干預(yù)基質(zhì)金屬蛋白酶-9對(duì)高血壓腦出血后期腦水腫治療的影響

苑 楊，杜 鵬，欒新平

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage, HCH)是臨床最為常見(jiàn)的急性腦血管疾病，具有極高的致死、致殘率，發(fā)病率較高[1]。發(fā)生HCH后會(huì)出現(xiàn)原發(fā)性和繼發(fā)性的損害。原發(fā)性損害為腦出血對(duì)腦組織的原發(fā)破壞；繼發(fā)性的主要為腦水腫，且可加重腦部不可逆損害，加重促進(jìn)神經(jīng)功能缺損，是病情加重的重要原因[2]。腦水腫具體發(fā)生的機(jī)制非常復(fù)雜，誘發(fā)因素很多，目前還沒(méi)有較為明確有效的治療方法。基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix Metalloproteinases,MMPs)是一組與鋅原子有關(guān)的金屬蛋白內(nèi)切酶，其在體內(nèi)起到降解和再塑造細(xì)胞外基質(zhì)的作用。其中基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)引起缺血性腦血管病、腦水腫的主要研究方向之一。有研究證明，MMP-9可通過(guò)破壞血腦屏障，參與腦出血早期的血管源性水腫形成[3]，或與凝血酶協(xié)同作用加重腦水腫[4]。MMP-9抑制藥能夠通過(guò)抑制MMP-9的高表達(dá)及酶的活性來(lái)降低血-腦屏障(簡(jiǎn)稱為BBB)連接蛋白或基底膜發(fā)生的降解，使BBB通透性逐漸的恢復(fù)正常，以達(dá)到減輕腦水腫的目的。本研究通過(guò)MMP-9對(duì)HCH患者后期腦水腫形成的分析及治療方案，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014-06至2016-05我院神經(jīng)外科住院治療的112例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合HCH診斷；(2)血腫位于基底節(jié)區(qū)且<30 ml；(3)無(wú)藥物治療禁忌證；(4)同意入組且依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)有腦疝形成表現(xiàn)或已經(jīng)存在腦疝；(2)治療期間再出血或因其他疾病引起預(yù)后不良；(3)資料不全；(4)依從性不良。按治療方法隨機(jī)分為兩組，常規(guī)治療聯(lián)合MMP-9抑制藥(實(shí)驗(yàn)組)，常規(guī)治療(對(duì)照組)，每組56例。兩組入院時(shí)發(fā)病時(shí)間、年齡、GCS評(píng)分、腦水腫范圍、MMP-9值、NIHSS評(píng)分等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組高血壓腦出血患者一般資料比較 (n；

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)化的治療，常規(guī)治療包括烏拉地爾泵入控制血壓在150/90 mmHg以下、止血藥物應(yīng)用3 d(注射酚磺乙胺注射液0.5 g,3次/d)、適當(dāng)劑量20%甘露醇脫水控制水腫(甘露醇125 ml，每8 h/次)、(咪達(dá)唑侖靜脈泵入)適當(dāng)鎮(zhèn)靜等；實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)之上加用了MMP-9外源性抑制藥，選用丁苯酞氯化鈉注射液(石藥集團(tuán)生產(chǎn)藥準(zhǔn)字 H20100041)，規(guī)格25 g/100 ml,2次/d,靜脈滴注,兩次間隔時(shí)間>6 h，治療時(shí)間均為2周。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 記錄并對(duì)比入院和2周后MMP-9值、腦水腫體積、NIHSS評(píng)分情況。腦水腫體積的變化情況,采用日本多田計(jì)算公式計(jì)算獲得：水腫體積=水腫和血腫總的體積-入院時(shí)血腫體積； NIHSS評(píng)分(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表National Institute of Health stroke scale)，總分42分，0～1分正常，2～4分小卒中，5～15分中度卒中，16～20分中、重度卒中，>20分重度卒中；有效率(%)=(總例數(shù)-因水腫加重改變治療方式例數(shù))/總例數(shù)×100%。1、2項(xiàng)均由兩名醫(yī)師各自計(jì)算后取平均數(shù)獲得。

2 結(jié) 果

2.1 腦水腫體積、NIHSS評(píng)分及MMP-9值比較 入院時(shí)，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組腦水腫體積、MMP-9值以及NIHSS評(píng)分進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過(guò)2周的治療后，實(shí)驗(yàn)組腦水腫的體積、MMP-9數(shù)值，以及NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。

檢查項(xiàng)目對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組tP腦水腫體積(cm3) 入院時(shí)7.1±5.36.9±4.11.584>0.05 2周后12.5±3.45.8±3.19.684<0.01NIHSS(分) 入院時(shí)18.9±8.319.0±7.41.842>0.05 2周后13.2±4.37.1±3.78.684<0.01MMP-9值(μg/L) 入院時(shí)63.2±25.467.3±24.92.256>0.05 2周后98.2±25.461.3±21.99.543<0.01

2.2 有效率比較 對(duì)照組改變治療方案的為20例，繼續(xù)原治療的36例，對(duì)照組有效率為64.29%(36/56)，實(shí)驗(yàn)組改變治療方案為8例，繼續(xù)原治療的48例，實(shí)驗(yàn)組有效率為85.71%(48/56)，兩組有效率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

HCH后血液在出血部位迅速形成血腫，壓迫周圍正常腦組織，導(dǎo)致相鄰或者遠(yuǎn)處的區(qū)域出現(xiàn)較為廣泛的血液供應(yīng)不足，繼發(fā)細(xì)胞的缺血、缺氧導(dǎo)致細(xì)胞膜的功能受到影響，進(jìn)一步影響腦組織的水鈉代謝，從而引起腦水腫，如果能夠改變這種狀態(tài)就可以減少水腫的形成[5]。符合手術(shù)指征的患者在出血后6 h內(nèi)清除腦部的血腫，可以將其對(duì)腦部的損傷程度降至最低，各種后遺癥也會(huì)顯著的較少[6]。但腦水腫屬于HCH繼發(fā)性的損害。它能夠使腦部發(fā)生不可逆的損害及神經(jīng)功能出現(xiàn)缺損，對(duì)HCH的預(yù)后也可產(chǎn)生重要的影響。HCH后期出現(xiàn)腦水腫的原因可能還受各種炎性因子的介質(zhì)及MMP-9、HIF-1α的影響[7]，因此減輕無(wú)手術(shù)指征患者HCH后期腦水腫至關(guān)重要。

目前，MMP-9是一個(gè)重要的研究方向，與HCH后期腦水腫的發(fā)生有著密切的聯(lián)系。一方面，HCH后會(huì)引起腦組織的缺氧，HIF-1α屬于一種轉(zhuǎn)錄因子，它能夠使機(jī)體內(nèi)的細(xì)胞在低氧(或無(wú)氧)的條件下生存下來(lái)，較大數(shù)量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，HIF-1α的激活可以使MMP-9的表達(dá)量顯著上升[9]。另一方面，HCH后機(jī)體會(huì)出現(xiàn)氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)及細(xì)胞毒性等反應(yīng)，MMP-9在這些反應(yīng)的刺激下，體內(nèi)的氧自由基以及凝血纖溶酶被激活，使得MMP-9在機(jī)體內(nèi)表達(dá)能力增加。MMP抑制藥能夠有效抑制MMP-9的高表達(dá)，以降低BBB連接蛋白或基底膜發(fā)生的降解，此時(shí)BBB的通透性就會(huì)顯著地減小，周圍腦組織水腫體積即會(huì)縮小[9]。前期已有大量相關(guān)的ICH動(dòng)物模型研究指出[10]，當(dāng)敲除小鼠體內(nèi)MMP-9基因或采用MMP-9的抑制藥，會(huì)使MMP-9在小鼠體內(nèi)的表達(dá)量顯著減少或其活性被抑制，實(shí)驗(yàn)小鼠發(fā)生腦水腫的概率隨之降低。有基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證明，阿托伐他汀、半胱氨酸蛋白酶抑制藥、小劑量米諾環(huán)素及丁苯肽等外源性抑制藥可能有抑制MMP-9分泌和降低其活性的作用[11]，我們選取用丁苯酞，以減少體內(nèi)MMP-9的產(chǎn)生及活性表達(dá)，從而減輕腦水腫作用[12]。

研究證實(shí)，MMP-9在HCH的病情全程中均有某種相關(guān)性。MMP-9在降解纖黏和層黏蛋白，以及膠原蛋白Ⅳ型方面具有其特有的性質(zhì)，且參與炎性反應(yīng)，從而增加血腦屏障通透性，加重腦水腫[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組入院時(shí)腦水腫體積、MMP-9值，以及NIHSS評(píng)分相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2周后實(shí)驗(yàn)組腦水腫體積、MMP-9值都顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且MMP-9值的高低與腦水腫體積大小之間有相關(guān)性。血清MMP-9的值經(jīng)外源性MMP-9抑制藥治療后實(shí)驗(yàn)組數(shù)值小于對(duì)照組，說(shuō)明外源性抗MMP-9藥物可以通過(guò)抑制分泌或表達(dá)而發(fā)揮減輕腦水腫的作用。2周后，實(shí)驗(yàn)組腦水腫體積與NIHSS評(píng)分明顯小于對(duì)照組，表明臨床癥狀改善。治療后，對(duì)照組總有效率為64.29%，實(shí)驗(yàn)組為85.71%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明應(yīng)用外源性MMP-9抑制藥可以減輕腦水腫，提高小量腦出血患者非手術(shù)治療的有效率。我們認(rèn)為，常規(guī)治療聯(lián)合外源性MMP-9抑制藥，能夠通過(guò)抑制MMP-9的表達(dá)及其活性從而發(fā)揮減輕腦水腫的作用，提高非手術(shù)腦出血的治療效果。由此可見(jiàn)，MMP-9腦水腫形成過(guò)程中有一定的治療作用。

雖然通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)腦出血后期腦水腫與MMP-9之間具有相關(guān)性，且通過(guò)外源性MMP-9抑制藥可降低MMP-9的值及水腫程度進(jìn)而驗(yàn)證了這一相關(guān)性，但MMP-9是否是腦出血后引起腦水腫的唯一，或最終通路，以及外源性抑制藥是否為單一通過(guò)抑制MMP-9的產(chǎn)生和表達(dá)來(lái)而減輕腦水腫，還需通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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