王建國 ，劉 琪 ，薄 濤

（1.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西太原030013； 2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619）

當(dāng)前，腹腔鏡外科已為廣大普外科醫(yī)師所掌握，而最小創(chuàng)傷、術(shù)后無瘢痕的外科技術(shù)是外科發(fā)展的新趨向，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（Single incision transumbilical laparoscopic surgeny，SILS）是目前可行的無瘢痕手術(shù)。我科自2011年開始實(shí)施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊單個器官切除術(shù)，其中2015年-2017年實(shí)施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)21例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年10月-2017年10月山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外一科實(shí)施的21例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除患者的臨床資料。其中男5 例，女 16 例，年齡 40～71歲，平均（57.2±15.3）歲，患者術(shù)前均確診膽囊及闌尾疾病，有膽囊、闌尾聯(lián)合切除的手術(shù)指征。

1.2 方法

患者術(shù)前禁食水6 h，臍部消毒，均未留置胃管，取平臥位，采用靜脈復(fù)合麻醉，取臍周左側(cè)弧形切口長約2 cm，氣腹針建立氣腹后，壓力設(shè)為12 mmHg，下方置入10 mm Trocar為觀察孔置入30°腹腔鏡，臍左向左側(cè)方向置入10 mm Trocar，臍上向右上方向置入5 mm Trocar，呈三角形排列，取頭高左側(cè)傾斜15°體位，臍左側(cè)為主操作孔，臍上為輔助孔，無損傷抓鉗向右下牽拉膽囊暴露出膽囊前三角，電鉤小心切開膽囊頸部及三角區(qū)覆蓋漿膜，然后膽囊向右上牽拉，暴露膽囊后三角，電鉤切開膽囊漿肌層向上直至膽囊底部，向下達(dá)膽囊頸部，用分離鉗分離出膽囊管及膽囊動脈，膽囊動脈用電鉤在無張力下凝斷，膽囊管用Hem-O-lok及鈦夾夾閉近遠(yuǎn)端，中間用剪刀離斷，無損傷抓鉗牽拉膽囊頸部向右上牽拉，沿膽囊漿肌層電鉤游離完整切除膽囊，確認(rèn)膽囊床無出血后將膽囊放置膽囊窩。將鏡頭更換至臍左側(cè)孔，臍上為主操作孔，臍下為副操作孔，更換患者體位為頭低左傾，先找到回盲部，沿盲腸帶找到闌尾根部，用分離鉗將闌尾系膜電凝夾閉離斷至闌尾根部，用Hem-O-lok及鈦夾夾閉闌尾根部近遠(yuǎn)端，剪刀中間離斷，當(dāng)闌尾根部炎癥較重時，無法夾閉可用可吸收線套扎然后8字縫合包埋闌尾根部，將鏡頭更換至臍下孔，臍左側(cè)孔置入抓鉗抓膽囊頸部，置入撐開器分別取出膽囊及闌尾，臍左側(cè)間斷縫合腹膜及腹直肌前鞘，可吸收線皮內(nèi)縫合切口。觀察記錄手術(shù)效果、手術(shù)時間、平均出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

21例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡或者開腹手術(shù)，平均手術(shù)時間61 min，平均出血量15 mL，術(shù)后平均住院天數(shù)3.5 d，術(shù)后均無膽漏、黃疸、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，切口愈合后被臍部掩蓋，達(dá)到無瘢痕效果。

3 討論

近年來隨著腹腔鏡為平臺的技術(shù)越來越成熟，外科醫(yī)師不斷挑戰(zhàn)無瘢痕手術(shù)效果，目前能達(dá)到無瘢痕手術(shù)效果的只有經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)及經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)，經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)現(xiàn)在還需要特殊的內(nèi)鏡器械，關(guān)鍵問題還沒有解決，目前還遙不可及，反觀經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，利用臍部天然瘢痕掩蓋手術(shù)切口，可以達(dá)到無瘢痕而成功實(shí)施手術(shù)。

在腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)中，單孔腹腔鏡與多孔腹腔鏡相比創(chuàng)傷更小，術(shù)后無瘢痕，切口出血、切口疝以及器官損害發(fā)生率降低，得到大家的認(rèn)可。單孔腹腔鏡操作有一個學(xué)習(xí)曲線，隨著器械的不斷進(jìn)步，經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，并且在學(xué)習(xí)過程中要放棄部分傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的思維，手術(shù)難度會不斷降低［1］。

單孔腹腔鏡固有特點(diǎn)是視野暴露問題，操作三角問題，與多孔腹腔鏡對比缺乏操作角度，需要雙手交叉操作，器械碰撞干擾。近年來，已經(jīng)有可彎曲及頭端可旋轉(zhuǎn)的腹腔鏡器械，這些器械有多個活動關(guān)節(jié)，可以靈活地完成操作，但器械價格昂貴，利用傳統(tǒng)器械如何創(chuàng)造良好的操作三角是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前患者體位、入路與多孔腹腔鏡一樣，助手與術(shù)者位置可以互換。取臍周左側(cè)弧形切口長約2 cm，氣腹針建立氣腹后，下方置入10 mm Trocar為觀察孔置入30°腹腔鏡，臍左向左側(cè)方向置入10 mm Trocar，臍上向右上方向置入5 mm Trocar，呈三角形排列，符合三角分布的操作原理，避免平行操作時的“筷子效應(yīng)”，先行膽囊切除，闌尾切除時將鏡頭更換至臍左側(cè)孔，同時不同部位手術(shù)體位調(diào)節(jié)很重要，充分利用重力作用幫助暴露視野。因經(jīng)臍單孔腹腔鏡傳統(tǒng)器械操作距離較三孔腹腔鏡遠(yuǎn)，本術(shù)式應(yīng)限于身材過高的患者。

目前，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)正在不斷成熟，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)也在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用［2-5］。我科自2011年開始實(shí)施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在臨床中，同時需要膽囊和闌尾切除的病例并不少見，作為外科醫(yī)生，我們需要自我挑戰(zhàn)精神，有更多創(chuàng)新需求鞭策我們?nèi)ヅふ倚碌姆较?。我科在臨床中利用傳統(tǒng)腹腔鏡器械，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除，術(shù)后達(dá)到無瘢痕效果，手術(shù)安全可行，有臨床推廣及應(yīng)用價值。