趙 麗，陳億蓮，陳艷艷

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院：1.全科醫(yī)療科；2.骨科，?？?570311)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頭壞死、高齡股骨頸骨折等疾病的最有效的手術(shù)之一，能幫助患者消除疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，重新恢復(fù)行走能力[1]。數(shù)十年來，我國THA在許多方面都取得了長足的進(jìn)展，據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來,我國每年進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的患者約40萬例，其中THA占60%左右[2]。隨著手術(shù)技術(shù)規(guī)范化、規(guī)?；陌l(fā)展，醫(yī)療保障制度的完善，患者對(duì)手術(shù)接受度及生活質(zhì)量要求的提高，THA的數(shù)量仍在不斷提高，一些備受關(guān)注的問題也隨之而來。術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)使用助行器材已成為臨床上的一項(xiàng)常規(guī)操作，主要是防跌倒、提高假體穩(wěn)定性和減少患者負(fù)重，目前臨床上常用的助行器材有框架式助行器和腋式拐杖，而醫(yī)生對(duì)于助行器材的選擇使用具有隨意性[3]。二者分散肢體負(fù)重的作用原理不同，框架式助行器以雙手為支點(diǎn)，而腋式拐杖以腋窩為支點(diǎn)，二者對(duì)THA術(shù)后早期防跌倒和假體穩(wěn)定性的影響是否存在差別等少有文獻(xiàn)報(bào)道[4]。本研究通過對(duì)比THA術(shù)后選擇兩種助行器患者的跌倒率、髖周疼痛率、假體松動(dòng)率及下沉位移等指標(biāo)，旨在探索最優(yōu)的THA術(shù)后助行方式，減輕術(shù)后人體損傷，避免術(shù)后并發(fā)癥，提升術(shù)后早期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月至2016年1月本院骨科收治的300例符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的THA術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50～70歲；(2)擇期手術(shù)；(3)假體類型和公司相同(普魯斯公司生物型假體)；(4)術(shù)者相同；(5)手術(shù)方法相同，不改變手術(shù)入路及過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心臟病、高血壓、糖尿病等；(2)肥胖患者(體質(zhì)量指數(shù)大于28 kg/m2)；(3)髖周骨質(zhì)疏松(T<-2.5 SD)；(4)依從性差。根據(jù)術(shù)后選擇助行器的類型分為框架式助行器組(簡稱框架組，n=220)和腋式拐杖組(簡稱拐杖組，n=80)。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究所有患者簽訂知情同意書，研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料

1.2方法

1.2.1研究方法 患者由同一組術(shù)者采用同一方法進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后功能鍛煉采用同一方案，如鍛煉時(shí)間、鍛煉方式等相同，框架組以框架式助行器輔助行走，拐杖組以腋式拐杖輔助行走。所有患者的鎮(zhèn)痛治療均使用同一廠家生產(chǎn)的同一種藥物，使用1個(gè)月后停用。

1.2.2觀察指標(biāo) 跟蹤觀測患者術(shù)后12個(gè)月的指標(biāo)，包括：(1)跌倒人數(shù)：術(shù)后跌倒率=術(shù)后跌倒人數(shù)/該組總?cè)藬?shù)×100%；(2)股骨柄假體下沉及假體松動(dòng)情況：通過骨盆正位X線片測量，假體松動(dòng)率=發(fā)生假體松動(dòng)的人數(shù)/該組總?cè)藬?shù)×100%；(3)髖關(guān)節(jié)功能狀況(Harris)評(píng)分；(4)髖關(guān)節(jié)視覺模擬(VAS)評(píng)分；(5)患者生活質(zhì)量(EQ-VAS生活質(zhì)量評(píng)分)。比較兩組患者的術(shù)后跌倒率、VAS評(píng)分、Harris評(píng)分、EQ-VAS生活質(zhì)量評(píng)分、股骨柄假體下沉及假體松動(dòng)情況等，評(píng)價(jià)兩種助行器對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期防跌倒、假體穩(wěn)定性及患者生活質(zhì)量的影響。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后跌倒率、股骨柄假體下沉和假體松動(dòng)情況的比較 術(shù)后12個(gè)月，拐杖組跌倒人數(shù)明顯多于框架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.927，P=0.042)；框架組假體下沉位移明顯少于拐杖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.274，P=0.035)；框架組假體松動(dòng)率明顯低于拐杖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.546，P=0.038)，見表2 。

表2 兩組患者術(shù)后12個(gè)月股骨柄假體下沉和假體松動(dòng)情況的比較

2.2兩組患者髖關(guān)節(jié)疼痛情況的比較 術(shù)后12個(gè)月，所有患者的VAS評(píng)分均在3分及以下，統(tǒng)計(jì)0、1、2、3分患者例數(shù)，經(jīng)Raddit分析，框架組VAS評(píng)分情況明顯優(yōu)于拐杖組。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.369，P=0.009)，見表3。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)疼痛情況的比較

2.3兩組患者髖關(guān)節(jié)功能狀況及生活質(zhì)量評(píng)分的比較 術(shù)后12個(gè)月，兩組的Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.453,P=0.298)；框架組的EQ-VAS生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于拐杖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.265，P=0.024)，見表4。

表4 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能狀況及生活質(zhì)量評(píng)分的比較分)

3 討 論

隨著人們生活水平的提高、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人工關(guān)節(jié)假體材料學(xué)和THA技術(shù)的進(jìn)步，THA作為髖關(guān)節(jié)疾患的有效治療方法在臨床上的應(yīng)用越來越普遍，而生物型人工全髖關(guān)節(jié)假體也逐漸受到了手術(shù)醫(yī)師的青睞[5]。同時(shí)，手術(shù)醫(yī)師讓患者術(shù)后早期下床進(jìn)行功能鍛煉，成為了THA成功的關(guān)鍵，造就了更低的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和更高的假體遠(yuǎn)期生存率[6]。

THA術(shù)后肢體功能的康復(fù)有賴于早期規(guī)律、持續(xù)的功能鍛煉。但術(shù)后積極地康復(fù)訓(xùn)練也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。在早期下床活動(dòng)時(shí)，患者自身可能還未完全消除麻醉和手術(shù)打擊的影響，體質(zhì)較虛弱[7]。另外，手術(shù)造成的關(guān)節(jié)周圍肌肉和軟組織破壞尚未完全修復(fù)，患肢肌力較差，尚不能抵抗身體重力，不能完全勝任活動(dòng)需求；而且疼痛感也會(huì)引發(fā)肢體保護(hù)性退縮，增加患者術(shù)后跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，甚至發(fā)生假體骨折[8]?；贾^早負(fù)重，假體與自身骨的界面過早接受應(yīng)力傳導(dǎo)，雖然可刺激假體表面骨長入，但前提是假體周圍骨床骨質(zhì)堅(jiān)韌及應(yīng)力適度。然而現(xiàn)實(shí)生活中，許多因素導(dǎo)致假體對(duì)周圍骨質(zhì)的應(yīng)力很難控制，一旦應(yīng)力過大，易引發(fā)假體周圍骨床微骨折，使假體過度下沉，影響假體穩(wěn)定性[9]。所以，術(shù)后早期的功能鍛煉要特別注意防跌倒和分散下肢載荷，即選擇最優(yōu)的助行器。

目前臨床上常用的助行器材有框架式助行器和腋式拐杖，框架式助行器通過4足支撐，腋式拐杖通過2足支撐，理論上框架式助行器更加穩(wěn)定，可為即將摔倒的患者提供一個(gè)水平支撐面，減輕對(duì)患肢的壓力[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月，框架式助行器的跌倒率顯著低于腋式拐杖，可見框架式助行器更穩(wěn)定，與理論結(jié)果一致。

早期下床進(jìn)行功能鍛煉時(shí)使用助行器材，可以很好地分擔(dān)部分體質(zhì)量載荷，控制假體對(duì)周圍自身骨床的應(yīng)力刺激強(qiáng)度，從而既刺激骨長入，又可以避免壓縮性微骨折的形成，最終達(dá)到降低股骨柄假體下沉率和下沉程度，提高假體早期穩(wěn)定性的效果[11]。本研究數(shù)據(jù)顯示，在其他條件完全相同的情況下，術(shù)后12個(gè)月框架組平均下沉水平顯著低于拐杖組，且拐杖組出現(xiàn)5例假體松動(dòng)者，進(jìn)行了擇期翻修手術(shù)，框架組無假體松動(dòng)者，說明在減少股骨柄假體下沉，避免假體松動(dòng)，減少壓縮性微骨折、保障術(shù)后早期假體穩(wěn)定性方面，框架式助行器較腋式拐杖更有優(yōu)勢。

THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)和下肢近端疼痛較常見，可能與股骨柄假體下沉和髓腔內(nèi)壓力增高有關(guān)[12]。本研究數(shù)據(jù)顯示，THA術(shù)后框架組髖關(guān)節(jié)疼痛程度顯著低于拐杖組，生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于拐杖組，與文獻(xiàn)[13]結(jié)果一致。所以，框架式助行器在避免髖關(guān)節(jié)疼痛和提高術(shù)后患者生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢。

綜上所述，腋式拐杖和框架式助行器在提高髖關(guān)節(jié)功能狀況方面療效無差異，但在降低THA術(shù)后患者早期跌倒率、減少股骨柄假體下沉、提高假體穩(wěn)定性、減輕髖關(guān)節(jié)疼痛和提高生活質(zhì)量方面，框架式助行器具有更好的療效，是臨床上THA術(shù)后輔助患者早期功能鍛煉的更理想的選擇[14]。但本研究時(shí)間較短，樣本數(shù)較少，研究結(jié)果的科學(xué)性受患者的心理因素、疼痛耐受程度等因素影響，還有待進(jìn)一步深入研究。

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