何翠琴, 趙玉桃, 孫海燕, 李海芳, 叢愛(ài)華, 常紀(jì)茹, 曹書(shū)蘭

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 婦科, 江蘇 泰州, 225300)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，為各類疾病患者的治療提供了有效的保障，尤其是ICU重癥監(jiān)護(hù)的患者、腫瘤化療患者、長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)液支持的患者類型, PICC的應(yīng)用有效節(jié)省了治療和護(hù)理的時(shí)間，方便了操作[1]。隨著婦科腫瘤患者的增加，化療也成為婦科腫瘤患者的重要診治手段之一，但受穿刺技術(shù)、穿刺條件、化療方案等的限制，婦科腫瘤患者PICC置管率受到一定限制, PICC置管過(guò)程中的導(dǎo)管異位一直以來(lái)是影響后續(xù)治療的重要問(wèn)題，若導(dǎo)管尖端位置置入深度、位置不正確，不僅會(huì)減少導(dǎo)管的使用壽命，更會(huì)增加靜脈血栓、靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，反而延誤患者的治療[2]。近年來(lái)隨著PICC置管技術(shù)的不斷發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，顯示B超引導(dǎo)下心電圖定位在PICC置管技術(shù)的應(yīng)用效果良好，本研究對(duì)該技術(shù)在婦科腫瘤患者的應(yīng)用展開(kāi)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月—2017年12月本院接受PICC置管的婦科腫瘤患者60例作為研究對(duì)象，年齡20～71歲，平均年齡為(42.96±4.09)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合PICC適應(yīng)證，需置管3 d及以上的患者; 年齡超過(guò)20歲的患者; 無(wú)精神類疾病，依從性、配合度較高的患者; 體表心電圖為竇性心律的患者[3]。

1.2 方法

1.2.1 儀器及材料準(zhǔn)備: ① 儀器選擇: 心電監(jiān)護(hù)儀選擇邁瑞PM-9000型號(hào)，采用該儀器5導(dǎo)聯(lián)模式，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛; 超聲系統(tǒng)選擇Mindray的DP-20超聲引導(dǎo)系統(tǒng)。② 材料準(zhǔn)備: 結(jié)合患者一般資料，準(zhǔn)備適宜患者使用的賽力捷(美國(guó)昊朗公司的高壓注射型) PICC導(dǎo)管、導(dǎo)針套件、插管套件、注射器具、注射藥品(利多卡因)、生理鹽水、無(wú)菌手術(shù)服、無(wú)菌紗布及治療巾、電極片、輸液器等[4]。

1.2.2 靜脈評(píng)估: 患者取平臥位兩側(cè)手臂外展、外旋，充分暴露可視性血管，捆扎止血帶以視覺(jué)、觸覺(jué)等初步評(píng)估患者靜脈血管條件: 0級(jí)，血管飽滿，觸感真實(shí)，肉眼可見(jiàn)凸起，柔軟度彈性度佳; Ⅰ級(jí)，肉眼可見(jiàn)略凸出，觸覺(jué)感知清晰，血管無(wú)硬化癥狀、用力觸碰易滑動(dòng); Ⅱ級(jí)，肉眼可視度不高，觸覺(jué)能夠感知血管，有硬化現(xiàn)象，穩(wěn)定性差; Ⅲ級(jí)，血管硬化明顯甚至塌陷，穩(wěn)定性差易滑動(dòng)[5]。對(duì)于靜脈血管條件較差的患者，需利用超聲設(shè)備進(jìn)一步進(jìn)行血管檢查和全面評(píng)估，尋找適宜置管的靜脈，并且選擇最佳穿刺位置，做好穿刺前準(zhǔn)備[6]。

1.2.3 心電圖定位, B超引導(dǎo)穿刺: 操作前預(yù)先測(cè)量置入導(dǎo)管長(zhǎng)度，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌安全操作原則，對(duì)患者實(shí)施心電圖監(jiān)測(cè)，分別于患者胸骨左緣鎖骨中線第一肋間、左鎖骨中線劍突水平處、胸骨左緣第四肋間、胸骨右緣鎖骨中線第一肋間、右鎖骨中線劍突水平處貼上5個(gè)電極，調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀的心電圖狀態(tài)，使P波清晰可現(xiàn)，然后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，置管過(guò)程中實(shí)時(shí)觀察P波的變化狀況(P波高度達(dá)到QRS波的50%～80%表示導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈; P波與QRS波高度持平表示導(dǎo)管尖端即將進(jìn)如右心房; 雙相P波表示導(dǎo)管尖端已經(jīng)進(jìn)入右心房)，置管過(guò)程應(yīng)該以緩慢、勻速、輕柔的手法進(jìn)行[7]。在穿刺見(jiàn)回血后立即撤去針頭，緩慢置入導(dǎo)管至適宜深度，一般為15～20 cm, 指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)頭或輕偏于正對(duì)穿刺者的方向，囑咐患者下頜角貼緊鎖骨，輔助頸內(nèi)靜脈壓迫，為導(dǎo)管置入提供更為順暢的條件，確保導(dǎo)管頂部沒(méi)有誤入患者頸部血管中，對(duì)于頸部活動(dòng)不便或有明顯躁動(dòng)癥狀的患者，在超聲引導(dǎo)下由穿刺者或從旁護(hù)理人員協(xié)助施加一定量壓力，此過(guò)程要詢問(wèn)患者是否有頭暈不適的癥狀，直至超聲顯示頸內(nèi)靜脈閉合，導(dǎo)管順利置入[8]。若穿刺過(guò)程中，全程心電圖P波均無(wú)提示，則重新退管調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

經(jīng)初步靜脈血管評(píng)價(jià)以及超聲檢查后的血管條件評(píng)估，分析患者實(shí)際血管狀態(tài); 判定PICC置管效果，包括導(dǎo)管異位率、置管成功率、一次性置管成功率、置管平均時(shí)間、置管過(guò)程出血量[9]。

2 結(jié) 果

患者靜脈血管狀況評(píng)估結(jié)果: 0級(jí)31例(51.67%), Ⅰ級(jí)17例(28.33%), Ⅱ級(jí)10例(16.67%), Ⅲ級(jí)2例(3.33%)。PICC置管效果: ① 異位率。穿刺置管初步完成階段，經(jīng)心電圖定位、B超檢測(cè)，其中2例患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位，異位率3.33%, 發(fā)現(xiàn)異位后立即撤管重置, 2例全部糾正，后無(wú)異位現(xiàn)象發(fā)生。② PICC置管成功率。60例患者全部置管成功，置管成功率為100%。③ 1次穿刺成功率。53例患者1次穿刺成功, 1次穿刺成功率為88.33%, 6例患者為撤管后第2次穿刺成功, 1例患者撤管后第3次穿刺成功。④ 置管平均時(shí)間。置管平均時(shí)間為28.32 min。⑤ 置管過(guò)程中的平均出血量為2.54 mL。

3 討 論

PICC置管技術(shù)的應(yīng)用，為患者靜脈治療提供了有力的支持，隨著診治水平的日益提高，婦科腫瘤患者的發(fā)病率也在增加，而化療是婦科腫瘤患者重要治療手段之一[10-12]。因此對(duì)于有PICC置管需求的婦科腫瘤患者，以科學(xué)的技術(shù)與儀器輔助PICC置管技術(shù)的實(shí)施，提升一次性置管成功率，減少導(dǎo)管異位等狀況的發(fā)生，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，不僅是促進(jìn)婦科腫瘤患者恢復(fù)和預(yù)后的重要措施，同時(shí)也是提升醫(yī)院整體治療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容[13-15]。B超引導(dǎo)下應(yīng)用心電圖定位的 PICC置管技術(shù)實(shí)施，能夠?qū)崿F(xiàn)導(dǎo)管的精確定位，進(jìn)而在心電圖的提示以及B超的引導(dǎo)下正確調(diào)整導(dǎo)管頭端位置，提升穿刺、置入角度的準(zhǔn)確性[16-18]。在PICC置管技術(shù)最初實(shí)施的階段，通常置管過(guò)程僅憑借醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，對(duì)于靜脈血管條件較差的患者, PICC置管根本無(wú)法實(shí)施[19-21]。現(xiàn)今PICC置管技術(shù)發(fā)展迅速，為保障PICC導(dǎo)管位置適宜，不出現(xiàn)過(guò)淺或者過(guò)深的狀況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛采用了B超引導(dǎo)下的PICC置管。B超不僅可以引導(dǎo)穿刺，同時(shí)還可以協(xié)助評(píng)估患者血管條件，置管后可進(jìn)行初步異位檢查，但僅僅是超聲引導(dǎo)對(duì)于導(dǎo)管頭端位置的判斷效果不佳，因此以心電圖協(xié)助PICC置管定位，通過(guò)P波的提示確定導(dǎo)管頭端的位置，有效節(jié)省了置管時(shí)間，降低了置管過(guò)程中的出血量，提升了置管成功率，減少了置管異位率，提高了1次穿刺成功率，也提升了護(hù)理技術(shù)和護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵[22-23]。