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1 簡 介

隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒(ARV)治療有效和覆蓋面的增加，聯(lián)合國已經(jīng)制定了消除艾滋病流行的新策略。首先是從2016年始到2020年止，新檢出艾滋病毒感染的人數(shù)需從2015年的2 000萬例減少到2020年的50萬例以下。從降低感染人數(shù)上實現(xiàn)(90-90-90)的目標和計劃。即要求90%艾滋病病毒感染者應被確診， 90%的HIV/AIDS病例應得到抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療(ART)，而90%的患者經(jīng)治療有效[1-2]。為實現(xiàn)這些目標， WHO于2016年建議需要對所有感染艾滋病毒者給予治療；并在高危地區(qū)和人群進行預防性服藥(PrEP)[3]，降低高危人群的感染風險。實施這個策略雖然可有效的降低感染者數(shù)，但也增加了耐藥傳播的風險[4]。

截止至目前，已有6類(核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑、整合酶鏈轉(zhuǎn)移抑制劑、CCR5拮抗劑和融合抑制劑)27種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物和13種組合藥已被美國FDA批準用于艾滋病治療，但或是毒副作用大、或是效果不好，其中已有11種不再被推薦使用，此處僅論述5類(除T20融合抑制劑外)16種較常用的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物(不包括組合藥物在內(nèi))[5-7]，如表1所示。

表1 常用的抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物
Tab.1 Common antiretroviral drugs

藥物種類Typeofdrugs藥名Nameofdrugs縮寫Abbreviation中低收入國家使用Useinmiddle?andlow?incomecountries高收入國家使用Useinhigh?incomecountries核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NR?TIs)拉米夫定(Lamivudine)3TC一線，二線一線，二線恩曲他濱(Emtricitabine)FTC一線，二線一線，二線替諾福韋(Tenofovir)TDF一線，二線一線，二線阿巴卡韋(Abacavir)ABC不常使用一線，二線需檢測HLA抗原齊多夫定(Zidovudine)AZT一線、二線等備選挽救用藥非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTIs)依非韋侖(Efavirenz)EFV一線一線備選利匹韋林(Rilpivirine)RPV不常使用一線備選依曲韋林(Etravirine)ETR不常使用二線，挽救用藥奈韋拉平(Nevirapine)NVP一線備選不常使用蛋白酶抑制劑(PIs)阿扎那韋(Atazanavir)ATV二線一線備選地瑞納韋(Darunavir)DRV二線備選一線，二線三線挽救用藥洛匹那韋(Lopinavir)LPV二線不常使用整合酶鏈轉(zhuǎn)移抑制劑(INS?TIs)埃替拉韋(Elvitegravir)EVG不常使用一線雷特格韋(Raltegravir)RAL二線備選一線三線多替拉韋(Dolutegravir)DTG一線備選一線，二線挽救用藥CCR5拮抗劑馬拉維若(Maraviroc)MVC不常使用挽救用藥

所列三種蛋白酶抑制劑(PIs)在具體使用中均以利托那韋(RTV)為增強劑，用“/r”表示為增強型蛋白酶抑制劑。一線表示一線用藥，二線表示二線用藥，三線表示三線用藥，多重耐藥發(fā)生后才使用挽救用藥。

2 HIV-1耐藥突變的機制

HIV-1遺傳變異是HIV-1逆轉(zhuǎn)錄酶(RT)高速率復制發(fā)生錯誤的結果。而重組病毒則是一個以上的病毒變異株同時感染同一個細胞時發(fā)生的，在病毒感染的過程中積累起前病毒變異株[8]。雖然大多數(shù)的HIV感染是由單一的病毒株啟動的[9]，但感染數(shù)周后就會出現(xiàn)與初始感染病毒相關的無數(shù)變異株(或稱為準種)[1]。耐藥變異株的選擇產(chǎn)生取決于病毒復制過程處于不完全抑制治療的程度，容易獲得特定藥物耐藥突變(DRM)，受藥物敏感性和病毒復制系統(tǒng)的影響。雖然自然存在的耐藥病毒每天都出現(xiàn)在未經(jīng)治療的患者中，但在沒有選擇性藥物壓力作用下，這些變異株很少會上升到可檢測的水平，因此幾乎所有臨床治療產(chǎn)生的耐藥株，主要都是由于藥物的選擇壓力而產(chǎn)生的。

對一些抗逆轉(zhuǎn)錄病毒來說，需要多種耐藥突變才能降低其在治療時的敏感性，而對另一些病毒來說，單一耐藥突變也就足夠了。多種耐藥突變的數(shù)量要求和耐藥突變的影響與病毒對某種藥物抗性的基因屏障有關。耐藥突變可分為主要和次要兩類，主要耐藥突變直接降低藥物治療的敏感性，而次要耐藥突變使病毒對藥物的敏感性進一步降低?？鼓孓D(zhuǎn)錄病毒降低血漿HIV-1 RNA水平的程度稱之為其抗病毒效力，一個抗逆轉(zhuǎn)錄病毒內(nèi)在的抗病毒效力與其耐藥基因屏障的結合影響其治療效果見(圖1)[11]。

抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物一起出現(xiàn)在同一個橢圓都應考慮大致相當?shù)男Я湍退幓蚱琳?。If more than one antiretroviral drug is co-present in an oval, almost comparable potency and genetic barrier to drug resistance should be considered.圖1 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的效力與耐藥基因屏障Fig.1 Potency of antiretroviral drugs and genetic barrier to drug resistance

不同類藥物之間基本上沒有交叉耐藥性，但同類藥物的交叉耐藥性很常見[12]，這是因為多種耐藥突變株對同類抗病毒藥物均降低了敏感性而引起的，但也有對其他同類抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物均敏感的例外情況。因此，應當掌握抗逆轉(zhuǎn)錄病毒交叉耐藥的一般知識，在使用一種以上的藥物時應同時考慮同類藥物的配伍。大多數(shù)一線聯(lián)合治療方案能夠阻斷HIV-1病毒的復制能力，此外HIV-1病毒自身耐藥基因屏障也可保持長期的抑制病毒復制作用?？共《局委熓『统霈F(xiàn)耐藥在大多數(shù)情況下是因為抗病毒藥物治療的依從性差，這就使病人體內(nèi)病毒的復制不受抑制，在藥物的選擇性壓力下，形成HIV耐藥。

3 HIV-1耐藥突變的檢測

HIV-1耐藥檢測可以進行表型或基因型檢測。表型抗病毒藥物敏感性檢測系在細胞培養(yǎng)中進行，以抑制HIV-1復制的50%藥物濃度(IC50)為單位(率)計算的，一個病人對藥物的敏感與否，是通過與標準敏感株IC50倍增或倍減來確定的。幾乎所有的表型檢測都是使用野生型病毒為骨架，在骨架上插入從患者血液中擴增的病毒基因片段(蛋白酶/ 逆轉(zhuǎn)錄酶，整合酶，膜蛋白)形成重組病毒后進行敏感性分析[13]；出于生物安全緣故，已開發(fā)出用其他非感染人的病毒膜蛋白代替HIV的env做為重組病毒的表型檢測試劑盒。由于成本和檢測時間長，表型檢測一般用于藥物開發(fā)、抗性研究或者復雜的臨床病例檢測?？鼓孓D(zhuǎn)錄病毒的不同毒株對藥物敏感性表型檢測的變化較大，這與藥物藥代動力學和藥理學的因素有關。如對NRTIs的檢測必須是三磷酸化的活性形式，但體內(nèi)發(fā)生的耐藥速率不同于體外細胞檢測的結果。 此外野生型株與NRTI耐藥分離株之間IC50的倍數(shù)變化范圍很大，TDF耐藥株可低至5倍，而AZT、3TC，和FTC等基本相似，可高達200倍或更多，也就是說更容易耐藥[14-15]。類似情況也存在于NNRTIs、PIs和INSTIs中，但敏感性差異沒有NRTIs大。

基因型耐藥檢測(SGRT)就是對從病人血漿RNA中反轉(zhuǎn)錄為cDNA的PCR產(chǎn)物進行Sanger法的測序，檢測靶點在于逆轉(zhuǎn)錄病毒是否發(fā)生蛋白酶，逆轉(zhuǎn)錄酶和整合酶耐藥突變。因為每個病例中的病毒種群都不一致，因此很常見在核苷酸序列譜特定位置上，會出現(xiàn)不同的核苷酸，這也說明病例個體中的病毒是一個準種群[16]；其次存在測序的背景“噪音”，這與大量的電泳混合物、不典型的突變和載脂蛋白家族突變等因素有關，表現(xiàn)在信號弱和難以定性的低峰型，這些問題都說明了要加強測序的質(zhì)量內(nèi)控[17]。

基因檢測的下限一般是豐度值低于20%左右的耐藥突變，用點突變(PMA)和二代測序(NGS)可測定低于該閾值下限的耐藥突變株，但用這兩種檢測法所得結果差別較大。對低豐度的耐藥突變的檢測錯誤也有可能來自于PCR或測序。為了減少檢測錯誤的概率，二代測序中使用了高度特異性的Primer IDs(具有標簽引物的隨機序列并連接待測序列特異性的引物模板)可以解決這個問題[18]。

HIV/AIDS患者起始治療前和治療失敗時一般要用SGRT檢測，在高收入國家這種檢測是常規(guī)進行的；但在低中收入國家，因為成本的緣故，有相當多的病例不能進行SGRT的檢測；此外SGRT的檢測可以采用經(jīng)批準的商用試劑盒，也可以按照WHO推薦的方案，用in-house的方法，采用的方法不同，對結果的解釋也存在差異?；谶@個原因，Dudley等[19]用48份標本混合并用Primer ID等序列識別技術進行NGS測序鑒定耐藥突變，用這種測序法可進一步加大檢測標本的混合數(shù)量，多的可檢出幾百個序列。采用這種NGS“寬序”測序的策略[20]，其成本明顯低于SGRT。但NGS測序需要專門的技術人才和昂貴的設備，還需要把樣品集中在少數(shù)有條件的中心實驗室處理，因此該法目前難以推廣使用。近期Panpradist等[21]報告了低中收入國家根據(jù)一線治療方案用親和素、辣根過氧化物酶或熒光標記的點突變測定法準確性高、成本低、容易推廣使用、并且可作即時分析等優(yōu)點；但該法不能測定序列，因此也無法用于系統(tǒng)進化樹分析或發(fā)現(xiàn)新的耐藥突變。

4 耐藥檢測結果的解釋

正確解釋耐藥檢驗結果特別對于臨床醫(yī)生來說難度大。各治療方案產(chǎn)生的耐藥模式不同，所造成的耐藥水平也不同。一種耐藥突變呈現(xiàn)對某一類藥物的低水平抗性，但在其他藥物仍有效的情況下并不能說該藥絕對不能用。進一步復雜的基因型檢測甚至高通量測序可能也無法檢測到每一個病人體內(nèi)所有的耐藥突變，而對這些突變的推斷部分則依靠對病人過去的治療方案的分析，所以治療失敗要改變方案時，要具體問題具體分析。

第一，耐藥突變可以根據(jù)其是否通過治療產(chǎn)生的或是病毒復制過程自發(fā)產(chǎn)生的多態(tài)性來定性。治療失敗的主要原因是藥物無法抑制病毒的復制，即所謂病毒對藥物的敏感性下降,這種情況屬于耐藥突變；在不存在選擇性藥物壓力的情況下而對使用藥物產(chǎn)生所謂抗性，有兩種情況：一是病毒自發(fā)產(chǎn)生多態(tài)性，二是對治療產(chǎn)生不依從性，這兩種情況都不能說是真正意義上的耐藥突變。所以不管是對NRTIs、NNRTIs、PIs和INSTIs等藥物來說，HIV的耐藥突變在治療前產(chǎn)生是很少見的。

第二，耐藥突變檢測的臨床意義表現(xiàn)在對首次抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的病人效果的確定，如果效果不好，那么可以認為病人在起始治療之前體內(nèi)就已存在耐藥突變病毒，只是沒有經(jīng)過基因型耐藥檢測就用藥引起的，這種突變情況可以通過對預保存的凍干血液標本進行回顧性檢測而得知[22-23]。

第三，耐藥突變還可以通過影響體內(nèi)和體外對治療藥物敏感性的反應來定性。評價病毒對某種藥物的易感性可以用表型檢定法，由特定耐藥突變引起的藥物敏感性的降低可以通過臨床分離株來研究，這種研究還可以解釋是否存在多重耐藥突變[24-26]。

第四，斯坦福大學的HIV耐藥數(shù)據(jù)庫(HIVdb)提供了在線基因型檢測耐藥數(shù)據(jù)的分析，該程序接受用戶提交的逆轉(zhuǎn)錄酶、蛋白酶或整合酶序列數(shù)據(jù)，并根據(jù)閾值返回耐藥分析的結果，有效地幫助臨床醫(yī)生和實驗室研究人員解釋HIV-1基因型檢測結果[27]。包括我國在內(nèi)的部分國家使用了WHO推薦的in-house基因檢測，并把數(shù)據(jù)提交給斯坦福大學的HIV耐藥數(shù)據(jù)庫進行分析，但這種分析法在病毒載量高時可用，對低豐度耐藥株還無法測定其耐藥種類。

5 四類常用藥物的耐藥突變(表2)

表2 HIV-1耐藥基因檢測靶點
Tab.2 Targets for detecting HIV-1 drug resistance

抗病毒藥物Antiretroviraldrugs位點名稱NameoflocusNRTIsM184V/I、K65R、K70E/G/Q、L74V/I，Y115F、Q151M、M41L、D67N、K70R、L210W、T215Y/F、K219Q/E、A62V、V75I、F77L、F116YNNRTIsL100I、K101E/P、K103N/S、V106A/M、Y181C/I/V、Y188C/H/L、G190A/S/E、M230L、E138K/G/Q/APIsV32I、G48V/M、I50V/L、V82A/T/L/F/S/C/M、I84V/A/C、M46I/L、I54V/M/L/T/S/A、L33F、L76V、N88S、V11I、I47V、T74P、L89VINSTIN155H±E92Q、Q148H/R/K±G140S/A、Y143C、E138±G140、T66I/K、S147G、R263K、G118R

5.1NRTI耐藥突變 NRTI耐藥突變有兩個機制：1)識別性突變(discriminatory mutations)，又稱為結合阻斷突變。逆轉(zhuǎn)錄酶在這類突變中有兩種作用，第一是摻入NRTI，終止了病毒DNA鏈的延伸，病毒復制無法進行下去；其次逆轉(zhuǎn)錄酶作用于感染細胞本身，其作用是摻入正常的dNTPs進行細胞基因組的復制，這使的NRTI對逆轉(zhuǎn)錄酶不產(chǎn)生作用。M184V和Q151M是識別性突變的代表，尤以第一種方式為主； 2)引物解鏈突變(primer unblocking mutations)。其實質(zhì)就是將NRTIs從被阻斷的DNA合成鏈中切除下來，一旦NRTIs被切除，逆轉(zhuǎn)錄酶就可以繼續(xù)合成DNA。逆轉(zhuǎn)錄酶切除NRTIs功能的突變稱為胸苷類似物突變(Thymidine Analog Mutations，TAMs )，也稱為剪切性突變[28]。

最常見的NRTI識別性耐藥突變是M184V/I。M184V/I的突變是藥物選擇引起的，其對胞嘧啶核苷類似物如3TC 和FTC敏感性大為降低，可產(chǎn)生高于200倍的高水平耐藥；M184V/I對阿巴卡韋(ABC)也有低水平的耐藥。在含有3TC 或 FTC的聯(lián)合藥物中，抗病毒治療失敗時M184I產(chǎn)生在前，M184V隨后出現(xiàn)，二者競爭的結果最后總是以M184V突變出現(xiàn)，大多數(shù)情況下，出現(xiàn)這類突變最好的做法是繼續(xù)使用這些藥物[23]，因為對病毒來說，這類突變只是稍降低了病毒的適應性但卻大大增強了AZT和TDF對病毒的敏感性，從治療來說這是有利的。另外，3TC和FTC的耐受性良好，它們的副作用或毒性也低。

其次常見的識別性突變包括K65R、K70E/G/Q、L74V/I，Y115F和Q151M。K65R突變最初是由TDF引起的，該突變對ABC和d4T影響程度較低，但卻大大增強了對AZT的敏感性。TDF雖只引起約兩倍的敏感性降低，但在M184V突變產(chǎn)生后，含有TDF的聯(lián)合用藥常導致抗病毒治療失敗。

L74V/I和Y115F突變主要是由ABC的選擇壓力引起的。然而L74V/I和Y115F突變往往也由TDF選擇壓力引起且時間較長，特別是在中低收入國家(LMICs)檢出的抗病毒治療失敗就有TDF引起的此類突變[29]。K70E/G/Q突變也由含TDF和ABC的方案選擇引起的，體外檢測認為病毒敏感性稍有下降與TDF和ABC用藥有關[30]。Q151M突變只偶爾出現(xiàn)在重度治療的失敗病例中，通常只在與幾種次要突變(A62V、 V75I、 F77L 和 F116Y)結合時出現(xiàn)，與AZT和 ABC的高抗性突變有關，但對TDF、 3TC 和 FTC只是中等抗性。

TAMs突變包括M41L、D67N、K70R、L210W、T215Y/F和K219Q/E M41L，雖然這類突變主要由AZT 和 d4T選擇壓力引發(fā)，但它們對TDF 和 ABC也有低水平的交叉耐藥性。TAMs突變以型1 和型2兩種模式出現(xiàn)，但這兩種模式經(jīng)常重疊發(fā)生[28]。型1 TAMs的突變包括M41L、L210W 和 T215Y，與型2 TAMs(D67N, K70R, T215F和d K219Q/E)比較，它們可引起更高水平的對TDF 和 ABC表型和臨床的交叉抗性，所有3種型1 TAMs的突變在臨床上可顯著影響含有TDF和 ABC的聯(lián)合用藥[31-32]。

5.2NNRTI耐藥突變 NNRTIs遺傳突變屏障較低。用NVP治療時只需1個耐藥突變， EFV需 1至2個， ETR需2個[12]。

該類藥物往往產(chǎn)生交叉耐藥性，其主要機制有兩種：1)大多數(shù)的的NNRTIs耐藥突變可降低兩個或兩個以上NNRTIs對病毒的敏感性[12]；2)由于NNRTIs耐藥遺傳屏障低，因此引起多個獨立性的NNRTIs耐藥譜系的出現(xiàn)，有些突變位點甚至用SGRT都難以檢出[26]。最常見的NNRTI突變是L100I 、K101E/P、 K103N/S、 V106A/M、 Y181C/I/V、 Y188C/H/L、 G190A/S/E和 M230L，每一種這些突變都會引起對NVP中或高水平的表型耐藥。 除Y181C/I/V 外，同樣引發(fā)EFV耐藥；雖然Y181C突變對 EFV敏感性只降低了2倍，但它與含有NVP藥物組對抗病毒治療失敗有關，這原因也可能與極少數(shù)15608522突變參入其中有關。除K103N /S、V106A /M、Y188C/H和G190A/S，他們也引起ETR和RPV的表型耐藥[19]。

此外，在患者接受RPV藥物治療中，以前無法識別的突變E138K/G/Q/A變?yōu)樽畛Ｒ姷耐蛔?。如表型檢測認為E138K突變對 RPV敏感性影響很小，但在含RPV一線治療方案的患者中，該位點則是最常見抗病毒治療失敗的耐藥突變，感染的病毒亞型中約有5%與有關的天然ARV抗藥患者中E138A突變對RPV治療的突變最為明顯，因此(TDF/FTC / RPV)的這樣的方案一般不列為耐藥突變分析之列。

相對而言，ETR在NNRTIs類藥物中的遺傳突變屏障最高，因此它也是最常用的藥物組合。在二線組合治療藥物中，如與增效型的DRV / r并用時，依據(jù)ETR耐藥突變的數(shù)量和權重，可以預測抗病毒治療是否有效[30]。

5.3PIs的耐藥突變 HIV-1蛋白酶的功能主要是對前病毒多聚蛋白進行水解，以致水解后的各蛋白能裝配使成熟的病毒釋放，完成HIV的復制及生命循環(huán)。表1已說明蛋白酶抑制劑各單藥須用利托那韋(RTV)為增效劑使其治療效果倍增。

“凡有血肉的，不再被洪水滅絕，也不再有洪水毀壞地了”，“我把虹放在云彩中，這就可作我與地立約的記號了。我使云彩蓋地的時候，必有虹現(xiàn)在云彩中。我使紀念我與你們和各樣有血肉的活物所立的約，水就再不泛濫毀壞一切有血肉的物了?！?《創(chuàng)世紀·第九章》)

LPV /r又稱克立芝、ATV/r和DRV /r是常用的三種增效型PIs， 其中則以ATV/r和DRV /r在高收入國家(HICs)中最常用 ，而 LPV / r在LMICs中則廣泛被用于二線治療。 LPV / r、 DRV /r和ATV/r都具有耐藥突變的高基因屏障，需要多個基因耐藥位點突變才能顯示其抑制病毒復制, 換用LPV / r和DRV /r，即使在單藥治療(或稱簡化治療)，分別用這兩種藥物治療時仍然有效[33]；相對而言，ATV/r要比LPV / r和DRV / r的遺傳屏障要低，主要原因有三方面：一是少數(shù)的耐藥突變就可引起體外抗病毒敏感性的降低；二是即使在體外檢測時，對從患者分離到的病毒其敏感性降低作用很小時，該藥也會增加對患者的治療失敗率；其三ATV/r單藥治療效果比LPV / r和DRV /r差，這就很難以用于簡化治療[34]。盡管ATV/r有這樣的問題，這三種PIs的耐藥突變發(fā)生的頻率仍比NRTI/NNRTI聯(lián)合用藥方案發(fā)生耐藥突變的頻率要低得多。使用了含PIs方案治療，一般不發(fā)生耐藥突變;雖然也有治療失敗發(fā)生，這種情況主要還是由治療依從性問題引起的[35-36]；另外還有可能是由蛋白酶以外的突變引起治療失敗，比較有爭議的是gag基質(zhì)蛋白(MA)及gp41細胞質(zhì)表位(gp41-CD)的突變造成PI耐藥突變的說法[37]。歷史上在HICs使用未增強的蛋白酶抑制劑曾導致出現(xiàn)不少的耐藥突變，有報道稱有80多種，而絕大多數(shù)這些藥物的突變是由選擇壓力引起的[38]，這些突變包括了V32I、 G48V/M、 I50V/L、 V82A/T/L/F/S/C/M和 I84V/A/C；在蛋白酶的檔板區(qū)(flap)包括了M46I/L 、I54V/M/L/T/S/A，在酶的核心區(qū)包括了 L33F、 L76V和 N88S，這些突變位點都很明顯的降低了病毒對藥物的敏感性。

對于增效型PIs來說，一般要產(chǎn)生次要突變位點和代償性gag裂解突變位點[39]，這種突變是PIs高遺傳屏障作用的特征，正因為有這種特征，所以在治療失敗的情況下，需要換用DRV / r和LPV / r的方案繼續(xù)治療。在長期使用情況下，由這兩種藥物引起的耐藥突變也是難免的，已知DRV/r耐藥突變位點是下列中的3-5個：V11I、V32I、L33F、I47V、I50V、I54L /M、T74P、L76V，I84V和L89V。

5.4INSTIs的耐藥突變 RAL是第一個經(jīng)FDA批準的整合酶抑制劑，容易發(fā)生耐藥突變，突變位點為： N155H ±E92Q，Q148H / R / K±G140S /A和Y143C / R，這些位點常出現(xiàn)在接受RAL晚期搶救治療的患者中。

EVG有兩個與RAL共同的突變位點：N155H±E92Q 和 Q148H/R/K±G140SA；E92Q則是最常由EVG引起的耐藥突變[40]；還有兩個由EVG引起的耐藥突變：T66I/K 和 S147G，這兩個突變也與RAL有低水平的交叉耐藥性。對這兩種INSTIs來說，因為它們之間存在著廣泛重疊的抗性遺傳機制，所以在含其中一種INSTI治療失敗的情況下，不要換另一種INSTIs。

與RAL和EVG則相反， DTG需要多位點的耐藥突變在臨床上才有意義，因此它一般用于挽救治療用藥[41]，其產(chǎn)生的耐藥突變?yōu)镼148和 E138±G140， 當Q148突變出現(xiàn)時治療失敗較為常見。DTG也產(chǎn)生R263K和G118R突變，但這兩個耐藥突變并不常見。

6 HIV-1嗜性變化對藥物的影響

馬拉維若(Maraviroc)是一種CCR5受體拮抗劑,CCR5受體是HIV感染的輔助受體,其對HIV拮抗的機制主要是通過跨膜G蛋白偶聯(lián)受體變構抑制gp120包膜的CCR5-嗜性株結合到R5受體上來完成的。簡而言之，馬拉維若正是結合到R5受體上而抑制了HIV利用這一受體的功能[42-43]。病人接受R5抑制劑最常見的治療失敗機制是原先存在的少數(shù)CXCR4(X4)病毒復制造成的，馬拉維若的耐藥突變也可能由另一方式產(chǎn)生，即HIV-1 gp120結合到另一種抑制劑結合的R5受體上，這種抗藥性的報道多數(shù)是在體外試驗中證實的，只出現(xiàn)在少量的臨床分離株。80%以上的患者最初感染的病毒多是R5嗜性，而X4嗜性病毒多出現(xiàn)在晚期病人中，約50%的晚期病人攜帶X4嗜性病毒。R5嗜性病毒多時，X4嗜性病毒就很少。在使用馬拉維若之前，可用表型或基因型檢測病人是否感染了X4嗜性病毒。

嗜性基因型檢測主要對Env膜V3環(huán)測序。gp120 V3環(huán)帶正電荷的氨基酸殘基的位點11-25一般鑒定為R5嗜性,但也不絕對，有些可能是X4嗜性株。約85%特異性和50%～70%敏感性由測序可檢出X4嗜性的突變株，無法通過測序確定嗜性的部分原因在于一些嗜性的決定因素是在V3環(huán)外[44]。因此可用對病毒cDNA多個獨立部分測序或NGS測序可以提高基因型嗜性檢測的敏感性。

7 HIV-1亞型的耐藥影響

在美國，B型病毒占HIV-1毒株的95%以上，歐洲占60%，其他國家大約只占約10%。因此在早期抗病毒治療研發(fā)以及突變研究主要都是對B亞型病毒。但現(xiàn)有的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療對B亞型和非B亞型同樣有效，此外，在B亞型病毒引起的突變同樣也存在于非B亞型中。

然而，有幾個耐藥突變好發(fā)在某些的HIV-1亞型上，大多數(shù)這種亞型特異性的耐藥突變主要是由于單一密碼子的突變引起的。NNRTI V106M的耐藥突變更多發(fā)生在用含NVP 或EFV治療的C亞型病毒感染的病例，這是因為在C亞型病毒中V106M突變只需要單一堿基對的變化GTG(V)= > ATG(M)，但在其他亞型中則需要兩個堿基對的改變GTA(V)= > ATG(M)。而CRF01_AE亞型在NRTIs治療中容易發(fā)生V75M 的耐藥突變， G亞型則容易發(fā)生V82M的PIs 耐藥突變，A亞型(來自前蘇聯(lián)國家) 在NNRTI治療中則優(yōu)先發(fā)生G190S耐藥突變，可見亞型的耐藥突變的發(fā)生與亞型型別關系不大，但其耐藥機制則基本相同[45]。

8 暴露前預防與耐藥性

截至2015年9月，WHO為男同性性接觸者(MSM)、高風險異性性接觸者及靜脈注射吸毒者推薦含TDF 的暴露前PrEP。盡管HIV-1感染的風險在使用PrEP后明顯降低，但那些服用后仍被感染的病例發(fā)展為耐藥突變可能性大。在系統(tǒng)回顧和用Meta分析PrEP使用 風險，發(fā)現(xiàn)僅約0.1%(11/9222)使用者發(fā)展為FTC 或 TDF耐藥突變，進一步分析發(fā)現(xiàn)這11人中有7個在開始使用PrEP時，即已處于急性HIV-1感染階段，從這個意義上來說發(fā)生耐藥突變的感染率甚至更低[46]。每一個PrEP使用者發(fā)生HIV感染而又產(chǎn)生FTC耐藥突變都是因為沒有意識到本身是處在急性HIV感染的環(huán)境中才去使用PrEP， 由此估計在這種場合下使用PrEP預防感染率可達到8%～50%。 PrEP最常見的耐藥突變是與FTC的M184V/I突變有關，其次是由TDF引起的 K65R突變[47]。PrEP相關的獲得性耐藥突變可以通過例行的實驗室檢測來確定偶發(fā)感染并啟動對感染者的治療。雖然PrEP引發(fā)的耐藥突變很低，但隨著更廣泛地實施這種干預，耐藥突變可能增加，特別是那些在感染場所暴露太久的高危人群。

9 耐藥突變的管理控制

耐藥突變是用藥后引起體內(nèi)病毒相應位點的變異，而導致對原治療藥物抗性，使治療方案失效。如簡介中所述，耐藥突變分為治療前、可傳播和獲得性耐藥突變?nèi)悺?/p>

9.1治療前耐藥突變(PDR) 沒有用藥物治療，一般不會產(chǎn)生突變。所以真正意義上的PDR很少， WHO把這類突變主要歸因于LMICs因經(jīng)濟社會發(fā)展及藥物資源不足，使患者因藥物不敷而退出治療；其次是孕期婦女因擔心藥物對胎兒的不良影響而退出治療；第三則是患者本身的行為造成。這三類人中斷了原來的治療，在進入第二次治療前由之前治療所引起的耐藥突變統(tǒng)稱為PDR。對PDR進行監(jiān)測很重要，通過監(jiān)測可以對LMICs的HIV耐藥突變情況有所了解?，F(xiàn)已知安哥拉PDR占16%、古巴22%、墨西哥12%，巴布亞新幾內(nèi)亞島16%、博茨瓦納10%、南非14%[48]。在國家層面上進行PDR的監(jiān)測可以預測一線治療和用藥的合理組成。如PDR發(fā)生水平低，則預示病人參與WHO推薦的EFV TDF/3TC或FTC的一線治療方案效果好；如PDR發(fā)生水平高，有兩種情況需要注意區(qū)別對待，一種是一線治療方案可用于所有起始治療者，另一種僅針對那些之前曾有治療經(jīng)歷的病例(如一線治療失敗者、女性暴露于母嬰阻斷，還包括那些曾經(jīng)的藥物預防者)啟用另外的一線治療方案。雖然WHO強烈推薦各LMICs要通過監(jiān)測收集這些數(shù)據(jù)，但這些國家政策執(zhí)行力低，也未意識到HIV耐藥突變是對公共衛(wèi)生的嚴重威脅，藥物資源有限、國家間競爭激烈以及捐贈者的意愿等阻礙了對PDR的監(jiān)測，這就需要WHO大力推進藥物資源和耐藥突變管理的全球行動計劃。

9.2TDR突變 這類突變一是從治療失敗的患者感染獲得；二是從未治療的患者中感染獲得。SGRT檢測表明在美國新發(fā)感染者中已感染耐藥毒株的構成比約是12%～24%，在歐洲約是10%[49]。大多數(shù)中低收入國家如撒哈拉以南非洲、南亞、東南亞等國在5%以下， 拉丁美洲、東歐和亞洲的高收入國家介于5%～10%之間。實際上可傳播耐藥突變是獲得性耐藥突變傳播流行的結果，所以關鍵問題在于要加強對患者的治療管理。但也應當認識到，TDR病毒存在回復突變的能力，雖然耐藥的結果使病毒的適應性有所降低，但經(jīng)過幾年后，多種耐藥病毒逐漸轉(zhuǎn)換回到野生型。病毒適應性降低大的TDR比那些降低小的轉(zhuǎn)換回到野生型反而更快；此外TDR很弱時其轉(zhuǎn)換回到野生型的周期也很長[50]。在沒有選擇性藥物壓力的情況下，PIs和NNRTIs的TDR株逐漸恢復為野生型株時間平均約為3年；對于NRTIs類，回復突變存在更多的變數(shù)。M184V通常在一年內(nèi)消失；T215FY 也消失很快；但T215回復慢，一般要10年以上[51]。

9.3ADR突變 70%～80%以上的治療失敗歸因于ADR的產(chǎn)生[52]。ADR突變的模式與治療失敗時根據(jù)所用的方案和患者對藥物的依從性而有所不同，依從性差也會釀成治療失敗。

在HICs，治療失敗且病毒載量> 1000拷貝/毫升時一定要做SGRT檢測去確定耐藥突變的原因[53]。4周內(nèi)間斷性地出現(xiàn)治療失敗的病例中，SGRT檢出ADR突變的可能性是很大的?；蛐蜋z測可知治療失敗還是依從性問題，對于前者來說檢測結果也可以用于幫助設計二線治療方案，而非ADR治療失敗的病人可從依從性方面來改善治療[54]；原則上，不要只添加一種藥物至已失敗的方案中，否則將造成新選擇壓力引起的ADR的產(chǎn)生。經(jīng)歷了多次治療失敗并有多種ADR的患者需要進行挽救治療，這種治療需要多種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物。

在大多數(shù)低收入國家，一般靠經(jīng)驗判斷是否發(fā)生了獲得性耐藥突變，而二線藥的治療原則上采用WHO推薦的方案?；颊唛g隔3個月病毒載量檢測均在1 000個拷貝/毫升以上，可以肯定該患者已獲得耐藥性突變，繼后所選的二線藥物包括增效蛋白酶抑制劑，即ATV/r 或 LPV/r以及兩種 NRTIs類藥品；也可以選擇DRV /r再加上兩個NRTIs。二線治療方案中的兩種NRTI的選用一般不能選用一線治療已失敗的藥品。

10 總結和結論

在過去的10多年里，全球?qū)Π滩∵M行了前所未有的擴大規(guī)模的治療，2015年就有 1 700萬人接受了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。然而，隨著治療增加，HIV的感染率、發(fā)病率和死亡率都在進一步地降低，但不可否認耐藥突變也隨著增多,這是不可避免的結果。關注耐藥突變，積極進行耐藥監(jiān)測,采取改變方案、改善依從性等方法去應對，這應當成為醫(yī)防人員的共識。

我國目前用于艾滋病免費治療的藥品包括用于二線治療的蛋白酶在內(nèi)也才7種，未引進PrEP藥品或采用PrEP對高危人群進行預防，MSM高危人群中感染HIV者疫情上升快，局部異性性接觸者感染率也有增加的趨勢，無論是對MSM、還是對異性性接觸感染者的干預收效有限，疫情持續(xù)成上升趨勢；此外與西方發(fā)達國家相比，我國新藥研制技術相對落后，而人群流動性卻不斷增長，使TDR和ADR的病例不斷增加，防治形勢不容樂觀。為解決艾滋病毒耐藥性需要所有國家和合作伙伴共同行動起來，以預防、監(jiān)測和應對艾滋病毒耐藥性，為實現(xiàn)到2030年終結艾滋病流行這一可持續(xù)發(fā)展目標保駕護行，使其不斷取得進展。

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