和CEA水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均>0.05），聯(lián)合尾狀葉切除組患者術(shù)前中位膽紅素水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。其中，兩組行PBD的患者比例基本一致（59.6%vs60.0%）。雖然PVE在聯(lián)合尾狀葉切除組中所占的比例（14.3%）是未聯(lián)合尾狀葉切除組（7.0%）的兩倍，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.193）。僅有不到五分之一的患者（18.9%）偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤，沒(méi)有任何癥狀，見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后情況對(duì)比

盡管未聯(lián)合尾狀葉切除患者的陽(yáng)性切緣率（15.8%）是聯(lián)合尾狀葉切除組（8.6%）的兩倍，但此差異無(wú)顯著性（P=0.210）。術(shù)后兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.65）、腫瘤復(fù)發(fā)率（P=0.569）、發(fā)病率（P=0.301）及術(shù)后90天或住院期間死亡率（P=0.443）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 影響總生存期（OS）的預(yù)后因素

中位隨訪時(shí)間為24.7個(gè)月（范圍：9.1-148.2個(gè)月）。兩組中位隨訪期比較無(wú)明顯差異（P=0.346）。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合尾狀葉切除組患者OS明顯延長(zhǎng)，兩組中位OS（64.0個(gè)月VS 34.6個(gè)月）相比存在明顯差異（P=0.011），見(jiàn)表2。

2.4 單因素分析

對(duì)表1中影響OS的因素進(jìn)行單因素分析，以P<0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出與OS相關(guān)的因素：聯(lián)合尾狀葉切除（P=0.010），術(shù)前有臨床癥狀的患者（P=0.010），術(shù)前CA 19-9（P=0.036），術(shù)前CEA（P=0.003），腫瘤大?。≒=0.015），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性（P=0.001），切緣陽(yáng)性（P=0.029）。余下的因素P均>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 多因素分析

將單因素分析中篩選的因素納入多因素分析中，結(jié)果顯示術(shù)前有臨床癥狀的患者（P=0.025）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性（P<0.001）是影響OS的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合尾狀葉切除是影響OS的積極因素（P=0.068），見(jiàn)表3。

3 討論

肝門部膽管癌因靠近肝門有浸潤(rùn)膽道分支的傾向，特別是Ⅲ型和Ⅳ型肝門膽管癌，尾狀葉膽管腫瘤侵犯是相當(dāng)常見(jiàn)的[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道的肝門部膽管癌侵犯尾狀葉膽管的發(fā)生率為31～98%[4]。在Sakamoto等人[5]的研究中發(fā)現(xiàn)肝門膽管癌粘膜下浸潤(rùn)的模式與腫瘤的類型密切相關(guān)，粘膜下浸潤(rùn)通常小于10mm，因此Sakamoto等人建議切緣距腫瘤必須大于5mm，以確保令人滿意的長(zhǎng)期結(jié)果。以前，有文獻(xiàn)報(bào)道可以僅局部切除膽管而不切除肝臟，這與當(dāng)時(shí)認(rèn)為肝切除與增加術(shù)后發(fā)病率和死亡率有關(guān)，隨著圍手術(shù)期護(hù)理的改善和肝膽外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，尤其是對(duì)于Ⅲ型和Ⅳ型肝門膽管癌，局部膽管切除逐漸不能被接受。隨著聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)的概念被名古屋的nimura等人[3]逐漸推廣，肝門部膽管癌手術(shù)切除的方式也逐漸發(fā)展。

關(guān)于肝門部膽管癌的臨床表現(xiàn)和腫瘤復(fù)發(fā)模式我們己經(jīng)積累了大量的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，研究表明影響生存率和復(fù)發(fā)的最重要因素之一是切緣陰性網(wǎng)。肝門膽管癌腫瘤位置常位于肝門深處，周圍緊靠肝門部血管及尾狀葉，根治性手術(shù)難度極大，為了獲得膽管切緣陰性，擴(kuò)大肝切除己被逐漸接受為標(biāo)準(zhǔn)治療方案[7]。在Ⅳ型肝門部膽管癌中，由于左右膽管同時(shí)受腫瘤侵犯，擴(kuò)大肝切除加尾狀葉切除是必要的。但在Ⅲ型癌中，聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)的作用仍然存在爭(zhēng)議。

1986年，Mizumoto等人[8]強(qiáng)調(diào)未切除尾狀葉可能會(huì)增加肝門部膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Gazzaniaga等人[9]的尸檢研究證實(shí)了這一假設(shè)。結(jié)果顯示5例患者中有1例存在尾狀葉腫瘤復(fù)發(fā)。在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合尾狀葉切除患者的OS明顯長(zhǎng)于未聯(lián)合尾狀葉患者（64.0 vs 34.6個(gè)月）。Nimura等人研究表示肝門膽管癌聯(lián)合尾狀葉的3年和5年生存率分別為55.1%和40.5%，其中45例患者中有44例經(jīng)鏡下證明累及尾狀葉膽管[3]。香港大學(xué)的Liu等人[10]經(jīng)過(guò)多因素分析認(rèn)為采用肝切除伴尾狀葉切除作為肝門部膽管癌的手術(shù)方式可顯著地提高了患者的總生存期。

許多研究己經(jīng)確定了根治性切除術(shù)后肝門部膽管癌與OS相關(guān)的影響因素，包括切緣狀態(tài)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、組織學(xué)分化、腫瘤分期和尾狀葉。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)多因素分析，出現(xiàn)臨床癥狀和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性是降低患者預(yù)后的主要因素，同時(shí)，聯(lián)合尾狀葉切除可顯著提高中位OS。

綜上所述，聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)可使Ⅲ型肝門部膽管癌中位OS的明顯提高，是一種合理的手術(shù)方式。本研究中其他影響中位OS的因素還包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性和出現(xiàn)臨床癥狀。

（通訊作者：魯正）

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