姜福仙，王 美，上官麗仙，倪小偉

(金華廣福醫(yī)院，浙江 金華 321000)

機械通氣在RICU病房中的使用率可高達50%[1]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計機械通氣24～48h后，呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)在ICU病房中的發(fā)生率在8%～28%[2]，VAP不僅會加重基礎(chǔ)疾病，同時還延長住院時間，因此有效控制VAP的發(fā)生率是目前關(guān)注的重點。近年來，隨著臨床護理模式的不斷改進和發(fā)展，循證護理在RICU病房中逐步開展起來，筆者將2014年12月至2016年12月期間對84例呼吸機行機械通氣患者相關(guān)研究資料整理總結(jié)，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2014年12月至2016年12月期間我院RICU病房住院治療并予呼吸機行機械通氣的84例患者。納入標準[3]：(1)行氣管插管并接呼吸機機械通氣；(2)通氣時間至少3d；(3)患者或患者家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除標準[4]：(1)合并嚴重肺部感染；(2)伴有不同程度的呼吸道灼傷。將84例患者按體重編號，采用隨機數(shù)字表法分為2組各42例，對照組中男24例，女18例，年齡23～78歲，平均(49.2±4.9)歲；觀察組中男25例，女17例，年齡21～79歲，平均(50.3±4.6)歲。2組患者性別構(gòu)成和年齡無差異(P>0.05)。本研究分組原則與后續(xù)治療通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會認可并批準。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護理，如心理護理、飲食護理、吸痰吸氧護理、靜脈護理、褥瘡護理等。而觀察組患者給予循證護理。(1)組成VAP防治小組。查閱相關(guān)文獻，根據(jù)當下RICU病房的實際護理情況，咨詢循證護理專家，制定完善的循證護理計劃，同時對護理人員進行專業(yè)的培訓(xùn)；(2)查找循證依據(jù)。參照美國護理學(xué)院協(xié)會的預(yù)防VAP循證護理實踐指南[5]，同時查詢是否存在相關(guān)的系統(tǒng)評價等循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，對常見的策略、護理過程中的注意事項進行總結(jié)分析，同時定期考核，檢驗護理人員的實際掌握情況，對遺漏點和誤區(qū)等進行進一步的講解和分析。在此基礎(chǔ)上歸納出洗手、臥位護理、吸痰護理、腸內(nèi)營養(yǎng)護理、氣囊套管護理、口腔護理、呼吸機管道護理7條VAP循證護理證據(jù)[6]；(3)制定護理計劃。將所獲得的科研證據(jù)與臨床專業(yè)知識和經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合，作出符合我院RICU病房中呼吸機相關(guān)性肺炎患者需求的護理計劃；(4)實施護理計劃。通過自評、同行評議、評審等方式監(jiān)測臨床證據(jù)的實施效果；(5)具體實施。①在口腔護理中改變傳統(tǒng)的擦拭法，以擦洗法為基礎(chǔ)，2次/d，采用電動牙刷或軟毛牙刷擦洗，每2天1次進行全面口腔清潔。結(jié)合口腔沖洗，徹底清除菌斑。若預(yù)計機械通氣<5 d沖洗溶液采用口泰溶液，若時間延長至10～15d，采用聚維酮碘、氧化電位水等進行口腔護理。②吸痰護理，吸痰時一定要動作輕柔，由于患者自主排痰能力弱，且吸痰為侵入性護理操作，護理時選擇粗細、柔軟度適宜的管子，在鼻飼過程中注意觀察患者是否存在胃潴留現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)異常立即停止。③早期撤機，在患者住院治療期間加強基礎(chǔ)護理與營養(yǎng)支持，以提高患者機體抵抗力，當患者病情穩(wěn)定符合拔管標準時盡快停機拔管，同時醫(yī)護人員嚴格掌握撤機指征，避免因通氣時間過長而增加下呼吸道感染的風(fēng)險。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 VAP發(fā)生率 當機械通氣48h后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎判定為VAP發(fā)生[8]。

1.3.2 延遲出院率 超出既定的出院時間(即病情穩(wěn)定無進展轉(zhuǎn)至普通病房后身體各項功能正常符合出院條件)即為延遲出院。

1.3.3 護理滿意度 采用醫(yī)院自行制定的患者滿意度調(diào)查表對呼吸機相關(guān)性肺炎患者進行護理工作滿意度調(diào)查，包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、護患雙方溝通情況等情況，滿分100，以80～100為滿意、60～79為比較滿意、低于60為不滿意，以滿意和比較滿意計算滿意度。

1.3.4 生活質(zhì)量評價 對2組患者出院后采用電話隨訪的方式進行生活質(zhì)量評價：應(yīng)用諾丁漢健康調(diào)查問卷(NHP)[7]對2組患者生活質(zhì)量進行調(diào)查，其中包括精力、睡眠情感、社會生活、軀體活動等指標，每項評分均為10分，得分越高表示生活質(zhì)量越優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAP發(fā)生率、延遲出院率及護理滿意度

觀察組VAP發(fā)生率、延遲出院率及護理滿意度均優(yōu)于對照組(P<0. 05)。見表1。

表1 2組患者的VAP發(fā)生率以及延遲出院率比較[n(%)]

2.2 2組患者生活質(zhì)量

觀察組生活質(zhì)量各項評分均優(yōu)于對照組(P<0. 05)，見表2。

表2 2組患者生活質(zhì)量評分比較

3 討論

RICU中最常用的治療手段為呼吸機機械通氣，盡管呼吸機通氣可以有效維持患者生命體征，但有引發(fā)VAP的可能。為了有效提高治療效果，減少VAP的發(fā)生，循證護理在RICU中的應(yīng)用日趨廣泛。相關(guān)文獻也證實了采用循證護理后，VAP的發(fā)生率明顯下降[9]。

佘秋群等[10]學(xué)者將循證護理模式應(yīng)用于RICU病房中結(jié)果顯示：試驗組VAP發(fā)生率與機械通氣時間均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本組研究表明，觀察組VAP發(fā)生率為9.52%、延遲出院發(fā)生率為16.67%，基本與上述學(xué)者的研究結(jié)果一致。主要由于科室對護理人員進行了循證護理培訓(xùn)，為觀察組患者實施循證護理服務(wù)，有效提高護理服務(wù)質(zhì)量。循證護理模式對細節(jié)護理要求較高，實施后氣道清潔更加徹底，大幅降低了VAP發(fā)生率，縮短機械通氣時間，證實循證護理模式在預(yù)防VAP中的有效性。

總之，自開展循證護理后，通過對RICU中VAP的深度認識，查閱相關(guān)文獻，制定出專門的護理計劃，同時對護理計劃的實施進行監(jiān)督加同行評價。通過本研究我們可以看出，循證護理模式與傳統(tǒng)護理模式相比較有著明顯的優(yōu)勢，使得RICU 內(nèi) VAP 發(fā)生率、延遲出院率均有明顯降低，且縮短患者機械通氣時間和在RICU住院時間，提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

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