卞元佳, 李 琴, 張 菁, 張 松, 朱雨婷

(1. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225000; 2. 揚州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 江蘇 揚州, 225000)

霧化吸入是通過物理手段將霧化液沖擊成小氣溶膠藥物顆粒，高濃度的霧狀藥物經(jīng)口鼻部直接作用于支氣管和肺部病變部位，具有無痛苦、無創(chuàng)傷、療效快、全身不良反應(yīng)少等特點，是呼吸系統(tǒng)疾病的主要治療手段，適用范圍包括哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、兒童呼吸系統(tǒng)疾病、圍術(shù)期氣道管理等[1]。患者依從性差或操作方法不當(dāng)是霧化吸入治療失敗的重要因素。研究[2-5]顯示，目前兒童霧化吸入依從性較差的問題較為突出。多個調(diào)查[6-10]結(jié)果表明，兒童霧化吸入治療的依從性現(xiàn)狀不容樂觀，兒童在霧化治療時常存在煩躁不安、恐懼、哭鬧、配合不佳等現(xiàn)象，降低了霧化吸入治療的療效，也增加了治療費用。現(xiàn)就患兒霧化吸入依從性現(xiàn)狀、依從性評價方法、依從性影響因素及依從性提高措施等方面綜述如下，旨在為提升兒童霧化吸入依從性提供一定的參考依據(jù)。

1 霧化吸入研究現(xiàn)狀

兒童霧化吸入法是一種可將藥物直接作用于氣道、安全性高、效果較突出、操作便捷的治療方法，現(xiàn)已被廣大患兒和家長所接受[11]。霧化吸入法廣泛應(yīng)用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病的治療中，如兒童支氣管哮喘、支氣管肺炎、兒童纖維氣管鏡術(shù)后等。霧化吸入的常用藥物有糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、抗膽堿能藥物等，常用霧化方式主要有超聲霧化器和射流霧化器兩種[12]。雖霧化吸入法現(xiàn)已廣泛應(yīng)用，但治療過程中存在的問題也很多，其中以患兒依從性低較為突出，因此提高患兒霧化依從性是臨床醫(yī)護(hù)工作的重中之重。

2 依從性評價方法

2.1 行為評定法

患兒無哭鬧，能按時完成治療者，為依從性好; 霧化治療時哭鬧不止，被迫中斷或不能按時完成治療者，為依從性差[13]。

2.2 吸入藥物依從性量表

該量表為中國學(xué)者自行研制，量表采用調(diào)查者他評方式，訪談患兒的醫(yī)療行為與醫(yī)囑、健康情況的符合程度，進(jìn)行依從性評分。量表設(shè)有5個問題，運用4級評分，完全做不到1分、偶爾做到2分、基本做到3分、完全做到4分?？偡中∮?5分為不依從，15分及以上表示依從性良好[14]。

2.3 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

該標(biāo)準(zhǔn)適用于哮喘患兒的評價，根據(jù)患兒喘息、咳嗽、呼吸困難緩解程度及雙肺哮鳴音情況判定，共分為3級。癥狀明顯緩解，兩肺無哮鳴，為顯效; 癥狀得到一定緩解，兩肺偶有哮鳴音，為有效; 癥狀無明顯減輕，為無效[15]。

3 依從性影響因素

3.1 患兒及家長方面

3.1.1 心理因素: 兒童正處于生理、心理發(fā)育的特殊時期，認(rèn)知功能和自控能力均未成熟，對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療人員及機(jī)械類操作害怕，加之霧化器產(chǎn)生的煙霧及霧化時產(chǎn)生的巨大聲音，均可使其產(chǎn)生恐懼心理[16]。此外，霧化面罩的使用可能導(dǎo)致喘憋感，而霧滴藥物對口咽部會產(chǎn)生一定刺激，使患兒舒適感下降，進(jìn)而產(chǎn)生煩躁不安和抵觸情緒[17]。

3.1.2 家長知識缺乏: 吳國紅[18]調(diào)查支氣管哮喘患兒及家長的心理發(fā)現(xiàn)，患兒治療依從性低的原因中，因家長擔(dān)心藥物副作用的情況占55.0%。李愛求等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，霧化過程中僅有47.7%家長從不中斷霧化治療，其中10.7%家長由于心疼患兒選擇中斷，另有部分家長擔(dān)心激素的副作用。由此可見，家長的認(rèn)知情況對治療的影響較 大。范小輝等[20]采用霧化吸入療法相關(guān)知識及需求調(diào)查問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患兒及家長嚴(yán)重缺乏霧化吸入療法相關(guān)知識，且85.5%的調(diào)查者希望得到霧化治療相關(guān)知識宣教，因此，患兒家長缺乏霧化吸入相關(guān)知識對患兒治療依從性造成了一定影響。

3.2 醫(yī)護(hù)人員方面

醫(yī)護(hù)人員對于霧化吸入執(zhí)行有效性及患者依從性存在重視不足的現(xiàn)象，表現(xiàn)為宣教不到位及缺乏積極的語言暗示和鼓勵不足，可能與缺少對健康教育的監(jiān)測及評價系統(tǒng)有關(guān)[21-22]。鐘紅葵[13]、湯敏[6]臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士工作不盡責(zé)、未耐心指導(dǎo)會導(dǎo)致患兒及家屬依從性差。

3.3 設(shè)備方面

霧化器工作時會產(chǎn)生較大響聲，尤其是超聲霧化器，可能會導(dǎo)致患兒恐懼。兒童霧化一般需要10～15 min, 由于霧化口含嘴裝置使用時要求患兒取端坐位或半坐臥位以免藥液灑出，使得活動范圍和強(qiáng)度受限，會造成患兒排斥做霧化。同時，霧化器的形狀、顏色和構(gòu)造難以吸引患兒，在霧化過程中患兒容易分散注意力而影響療效[21-23]。

4 霧化依從性提高措施

4.1 家庭霧化

家庭霧化治療有足不出戶、避免交叉感染、患兒能在熟悉環(huán)境下接受治療等優(yōu)點[24]。李愛求等[19]調(diào)查喘息性疾病患兒發(fā)現(xiàn)，家庭霧化組患兒霧化過程中從不哭鬧者占29.0%, 顯著高于非家庭霧化組(25.6%)。家庭霧化可將醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸笇?dǎo)—合作—共同參與型”，通過制定長期、規(guī)范、個體化的治療方案，使患兒家庭隨時掌握疾病進(jìn)展及相關(guān)知識，促使其積極參與治療與護(hù)理[25]。家庭霧化吸入治療的實施必須有完整的宣教資料和治療計劃，根據(jù)患兒依從性采用不同教育方案，對依從性差者可加強(qiáng)溝通，有針對性地提出指導(dǎo)和建議[26]。

4.2 改良霧化裝置

常用的霧化裝置主要有超聲波霧化器、射流式氧氣霧化器、網(wǎng)孔霧化器，主要的霧化方式有面罩霧化、口含嘴霧化。這些霧化裝置與霧化方式各有優(yōu)缺點，臨床應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)患兒的生理需求和生活方式進(jìn)行選擇[27-28]。蔡莉[29]研究設(shè)計出一種奶嘴式霧化器，臨床應(yīng)用后表明大多數(shù)患兒容易接受，不易哭鬧，提高了霧化療效。常燕等[30]應(yīng)用一次性紙杯替代霧化器面罩后使患兒易于接受，紙杯上的卡通圖案和色彩也會吸引患兒，從而提升了治療依從性。此外，有學(xué)者[31]提出可在氧氣噴頭上貼卡通貼或改裝面罩的形式或顏色，吸引患兒的注意力，從而提高患兒對霧化吸入的依從性。

4.3 改良霧化流程

孟勝環(huán)等[32]對80例中重度急性喉炎患兒采用漸進(jìn)調(diào)節(jié)霧化量的吸入方法，先進(jìn)行小霧量、低濕度吸入，待氣道適應(yīng)幾分鐘后，再逐漸增加霧化量，減輕了患兒不適感，提高了依從性，獲得滿意的治療效果。霧化時間最好選擇飯前。臨床研究[33]發(fā)現(xiàn)，在靜息狀態(tài)下霧化吸入對肺功能的改善更為顯著。目前臨床推薦睡眠式治療，年齡較小和不配合的患兒最好待其入睡后再行霧化吸入，指導(dǎo)患兒家長切不可強(qiáng)制操作，以免影響后期治療。

4.4 全程護(hù)理干預(yù)

4.4.1 霧化前心理干預(yù): 營造輕松、愉悅、安靜的環(huán)境，將治療室裝修成兒童可玩耍的房間[34], 熱情接待患兒和父母，及時消除患兒的負(fù)面情緒。

4.4.2 霧化時行為干預(yù): ① 分散注意力。馬夢玲等[35]對1歲以下患兒播放手機(jī)音樂，并讓其玩弄手機(jī)，對1歲及以上患者用錄音機(jī)播放童謠，發(fā)現(xiàn)可消除嬰幼兒霧化吸入時的緊張等不良情緒，提高霧化依從性。② 模仿。夏瑩等[36]將班杜拉學(xué)習(xí)理論與健康教育相結(jié)合制定健康教育程序，顯著提高了老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的規(guī)則用藥和呼吸訓(xùn)練的比例，因此推論班杜拉學(xué)習(xí)理論亦可應(yīng)用于患兒家長和大童的健康教育中。③ 體位。盡量使患兒采取半坐臥位、斜坡臥位或母親斜抱體位，保持頭部處于高位。

4.4.3 霧化后指導(dǎo): 在患兒每次霧化結(jié)束后給予拍背，嬰幼兒必要時吸痰，對稍大患兒鼓勵自行咳痰，指導(dǎo)家長擦干患兒面部，對嬰幼兒喂溫開水，對年長兒協(xié)助漱口，可改善患兒霧化吸入的治療效果，減輕不適感，提高治療依從性[37-38]。

4.5 優(yōu)化健康教育流程

4.5.1 視聽訓(xùn)練療法: 黃永珍等[39]針對兒童哮喘發(fā)病特點、喘息誘因、氧驅(qū)動霧化吸入操作流程及治療配合要點編制視聽教材，并配以動畫、解說詞、兒童背景、音樂等。由同一護(hù)士在患兒接受氧驅(qū)動霧化吸入治療過程中進(jìn)行視聽訓(xùn)練干預(yù)，每次20～30 min, 音量控制在50～60 dB, 發(fā)現(xiàn)可改善患兒抵觸、恐懼等情緒，并讓患兒掌握正確的霧化吸入方法，提高霧化依從性。許艷萍[40]通過在醫(yī)院兒科門診霧化室安裝電視，循環(huán)呈現(xiàn)霧化吸入相關(guān)教育視頻并穿插卡通動畫干預(yù)，使得患兒依從性大大提高。

4.5.2 行為訓(xùn)練療法: 霧化吸入前，專職護(hù)士演示霧化流程，患兒進(jìn)行模仿學(xué)習(xí)，不斷強(qiáng)化行為訓(xùn)練, 2次/d[41]。任小芳[7]在臨床兒童霧化吸入過程中積極實施行為干預(yù)，對表現(xiàn)良好的患兒予以獎勵，提高了治療依從性。張志紅[9]提出，兒童霧化治療時護(hù)理人員全程陪護(hù)并規(guī)范示范、及時糾正，可相對提高患兒依從性。

4.5.3 氧合療法: 該法適用于喘息性疾病患兒。針對患兒氧驅(qū)動霧化吸入過程中哮喘緩解程度進(jìn)行個體化評估，根據(jù)血氧飽和度給予患兒在視聽引導(dǎo)下低流量吸氧20～30 min/次，霧化與氧療間歇交替，以促進(jìn)氧驅(qū)動霧化吸入藥物的氧合，提高患兒舒適度的同時提高依從性[42]。

4.5.4 看圖對話卡的應(yīng)用: 吳伶等[43]將健康教育內(nèi)容以問答形式的彩色看圖對話卡呈現(xiàn)，看圖對話卡設(shè)計美觀，內(nèi)容明了，具有針對性和條理性，其中包括對話卡和目標(biāo)卡2種，通過對話卡的內(nèi)容提問、目標(biāo)卡的內(nèi)容回答，避免傳統(tǒng)健康教育方式中患兒家長僅被動接受的局面，提升患兒家長的滿意度及對健康教育知識的學(xué)習(xí)興趣。

5 小 結(jié)

霧化吸入療法是目前兒童呼吸系統(tǒng)疾病常用且有效的局部治療方法，具有無痛苦、無創(chuàng)傷、使用方便及藥效直接等優(yōu)勢，但患兒對霧化吸入療法的依從性較差。霧化吸入療法的依從性與多種因素有關(guān)，包括患兒心理、家長對霧化吸入療法的了解程度、設(shè)備引起的不適感以及醫(yī)護(hù)人員宣教不到位等?？偨Y(jié)出影響患兒霧化吸入依從性的因素，找出合適的解決辦法，才能促進(jìn)患兒正確進(jìn)行霧化治療，達(dá)到治療的目的。因此，臨床實施霧化吸入療法時，建議加強(qiáng)對患兒及家長的宣教，使其認(rèn)識到霧化吸入療法的價值，還可推廣家庭霧化，在患兒霧化吸入過程中采取一系列干預(yù)措施，改進(jìn)霧化裝置等，以提高患兒對霧化吸入療法的依從性。