孫金子 馬俊萍 楊福生 單素英 康寧超 馬維平 張 可 王 文

(中國(guó)科學(xué)院中關(guān)村醫(yī)院脊柱微創(chuàng)外科，北京 100191)

腰椎間盤(pán)突出癥 (lumbar disc herniation, LDH)是脊柱外科常見(jiàn)疾病之一。其治療方法與臨床療效一直是脊柱外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)雖然可徹底減壓，但對(duì)脊柱的穩(wěn)定性有一定的影響，并發(fā)癥常見(jiàn)[1]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療，趨向于微創(chuàng)化、可視化。1998年Yeung等首創(chuàng)YESS (Yeung endoscopic spine system)技術(shù)。2002年Hoogland[2]等在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上提出了TESSYS (transforaminal endoscopic spine system TESSYS) 技術(shù)，使得脊柱內(nèi)鏡技術(shù)逐步成熟。脊柱內(nèi)鏡技術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy PTED) 是一種可用于治療經(jīng)保守治療無(wú)效的腰椎間盤(pán)突出癥的新型微創(chuàng)治療方法[3]。本研究應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(PTED)治療經(jīng)保守治療無(wú)效的單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥病人，觀察其臨床療效，以探討該技術(shù)的治療效果及價(jià)值。

方 法

1.一般資料

收集2015年2月至2016年6月，經(jīng)過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)篩選出47例，單節(jié)段突出的腰椎間盤(pán)突出癥病人，應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡技術(shù)TESSYS技術(shù)成功完成手術(shù)，并完成了1年的術(shù)后隨訪。本組病例中男19例，女28例，年齡18～56歲，平均年齡40.87±11.03歲。病程平均16個(gè)月。術(shù)前均行腰椎正側(cè)位X線片、MRI檢查。L3/4椎間盤(pán)突出8例，L4/5椎間盤(pán)突出22例，L5/S1椎間盤(pán)突出17例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛伴下肢放射痛和/或麻木感，股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；②腰椎CT或MRI影像學(xué)檢查證實(shí)單節(jié)段椎間盤(pán)突出，伴或不伴同側(cè)側(cè)隱窩狹窄；③病人癥狀、體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及定位、輔助檢查與突出節(jié)段表現(xiàn)相符；④所有病人均經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月以上，癥狀未緩解或進(jìn)行性加重者；⑤椎間盤(pán)造影誘發(fā)并復(fù)制患肢疼痛。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎滑脫；②脊柱感染、腫瘤、結(jié)核等；③包容性的腰椎間盤(pán)突出及單純腰椎間盤(pán)退變；④腰椎管狹窄癥。

2.手術(shù)方法

病人取俯臥位，于可透視U形墊上，腹部懸空，標(biāo)記棘突中線，雙側(cè)髂棘線；C形臂X線正側(cè)位透視目標(biāo)椎間隙，確定皮膚穿刺點(diǎn)，并采用1%利多卡因行局部麻醉。棘突中線旁開(kāi)12～14 cm，定位針插入上關(guān)節(jié)突外緣，拔出針芯，置入導(dǎo)向針；常規(guī)椎間盤(pán)造影，應(yīng)用亞甲藍(lán)使得變性髓核組織染色；以導(dǎo)針為中心切開(kāi)皮膚，逐級(jí)使用軟組織擴(kuò)張管和擴(kuò)張?zhí)坠?，磨削小關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，保護(hù)出口神經(jīng)根，將工作套管置入椎間孔后，置入脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)及沖洗系統(tǒng) （3 000 ml生理鹽水加慶大霉素80萬(wàn)單位沖洗），保持術(shù)野清晰，根據(jù)突出位置可逐步調(diào)整工作套管，應(yīng)用髓核鉗摘除被染色的突出于纖維環(huán)外的髓核組織，間盤(pán)內(nèi)觀察纖維環(huán)破裂情況，使用雙極射頻電極進(jìn)行髓核消融、纖維環(huán)熱成形；沿神經(jīng)根周?chē)讲?，觀察神經(jīng)根和硬膜囊，有隨心跳搏動(dòng)時(shí)為減壓成功的標(biāo)志，仔細(xì)檢查椎間盤(pán)、硬膜外脂肪、后縱韌帶、神經(jīng)根等，射頻止血，清理殘存的髓核組織碎片，留置固定引流管，縫合皮膚。

3.術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后即刻進(jìn)行?？企w格檢查，包括直腿抬高試驗(yàn)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查（觀察是否存在神經(jīng)損傷），靜脈輸注廣譜抗生素3 d，術(shù)后第1天，觀察引流量，拔除引流管?？膳宕餮鼑碌鼗顒?dòng)，術(shù)后第7天拆線，出院后7～14天內(nèi)，仍以臥床休息為主，適當(dāng)功能鍛煉。術(shù)后佩戴腰圍4～6周，期間可逐步加強(qiáng)腰背肌鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。隨訪由我科護(hù)士完成，術(shù)后隨訪12個(gè)月～18個(gè)月。

4.療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別記錄病人的術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12月時(shí)的腰痛情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(japanese orthopaedic association scores, JOA)分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查[4]。術(shù)后3月按照MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定(優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重)[5，6]。病人的臨床療效。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定期復(fù)查，以后每半年復(fù)查一次。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示采用重復(fù)測(cè)量方差分析，對(duì)比術(shù)前和術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，隨訪時(shí)VAS、JOA評(píng)分，P ＜ 0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

47例病人手術(shù)時(shí)間47～92 min，平均58 min，術(shù)中出血量2～15 ml。均順利完成手術(shù)，無(wú)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)病例。未出現(xiàn)定位錯(cuò)誤，硬脊膜神經(jīng)根損傷及其他嚴(yán)重?fù)p傷，無(wú)椎間隙感染，無(wú)切口愈合不良和嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。其中39例病人術(shù)后腰痛和下肢放射痛明顯緩解。3例 (6%) 病人術(shù)后出現(xiàn)患肢短暫性神經(jīng)感覺(jué)異常，予以保守治療后恢復(fù)正常。8例病人術(shù)后癥狀即刻緩解，但出院后癥狀加重，經(jīng)保守治療后緩解。未出現(xiàn)其他手術(shù)合并癥。 1例病人術(shù)后1年后同節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥復(fù)發(fā)，行二次脊柱內(nèi)鏡手術(shù)后緩解。術(shù)后15例病人復(fù)查MRI，與術(shù)前相比，突出的椎間盤(pán)明顯回縮或消失。

所有病人均獲隨訪，隨訪時(shí)間為12～18個(gè)月，術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的腰痛、腿痛VAS評(píng)分見(jiàn)表1。術(shù)后每次隨訪評(píng)分與術(shù)前比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜ 0.01)。

術(shù)后3月按照MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)17例，良26例，可4例，差0例，優(yōu)良率為91.49% (43/47)；術(shù)后6月，優(yōu)40例，良4例，可3例，差0例，優(yōu)良率為93.61% (44/47)；術(shù)后12月，優(yōu)43例，良2例，可2例，差0例，優(yōu)良率為95.74% (45/47)；見(jiàn)表2。31.91%的病人(15/47)術(shù)后12月復(fù)查腰椎MRI提示椎間盤(pán)明顯回縮，后纖維環(huán)內(nèi)高信號(hào)區(qū)(high intensive zone, HIZ)消失。

討 論

1.手術(shù)適應(yīng)證的選擇與臨床療效的關(guān)系

脊柱內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的治療目的在于實(shí)現(xiàn)椎間孔內(nèi)受壓神經(jīng)解除壓迫，恢復(fù)神經(jīng)根的正常功能。因此，最佳適應(yīng)證是單側(cè)單節(jié)段椎間孔外側(cè)及內(nèi)部神經(jīng)根受壓的病例。嚴(yán)格正確的選擇適應(yīng)證是術(shù)后療效的保證。

2.脊柱內(nèi)鏡技術(shù)下髓核摘除術(shù)與其他手術(shù)相比較的優(yōu)勢(shì)

表1 47例病人不同時(shí)相JOA、VAS評(píng)分結(jié)果 (n = 47,±SD)

表1 47例病人不同時(shí)相JOA、VAS評(píng)分結(jié)果 (n = 47,±SD)

*P ＜ 0.01，與術(shù)前各項(xiàng)評(píng)分相比

時(shí)相評(píng)分JOA VAS 6.21±1.53 3.80±0.77*2.72±0.68*1.26±0.97*0.70±0.81*術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3月術(shù)后6月術(shù)后12月14.51±2.93 19.83±1.83*23.26±2.39*26.51±2.28*27.51±1.74*

表2 47例病人不同時(shí)相MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果 (n = 47)

與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比較：傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)需要?jiǎng)冸x和切斷腰椎后側(cè)椎旁肌肉、切除部分椎板和黃韌帶、顯露并牽開(kāi)硬膜囊和神經(jīng)根。牽開(kāi)神經(jīng)時(shí)會(huì)加重?fù)p傷，術(shù)后硬膜囊和神經(jīng)根周?chē)鷷?huì)形成瘢痕粘連；向腹側(cè)切除椎間隙內(nèi)髓核時(shí)還有損傷大血管的風(fēng)險(xiǎn)。

與椎間盤(pán)鏡技術(shù)(microendoscopic discectomy,MED) 手術(shù)相比較：MED 手術(shù)通過(guò)擴(kuò)張管逐級(jí)擴(kuò)張肌肉、經(jīng)通道內(nèi)鏡下操作，可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，但手術(shù)原理與傳統(tǒng)手術(shù)類似，同樣存在椎板開(kāi)窗、牽拉神經(jīng)、硬膜外粘連的問(wèn)題。

目前脊柱內(nèi)鏡技術(shù)下髓核摘除術(shù)已經(jīng)成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的新理念[7,8]。近年出現(xiàn)的脊柱內(nèi)鏡TESSYS 手術(shù)采用局部麻醉、切口僅 7 mm，穿刺后逐級(jí)擴(kuò)張軟組織對(duì)穩(wěn)定性無(wú)明顯影響。靶向穿刺到突出髓核，擴(kuò)大椎間孔直接到達(dá)突出椎間盤(pán)，無(wú)需牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，神經(jīng)刺激小、出血少，減少瘢痕形成和粘連。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的優(yōu)點(diǎn)在于：該技術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、適應(yīng)證廣泛。并發(fā)癥少，形成血栓和感染的幾率低。與開(kāi)放手術(shù)相比，術(shù)后不會(huì)留下瘢痕，造成椎管和神經(jīng)粘連；安全性高，局麻麻醉可完成手術(shù)，術(shù)中能與病人交流，降低損傷神經(jīng)與血管的風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)效果明顯，能達(dá)到開(kāi)放手術(shù)同樣的療效。出血量極少，降低了誤操作的風(fēng)險(xiǎn)。病人術(shù)后恢復(fù)快。手術(shù)花費(fèi)少，病人易接受。在本研究中，術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的JOA、VAS評(píng)分與術(shù)前相比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)下髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出癥的一項(xiàng)微創(chuàng)、療效可靠的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。在本研究中，近期療效的總優(yōu)良率達(dá)95.74%，可視為治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效微創(chuàng)技術(shù)。脊柱內(nèi)鏡術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，可能與脊柱內(nèi)鏡操作范圍局限，摘除范圍小相關(guān)。 47例病人中有1例2.13%(1/47)病人術(shù)后1年后同節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥復(fù)發(fā)，行二次脊柱內(nèi)鏡手術(shù)后緩解。盡量充分摘除髓核和椎間隙內(nèi)破碎的髓核，可以減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。

[1]Hermantin FU, Peters T, Quartararo L, et al. A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. J Bone Joint Surg Am, 1999，81(7):958 ～ 965.

[2]Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al. Trans-foraminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases.Spine, 2006, 31:890 ～ 897.

[3]Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:Surgical technique,outcome，and complications in 307 consecutive cases.Spine(Phila Pa1976), 2002, 27(7):722 ～ 731.

[4]Yonenobu K, Abumi K, Nagata K, et al. Interobserver and intraobserver reliability of the Japanese Orthop-aedic Association scoring system for evaluation of cervical compression myelopathy. Spine, 2001, 26:1 890 ～ 894.

[5]郭瑞宏,張然,趙建民,等.脊柱內(nèi)鏡與靶點(diǎn)射頻治療腰椎間盤(pán)突出癥療效比較.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2015, 21(7):521 ～ 523.

[6]朱騰月,丁宇,張建軍,等.經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔內(nèi)口入路治療腰椎間盤(pán)突出癥.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2016,22(3):194 ～ 199.

[7]Sengupta DK, Mulholland RC. Fulcrum assisted soft stabilization system:a new concept in the surgical treatment of degenerative low back pain. Spine, 2005,30:1019 ～ 1029.

[8]Chae KH, Ju CI, L ee SM, et al. Strategies for noncontained lumbar disc herniation by an endoscopic approach:transforaminal suprapedicular approach，semi-rigid flexible curved probe, and 3-dimensional reconstruction ct with discogram. J Korean Neurosurg Soc, 2009, 46:312 ～ 316.