劉長(zhǎng)紅, 袁 媛, 張一明

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟大血管外科, 江蘇 南京, 210029)

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床常見(jiàn)的心律失常[1-2], 雖然不是致死性疾病，但是因其發(fā)作時(shí)存在心悸不適，可能引起腦梗，受到患者及臨床醫(yī)生的重視。目前，房顫的治療主要分為藥物治療、經(jīng)導(dǎo)管消融及外科消融。房顫常繼發(fā)于其他心臟疾病，如風(fēng)濕性二尖瓣病變、冠心病或先天性心臟病，患者需在開(kāi)胸治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)行房顫射頻消融術(shù)。無(wú)需外科手術(shù)治療的房顫，普遍采用經(jīng)導(dǎo)管消融或經(jīng)胸腔鏡微創(chuàng)外科消融的方法。經(jīng)導(dǎo)管消融是導(dǎo)管介入技術(shù)進(jìn)行環(huán)肺靜脈隔離及自主神經(jīng)節(jié)(叢)的消融，術(shù)后需華法林抗凝3～6個(gè)月，對(duì)于導(dǎo)管消融未能成功轉(zhuǎn)復(fù)的患者，術(shù)后仍需長(zhǎng)期使用華法林抗凝[3]。但是合并腦梗的房顫患者，由于其平均HASBLED評(píng)分較高(≥3分)，抗凝治療存在較大的出血風(fēng)險(xiǎn)[4], 經(jīng)胸腔鏡微創(chuàng)外科消融+左心耳切除成為了此類患者更好的選擇。本科對(duì)101例房顫合并腦梗的患者行外科射頻消融術(shù)治療并配合合理的護(hù)理措施，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2011年5月—2017年5月本院心臟大血管外科收治的孤立性房顫患者101例，既往均有頭暈、短暫性腦缺血發(fā)作，突發(fā)運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙病史，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)存在不同程度的腦梗。本組，男63例，女38例；年齡39～81歲，平均61歲；病程2個(gè)月～20年，中位病程3年；41例合并不同程度的肢體活動(dòng)障礙或視野缺損[5]。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻下行外科房顫射頻消融術(shù)，即雙側(cè)肺靜脈隔離+左心耳切除術(shù)，術(shù)后密切觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前完善常規(guī)血檢，胸片及肺功能檢查，肺功能需可耐受單肺通氣。復(fù)查頭顱MR, 無(wú)新發(fā)腦梗者方可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前通過(guò)二維超聲心動(dòng)圖評(píng)估患者是否合并器質(zhì)性心臟病，測(cè)量左心房大小。60歲以上常規(guī)排除冠心病、陣發(fā)性房顫的患者可在竇性心律下行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，評(píng)估冠脈的同時(shí)觀察左心耳是否存在血栓形成; 對(duì)于持續(xù)性房顫的患者，采用冠狀動(dòng)脈造影檢查評(píng)估是否存在冠心病。對(duì)于術(shù)前使用抗凝藥物或抗血小板藥物治療的患者，術(shù)前需停用藥物后，復(fù)查凝血指標(biāo)至正常范圍內(nèi)，方可手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)在全麻胸腔鏡下進(jìn)行，體位采取平臥位，左側(cè)稍墊高。右側(cè)腋中線第4肋間取0.5 cm左右切口，置入8 mm Trocar作為觀察孔; 右側(cè)腋前線第3肋取0.5 cm切口，第5肋間取1 cm切口，作為操作孔。進(jìn)鏡后觀察有無(wú)黏連，平行于膈神經(jīng)前2 cm切開(kāi)心包，懸吊心包。鈍性分離右下肺靜脈與下腔靜脈之間的組織，分離右上肺靜脈與上腔靜脈后的組織，組成微創(chuàng)剝離器的入口與出口，置入剝離器后導(dǎo)引Atricure雙極消融鉗，消融右側(cè)肺靜脈根部。消融需完全透壁至少2次。在心包上放置臨時(shí)起搏導(dǎo)線，縫合心包，放置閉式胸腔引流管，逐層關(guān)胸。左側(cè)取相同進(jìn)行方式，與膈神經(jīng)后平行切開(kāi)心包，鈍性分離左上肺靜脈與心包間組織，電凝鉤切斷Marshall韌帶，同上經(jīng)剝離器引導(dǎo)置入Atricure雙極消融鉗，消融左肺靜脈根部。使用直線型切割縫合器自左心耳基部完整切除左心耳。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后關(guān)閉心包，置入閉式胸腔引流管，逐層關(guān)胸[6]。

1.4 結(jié)果

本組患者共計(jì)101例均成功實(shí)施外科射頻消融術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間208 min。術(shù)中有3例患者因胸腔粘連致手術(shù)困難，延長(zhǎng)切口，均順利完成手術(shù)。術(shù)后2例患者出現(xiàn)肺部感染, 1例出現(xiàn)氣胸, 1例拔除胸腔閉式引流管后出現(xiàn)胸腔積液，處理后均順利出院，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理: 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低鹽、低脂的食物。對(duì)于有吞咽困難或者嗆咳的腦?；颊哌x擇軟飯、半流或糊狀飲食，避免刺激性食物，進(jìn)食后保持坐位30～60 min, 防止食物返流。對(duì)于合并高血壓糖尿病的患者，指導(dǎo)患者正確的服用相關(guān)藥物，控制血壓和血糖在合理的范圍內(nèi)。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查。對(duì)房顫和腦梗的相關(guān)疾病知識(shí)及時(shí)向患者及家屬宣教。術(shù)前1 d做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、腸道準(zhǔn)備、皮膚護(hù)理，個(gè)人衛(wèi)生準(zhǔn)備等。術(shù)晨監(jiān)測(cè)生命體征，正確使用術(shù)前藥物，與手術(shù)室工作人員正確交接。

2.1.2 心理護(hù)理: 不同于導(dǎo)管消融治療房顫，外科房顫手術(shù)治療需在全麻下進(jìn)行，術(shù)后胸壁存在手術(shù)切口，相較于導(dǎo)管消融術(shù)，可能帶來(lái)更多的術(shù)后疼痛不適感。因此，在術(shù)前需對(duì)患者及家屬進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理，根據(jù)患者不同的病情、家庭狀況、精神狀態(tài)，以簡(jiǎn)單易懂的方式向患者及家屬解釋外科微創(chuàng)房顫手術(shù)的必要性、簡(jiǎn)單的手術(shù)過(guò)程及手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，以消除患者及家屬的焦慮，更好地配合治療。

2.1.3 呼吸功能鍛煉: 文獻(xiàn)[7]指出，術(shù)前有效的呼吸訓(xùn)練能夠改善患者的肺功能，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。因此，需重視術(shù)前呼吸功能鍛煉。入院后，對(duì)每位患者派發(fā)呼吸訓(xùn)練儀，指導(dǎo)患者鍛煉肺功能。同時(shí)，術(shù)前1 d指導(dǎo)患者正確地進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)及有效的咳嗽咳痰，指導(dǎo)患者家屬學(xué)會(huì)正確的拍背咳痰操作，以便于術(shù)后肺部功能恢復(fù)，減少肺部感染的發(fā)生。

2.1.4 藥物治療護(hù)理: 術(shù)前長(zhǎng)期服用華法林的患者，需停藥4 d以上，復(fù)查凝血功能致正常范圍內(nèi)。對(duì)于服用達(dá)比加群酯等新型抗凝藥的患者，同樣需停用藥物，以免因藥物引起的出血并發(fā)癥。停用抗凝藥物期間，需使用低分子肝素1 mg/kg每12 h皮下注射，術(shù)前1 d停用[8]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理: 密切觀察患者生命體征的變化，隨時(shí)調(diào)整血管活性藥物使用的速度和量; 觀察患者胸腔引流管的引流液量、顏色及性狀; 及時(shí)用紗布包裹，貼膜固定心臟臨時(shí)起搏導(dǎo)線，避免電極外露刺傷患者皮膚，同時(shí)觀察切口處有無(wú)滲血、患者胸部及頸部有無(wú)皮下氣腫等情況。

2.2.2 并發(fā)癥護(hù)理: ① 肺部感染，由于該組患者均合并腦梗，部分患者合并不同程度的肢體活動(dòng)障礙，自主咳痰能力差，因此術(shù)后肺部感染發(fā)生率高。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的體溫及氧合情況，定時(shí)進(jìn)行霧化吸入，每2 h幫助患者拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽，咳痰。術(shù)后第2天復(fù)查胸片及血常規(guī)，對(duì)于有明顯膿痰患者，留取痰涂片及痰培養(yǎng)。對(duì)于明確肺部感染者，根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗生素治療方案。② 氣胸，使用導(dǎo)管固定裝置，妥善固定雙側(cè)胸腔引流管，每班對(duì)引流管固定情況進(jìn)行評(píng)估，防止發(fā)生引流管意外滑脫。若引流管意外滑脫，應(yīng)立即折疊引流管道，防止氣胸進(jìn)一步加重，并盡快在保證無(wú)菌的情況下重新連接管道。拔除胸腔引流管時(shí)，囑患者深吸一口氣后屏氣，拔管同時(shí)迅速用凡士林紗布封閉引流管口。拔除引流管后，應(yīng)觀察患者有無(wú)胸部及頸部的皮下氣腫。拔管后第2天常規(guī)復(fù)查胸片。③ 胸腔積液，拔除胸腔引流管后患者若出現(xiàn)胸腔積液，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h出入量，排除患者由于低蛋白血癥和心功能不全引起的多漿膜腔積液，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺引流術(shù)。

2.2.3 皮膚護(hù)理: ① 壓瘡，術(shù)后護(hù)士準(zhǔn)確記錄患者的24 h出入量，密切觀察患者有無(wú)全身水腫情況和肢體障礙處的皮膚情況，預(yù)防性地使用氣墊床、減壓貼和翻身枕，對(duì)于有破潰風(fēng)險(xiǎn)處的皮膚，應(yīng)每2 h使用賽膚潤(rùn)按摩受壓處皮膚。② 靜脈炎，術(shù)后拔除中心靜脈導(dǎo)管的患者，若需靜脈使用可達(dá)龍等抗心律失常藥物，應(yīng)避免在肢體活動(dòng)障礙一側(cè)穿刺，同時(shí)避免與輸液、輸血使用同一管路。密切觀察穿刺處皮膚情況，并詢問(wèn)患者自覺(jué)感受，若局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象時(shí)及時(shí)拔管，重新選擇穿刺部位，并使用硫酸鎂或喜遼妥等外用藥物。

2.2.4 早期下床活動(dòng): 患者術(shù)后意識(shí)轉(zhuǎn)清后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者的生命體征及肌力，待患者的生命體征平穩(wěn)，無(wú)肢體活動(dòng)障礙側(cè)肌力達(dá)到4級(jí)，護(hù)士即可指導(dǎo)患者做床上抬臀運(yùn)動(dòng)和踝泵運(yùn)動(dòng)。對(duì)于有活動(dòng)障礙一側(cè)的肢體，責(zé)任護(hù)士應(yīng)每小時(shí)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)10次。手術(shù)回室24 h后，若患者床上活動(dòng)良好，責(zé)任護(hù)士和助理護(hù)士可協(xié)助患者攜帶閉式胸腔引流裝置下床活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)護(hù)士密切關(guān)注患者神色，心率及脈氧情況。首次下床活動(dòng)量為: 患者能在協(xié)助下站立，在病室內(nèi)活動(dòng)行走5 m。此后根據(jù)患者的情況，逐次增加。

3 討 論

Cox Maze手術(shù)是外科治療房顫的金標(biāo)準(zhǔn)，但是手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、耗時(shí)長(zhǎng)，很難得到推廣和應(yīng)用[9]。微創(chuàng)射頻消融術(shù)作為近年來(lái)美國(guó)醫(yī)生提出，并逐漸發(fā)展完善的一種治療房顫的手術(shù)方式，采用后外側(cè)切口，具有切口小、損傷清、瘢痕隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，正在被越來(lái)越多的心血管醫(yī)生及房顫患者接受。因其在術(shù)中直接切除了左心耳，從根本上防止了術(shù)后血栓形成和栓塞的危險(xiǎn)[10], 尤其適用于合并腦梗，存在抗凝禁忌的患者。在預(yù)防腦梗復(fù)發(fā)減少術(shù)后出血方面，外科房顫消融同期行左心耳切除有著特有的優(yōu)勢(shì)[11], 且消融成功率高于導(dǎo)管消融[12]。然而，研究[13]指出，外科微創(chuàng)消融圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于內(nèi)科導(dǎo)管消融，尤其是氣胸和胸腔積液[14]。因此，術(shù)前良好的護(hù)理準(zhǔn)備及術(shù)后的并發(fā)癥護(hù)理尤為重要。術(shù)前有效的心理護(hù)理幫助患者更加容易接受外科手術(shù)方式; 合理有效的呼吸功能訓(xùn)練能夠提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性; 正確使用抗凝藥物能夠減少術(shù)后出血。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)充分了解術(shù)后并發(fā)癥的特征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥，做好相應(yīng)的預(yù)防及處理措施。近年來(lái)，快速康復(fù)外科興起，早期下床活動(dòng)是快速康復(fù)外科的核心內(nèi)容[15], 對(duì)于術(shù)后患者，制度合理的護(hù)理計(jì)劃表，早期幫助患者下床活動(dòng)，能夠取得良好的康復(fù)效果。高質(zhì)量的圍術(shù)期護(hù)理，有助于減少外科消融的并發(fā)癥，是外科微創(chuàng)消融成功的關(guān)鍵。