張 咪 王 茂 鄭洪波 湯雪蓮 覃夢(mèng)潔 張咸偉

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，武漢430030）

術(shù)后疼痛治療效果至今仍不盡如人意[1]，在婦科更是如此。女性不僅比男性的疼痛敏感性更高[2]，而且是發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的高危人群，因此術(shù)后疼痛治療難度更大。嗎啡、舒芬太尼、芬太尼等是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物[3]，但因副作用明顯，難以滿足婦科病人鎮(zhèn)痛要求。氫嗎啡酮 (hydromorphone, HM)是一種純的阿片類受體激動(dòng)劑，屬于半合成的嗎啡類衍生物，通過作用于μ阿片類受體和部分δ受體而發(fā)揮作用，其化學(xué)結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)使其理化性質(zhì)、臨床鎮(zhèn)痛應(yīng)用等方面均優(yōu)于嗎啡，適用于治療重度疼痛[4]。近年認(rèn)為連續(xù)靜脈注射氫嗎啡酮較其他阿片類藥鎮(zhèn)痛效果更好，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率[5]，可能是婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛的合理選擇。鹽酸氫嗎啡酮注射劑2013年在國(guó)內(nèi)上市，我院將其用于婦科術(shù)后病人靜脈自控鎮(zhèn)痛 (patient controlled intravenous analgesia, PCIA)，取得較好的臨床效果。本文回顧性分析了行鹽酸氫嗎啡酮術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛的1139例婦科病人，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床效果進(jìn)行大樣本評(píng)價(jià)，為其合理使用提供借鑒。

方 法

1.一般資料

回顧性分析2015年12月至2016年6月在我院接受婦科腹腔鏡或婦科開腹手術(shù)的鹽酸氫嗎啡酮術(shù)后PCIA病人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA Ⅰ-Ⅱ；②年齡18～60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全；②心腦血管疾病史；③藥物成癮史；④術(shù)后隨訪期資料不全者。

2.麻醉與手術(shù)方法

麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.6～0.7 μg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.4～0.6 mg/kg，經(jīng)氣管插管后行機(jī)械通氣，呼吸比1:2，氧流量1.0～1.5 L/min，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉：七氟烷吸入濃度0.5%～2.5%，維持靜脈輸注異丙酚2 ～ 3 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼 0.1 ～ 0.15 μg·kg-1·min-1。術(shù)中視病人情況追加肌松藥。腹腔鏡術(shù)中氣腹壓力均為10～12 mmHg，充氣速度均為4～5 L/min。手術(shù)結(jié)束前10～15 min停止吸入七氟烷，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止異丙酚和瑞芬太尼輸注，待病人自主呼吸恢復(fù)充分后拔除氣管導(dǎo)管并送至恢復(fù)室。術(shù)后在恢復(fù)室觀察至少30 min。

3.鎮(zhèn)痛方法

PCIA由我院急性疼痛服務(wù)小組 (acute pain service, APS) 負(fù)責(zé)實(shí)施，鎮(zhèn)痛流程包括術(shù)前宣教、術(shù)前鎮(zhèn)痛干預(yù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛。APS成員在手術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行疼痛宣教，指導(dǎo)病人使用鎮(zhèn)痛泵；并了解病情、制定鎮(zhèn)痛預(yù)案。麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，隨后靜脈注射托烷司瓊2 mg以及地塞米松5～10 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)，術(shù)畢在手術(shù)間連接PCIA泵(CPE-101，珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司)。PCIA泵藥物組成：鹽酸氫嗎啡酮注射液 （生產(chǎn)批號(hào)：1151001，宜昌人福藥業(yè)有限公司）12 mg加鹽酸托烷司瓊注射液(生產(chǎn)批號(hào)：516012023，山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)8 mg，用生理鹽水稀釋至120 ml。PCIA參數(shù)由APS成員依據(jù)病人情況設(shè)置（見表1）。所有病人（及家屬）均被告知APS聯(lián)系電話（手機(jī)），APS成員24 h值班(on call)，并在術(shù)后6～12 h、18～24 h常規(guī)查房?jī)纱?，進(jìn)行視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)估 （0～100，0為無痛，100為無法忍受的劇痛）和Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分（1分：焦慮；2分：清醒安靜；3分：嗜睡，僅對(duì)指令有反應(yīng)；4分：入睡，可喚醒；5分：入睡，呼喚反應(yīng)遲鈍； 6分：深睡，呼喚不醒），觀察不良反應(yīng)（包括呼吸抑制、PONV、眩暈、皮膚瘙癢等），必要時(shí)進(jìn)行干預(yù)；現(xiàn)場(chǎng)錄入相關(guān)數(shù)據(jù)。鎮(zhèn)痛結(jié)束時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查（1～5數(shù)字評(píng)分，1分為很不滿意，5分為非常滿意）。

4.分析指標(biāo)

（1）鎮(zhèn)痛效果：PCIA的病人術(shù)后6～12 h，18～24 h的VAS、PCIA藥物消耗量、PCIA按壓次數(shù)，以及總體鎮(zhèn)痛不良發(fā)生率（以VAS大于40為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）；（2）Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分；（3）不良反應(yīng)：PCIA病人呼吸抑制、PONV、眩暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率，因病人均留置導(dǎo)尿管，所以無尿潴留的記錄；（4）鎮(zhèn)痛滿意度。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件，用中位數(shù)(25%、75%位數(shù))表示Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及病人滿意度，其余的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示。組間比較計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，比較分類計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料

符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的接受PCIA的病人有1139例，納入分析的病人的基本資料如下：年齡（43.3±12.3）歲，身高（159.9±5.4）cm，體重（57.2±8.6）kg。

2.術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

術(shù)后接受PCIA的病人VAS評(píng)分普遍較低，以VAS大于40為鎮(zhèn)痛不良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后第1次隨訪鎮(zhèn)痛不良發(fā)生率為0.35%，術(shù)后第2次隨訪鎮(zhèn)痛不良發(fā)生率為0.18%。不同手術(shù)方式的病人接受PCIA的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果（見表2）。

3.術(shù)后鎮(zhèn)靜狀況

接受PCIA病人術(shù)后各時(shí)間的Ramsay評(píng)分為2(2, 2)，使用PCIA的病人均無出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜的狀況。

4.術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)

接受PCIA的病人，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制；PONV發(fā)生率為6.94%，眩暈和皮膚瘙癢的發(fā)生率分別是1.58%和0.26%。

5.術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度

術(shù)后使用PCIA的病人整體反映鎮(zhèn)痛效果好，整體滿意度為5 (4，5)。

表1 PCIA參數(shù)設(shè)置

表2 兩種手術(shù)方式的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 (±SD)

表2 兩種手術(shù)方式的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 (±SD)

*P < 0.05，與同一時(shí)間段的開腹手術(shù)組相比

時(shí)間 手術(shù)方式 人數(shù) VAS(靜止) VAS(活動(dòng)) PCIA按壓次數(shù) PCIA量(ml)6～12 h開腹 166 6.3±6.7 11.5±8.5 2.0±2.0 12.0±12.4腹腔鏡 973 5.1±5.6* 10.2±7.9 1.5±1.5* 10.2±9.0*合計(jì) 1139 5.3±5.8 10.4±8.0 1.6±1.7 10.4±9.6開腹 166 4.8±5.6 8.4±8.0 3.4±3.3 33.3±15.5腹腔鏡 973 4.2±5.3 8.1±8.0 2.5±2.6* 30.4±10.6*合計(jì) 1139 4.4±5.4 8.2±8.0 2.7±2.8 30.9±11.5 18～24 h

討 論

由于女性特殊的生理和心理特征，女性對(duì)疼痛的敏感性高于男性[6]；并且，女性還是PONV的一個(gè)獨(dú)立高危因素，使用傳統(tǒng)阿片鎮(zhèn)痛藥可能帶來更高的PONV。因此，女性病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛似乎更難處理，婦科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的臨床觀察與評(píng)估是十分必要的。

氫嗎啡酮是一種半合成的嗎啡類衍生物，靜脈注射后5分鐘起效，15～20分鐘達(dá)到峰值，藥效持續(xù)2～3小時(shí)，與嗎啡相比，該藥有更快的起效時(shí)間和更長(zhǎng)的作用時(shí)間[7]。同時(shí)，氫嗎啡酮的血漿濃度在起效后可保持恒定，從而減少隨著給藥劑量增加體內(nèi)血藥濃度過高而帶來的不良反應(yīng)[4]。此外，氫嗎啡酮代謝不產(chǎn)生嗎啡-6-葡糖苷酸(M6G)，而M6G會(huì)加重腎功能損傷，并導(dǎo)致呼吸抑制或其他不良反應(yīng)[8]。那么在眾多容易造成不良反應(yīng)的阿片鎮(zhèn)痛藥中，該藥似乎更適合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。本分析結(jié)果顯示，接受氫嗎啡酮靜脈PCIA的病人，不論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，24 h內(nèi)的VAS評(píng)分均未超過40。進(jìn)一步分析顯示，手術(shù)方式顯著影響PCIA按壓次數(shù)及消耗量，接受腹腔鏡手術(shù)的病人（本研究中，腹腔鏡的比例達(dá)到85%）比開腹手術(shù)病人所需鎮(zhèn)痛藥物少，這可能與微創(chuàng)技術(shù)可減輕手術(shù)創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)有關(guān)，也再次提示不同手術(shù)術(shù)后疼痛存在差別[9]。因此，進(jìn)一步了解手術(shù)方式與鎮(zhèn)痛藥物使用量的相關(guān)性，符合?？苹?zhèn)痛的發(fā)展方向[10]。

在國(guó)內(nèi)人群，氫嗎啡酮用于術(shù)后PCIA的濃度多集中在0.04～0.10 mg/ml[11~13]，本院所用氫嗎啡酮PCIA的濃度為0.10 mg/ml，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)術(shù)后呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜，表明氫嗎啡酮PCIA在此劑量范圍安全可靠。另外，本分析結(jié)果顯示PONV的發(fā)生率僅為6.94%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的20%～30%[14]；也低于本院曾報(bào)道的婦科腔鏡手術(shù)病人舒芬太尼復(fù)合曲馬多PCIA時(shí)的10%[15]。顯然，氫嗎啡酮的PONV發(fā)生率較低。當(dāng)然，不可否認(rèn)，這樣的結(jié)果或得益于圍手術(shù)期的多重干預(yù)：術(shù)前經(jīng)靜脈給予地塞米松，對(duì)延遲性PONV效果顯著[16]；5-HT3受體抑制劑(托烷司瓊)的連續(xù)使用。良好的鎮(zhèn)痛效果和高滿意度，除了較好的藥物，還源于APS成員24 h (on call)的管理制度，它不僅保證病人在使用PCIA過程中的安全，還確保在出現(xiàn)任何鎮(zhèn)痛不良和不良反應(yīng)時(shí)，能及時(shí)干預(yù)。

綜上所述，鹽酸氫嗎啡酮靜脈PCIA用于婦科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切、不良反應(yīng)發(fā)生率低、病人滿意度高。

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