陳 功， 孫 潔， 李學(xué)良

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院消化科，江蘇 南京 210029

結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)是一種高發(fā)惡性腫瘤，目前在全球惡性腫瘤發(fā)病率中居第3位，死亡率居第4位。在我國，其發(fā)病率已上升至第3～5位。90%以上CRC由結(jié)腸腺瘤到腺癌順序發(fā)展而來[1]，且腺瘤多表現(xiàn)為息肉樣病變。因此，對結(jié)直腸息肉的檢查和治療甚為重要。目前，結(jié)直腸息肉主要依靠內(nèi)鏡下診斷和治療，通過結(jié)腸鏡檢出后，其主要治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)、經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)、圈套勒除術(shù)、氬離子束凝固術(shù)(argon plasma coagulation, APC)、活檢鉗咬除等。但腸鏡檢查時(shí)不能保證檢查出全部大腸息肉，存在一定的漏診率[2]，腸息肉內(nèi)鏡治療后存在復(fù)發(fā)與再發(fā)可能。本研究對2005年3月至2015年3月在江蘇省人民醫(yī)院接受腸鏡檢查及治療的患者息肉漏診、治療后復(fù)發(fā)、再發(fā)情況進(jìn)行回顧性分析，探討結(jié)直腸息肉漏診、復(fù)發(fā)及再發(fā)的相關(guān)因素，以期指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2005年3月至2015年3月在江蘇省人民醫(yī)院因各種原因行結(jié)腸鏡檢查或治療的患者，收集其性別、年齡、息肉大小、息肉部位、數(shù)目、形態(tài)、治療方式及醫(yī)師操作例數(shù)、退鏡時(shí)間、腸道準(zhǔn)備情況等資料，進(jìn)行回顧性分析。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉病變并予內(nèi)鏡治療患者；基本信息完善；內(nèi)鏡治療后至少有1次以上復(fù)查經(jīng)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：炎癥性腸病患者；家族性腸息肉病患者；CRC患者；曾行外科手術(shù)致腸道解剖結(jié)構(gòu)改變患者。

1.3方法術(shù)前準(zhǔn)備及檢查器械：所有患者于檢查或治療前多次小劑量口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。采用Olympus CF Q260型內(nèi)鏡(日本奧林巴斯公司)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查及治療，術(shù)后將息肉送病理檢查，并對所有息肉部位、形態(tài)及大小進(jìn)行描述。

1.4相關(guān)定義及標(biāo)準(zhǔn)若息肉發(fā)生在原部位組織病理類型與原息肉相同者為復(fù)發(fā)；息肉發(fā)生在其他部位，組織病理類型與原來相同或不同為再發(fā)；漏診息肉是指在一定時(shí)間內(nèi)行2次結(jié)腸鏡檢查，第2次結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的息肉且不在第1次切除息肉的部位，如所發(fā)現(xiàn)息肉在原息肉切除部位認(rèn)為是第1次未切除干凈的殘留息肉。息肉漏診率=漏診息肉數(shù)/兩次結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的息肉總數(shù)；漏診率=出現(xiàn)息肉漏診的患者數(shù)/研究納入的患者總數(shù)。

息肉的大小根據(jù)活檢鉗張開口徑的大小(6.0 mm)來衡量。部位按結(jié)直腸解剖結(jié)構(gòu)分為左側(cè)結(jié)腸(直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸)和右側(cè)結(jié)腸(脾曲、橫結(jié)腸、肝曲、升結(jié)腸及盲腸)。息肉的部位根據(jù)腸道的解剖形態(tài)及退鏡發(fā)現(xiàn)息肉時(shí)腸鏡的插入長度確定。

退鏡時(shí)間以6 min為界[3]，<6 min認(rèn)為退鏡時(shí)間不充分，退鏡時(shí)間≥6 min認(rèn)為退鏡時(shí)間充分。根據(jù)醫(yī)師操作腸鏡的例數(shù)分為熟練內(nèi)鏡醫(yī)師(本次檢查之前操作例數(shù)≥1 000例)和初級內(nèi)鏡醫(yī)師(本次檢查之前操作例數(shù)<500例)[4]。腸道準(zhǔn)備情況以Boston量表[5]為準(zhǔn)，0分：有大量固體殘留，黏膜不可見；1分：有固體或液體殘留，黏膜部分可見；2分：有棕色液體、可移動半固體殘留，黏膜全部可見；3分：清潔，黏膜全部可見。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況共入選患者2 667例，男1 644例，女1 023例，年齡(56.6±11.7)歲，單發(fā)息肉患者1 276例(47.8%)，多發(fā)息肉患者1 391例(52.2%)。息肉總數(shù)4 788枚，位于左側(cè)結(jié)腸2 833枚(59.2%)，右側(cè)結(jié)腸1 955枚(40.8%)。息肉<5 mm 2 177枚(45.5%)，5～9 mm息肉1 905枚(39.8%)，≥10 mm息肉706枚(14.7%)。ESD治療61枚(1.3%)，EMR治療1 361枚(28.4%)，套切治療1 217枚(25.4%)，APC治療1 249枚(26.1%)，活檢鉗夾除治療900枚(18.8%)。隨訪時(shí)間為(21.5±13.3)個月。

2.2大腸息肉漏診率、復(fù)發(fā)率、再發(fā)率及相關(guān)因素分析

2.2.1 結(jié)直腸息肉漏診情況及相關(guān)因素分析：選取息肉切除術(shù)后半年內(nèi)進(jìn)行第2次結(jié)腸鏡檢查的患者，將前后兩次檢查結(jié)果對比后，判定第2次結(jié)腸鏡檢查時(shí)新發(fā)現(xiàn)的息肉為漏診息肉。對兩次檢查的所有息肉部位、大小、數(shù)目及形態(tài)進(jìn)行描述，并記錄初次檢查時(shí)腸道準(zhǔn)備情況、退鏡時(shí)間及醫(yī)師操作例數(shù)。

兩次檢查共1 446枚息肉，漏診341枚，息肉漏診率為23.6%。用單因素分析息肉漏診率與息肉部位、形態(tài)及大小的關(guān)系，結(jié)果顯示，不同部位的息肉漏診率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，右側(cè)結(jié)腸漏診率較高。不同大小的息肉漏診率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，息肉越小，越易漏診。有蒂及無蒂息肉漏診率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，無蒂息肉容易漏診(見表1)。

2.2.2 患者漏診情況及危險(xiǎn)因素分析：入選患者464例，漏診172例，患者漏診率為37.1%。對與患者漏診率相關(guān)的各個因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足(<500例)、息肉多發(fā)、退鏡時(shí)間不充分(<6 min)均為影響患者漏診率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。操作例數(shù)<500例的醫(yī)師的OR值為1.833(95%CI：1.142～2.944，P<0.05)，其漏診風(fēng)險(xiǎn)是熟練醫(yī)師的1.833倍。多發(fā)息肉的患者的OR值為1.695(95%CI：1.150～2.498，P<0.01)，其漏診風(fēng)險(xiǎn)是單發(fā)患者的1.695倍。退鏡時(shí)間<6 min患者的OR值為2.519(95%CI：1.120～5.662，P<0.05)，其漏診風(fēng)險(xiǎn)是退鏡時(shí)間充分組的2.519倍。如表2所示，腸道準(zhǔn)備情況不佳，漏診率較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.3 大腸息肉治療后復(fù)發(fā)情況及相關(guān)因素分析：息肉切除術(shù)后半年至5年內(nèi)復(fù)查患者2 203例，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者94例?；颊呖傮w復(fù)發(fā)率為4.3%。在3 342枚息肉中，共發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)息肉97枚。用單因素分析復(fù)發(fā)率與患者年齡、性別、息肉是否多發(fā)、息肉大小、息肉部位及術(shù)式等關(guān)系，結(jié)果顯示，不同性別的復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，男性患者的復(fù)發(fā)率較高。不同年齡的復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),≥65歲的患者復(fù)發(fā)率較高。單發(fā)息肉與多發(fā)息肉復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中多發(fā)息肉復(fù)發(fā)率明顯較單發(fā)息肉高。不同部位的息肉復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，左側(cè)結(jié)腸的復(fù)發(fā)率較高(見表3)。在術(shù)式(EMR、套切，余3種術(shù)式處理的息肉大小較局限)相同的情況下，息肉復(fù)發(fā)率與其大小相關(guān)(P<0.01)，息肉越大，復(fù)發(fā)率越高(見表4)。在大小一定的情況下，息肉復(fù)發(fā)率與治療術(shù)式相關(guān)(P<0.05)，其中ESD及EMR復(fù)發(fā)率最低，鉗夾最高(見表5)。

2.2.4 大腸息肉隨訪再發(fā)情況及相關(guān)因素分析：在2 203例患者中，發(fā)現(xiàn)再發(fā)患者899例?；颊?年內(nèi)再發(fā)率為40.8%，其中35.7%于1年內(nèi)再發(fā)，68.3%于2年內(nèi)再發(fā)(見表6)。用單因素分析再發(fā)率與患者年齡、性別、息肉是否多發(fā)、息肉部位等關(guān)系，結(jié)果顯示，不同年齡、性別的復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，≥65歲、男性患者的再發(fā)率較高。息肉數(shù)目與再發(fā)率相關(guān)(P<0.01)，多發(fā)息肉再發(fā)率明顯較單發(fā)息肉高。不同部位的息肉再發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，全結(jié)腸息肉的再發(fā)率較高。不同大小的息肉再發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表7)。

表1 不同類型大腸息肉漏診率及相關(guān)因素分析Tab 1 The miss rate of colorectal polyps and its relevant factors analysis

表2 患者漏診率及Logistic回歸分析Tab 2 The miss rate of patients and it’s Logistic regression analysis

表3 息肉復(fù)發(fā)情況及相關(guān)因素Tab 3 The local recurrence rate of colorectal polyps and it’s relevant factors 比例/%

表4 相同術(shù)式不同大小息肉的復(fù)發(fā)率Tab 4 The local recurrence rate of colorectal polyps with different sizes and same treatment 比例/%

表5 相同大小(<10 mm)息肉不同術(shù)式的復(fù)發(fā)率Tab 5 The local recurrence rate of colorectal polyps with same sizes (<10 mm) and different treatment 比例/%

表6 息肉再發(fā)與時(shí)間的關(guān)系Tab 6 The relationship between ectopic recurrence rate and time

3 討論

結(jié)直腸息肉是腸道發(fā)病率最高的良性腫瘤。而CRC多由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來。結(jié)腸鏡檢查是篩查和檢測CRC的金標(biāo)準(zhǔn)，通過結(jié)腸鏡篩查可將CRC發(fā)生率降低約80%。因此，定期結(jié)腸鏡檢查可做到對CRC的早期診斷及早期干預(yù)，有利于改善預(yù)后。

表7 息肉再發(fā)情況及相關(guān)因素Tab 7 The ectopic recurrence rate of colorectal polyps and it’s relevant factors 比例/%

納入研究的結(jié)腸息肉患者男女比例約為1.61∶1，男性多于女性，這可能與高脂肪低纖維飲食、吸煙、飲酒等有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外有些研究中對復(fù)發(fā)與再發(fā)定義不明，易將再發(fā)當(dāng)成復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)為原有息肉未完全切除留有殘根，隨時(shí)間推移逐漸長大再次形成息肉，復(fù)發(fā)時(shí)間多在6個月～3年[2]。

有研究[6-7]稱，男性患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于女性，可能原因?yàn)榕泽w內(nèi)較高水平的雌激素及孕激素具有一定的抗腫瘤效果，一定程度上降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中發(fā)現(xiàn)，性別與復(fù)發(fā)相關(guān)，男性易復(fù)發(fā)，與文獻(xiàn)[6]相符。許多研究[8-9]證實(shí)，左側(cè)結(jié)腸息肉發(fā)生率高，特別是乙狀結(jié)腸及直腸。本研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸息肉復(fù)發(fā)率高于右側(cè)結(jié)腸，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是結(jié)腸內(nèi)容物在左側(cè)結(jié)腸滯留時(shí)間過長導(dǎo)致其中的致瘤物長時(shí)間刺激結(jié)腸上皮有關(guān)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性息肉有更高的復(fù)發(fā)率。國外有文獻(xiàn)[11]報(bào)道，息肉數(shù)量的增加可促進(jìn)息肉的發(fā)生、發(fā)展。另外，也可能與高漏診率有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)式與復(fù)發(fā)率有相關(guān)性，其中ESD及EMR術(shù)后復(fù)發(fā)率最低，活檢夾除最高。前兩者包含黏膜下注射環(huán)節(jié)，息肉切除較為干凈，不易殘留。后者基本夾除后息肉殘留幾率較高。本文結(jié)果顯示，息肉復(fù)發(fā)率與其大小相關(guān)，息肉越大，復(fù)發(fā)率越高?？赡茉蚴窍⑷怏w積越大，切除后留下殘端的幾率越高。目前國內(nèi)外各研究機(jī)構(gòu)對息肉病理類型和復(fù)發(fā)率相關(guān)的觀點(diǎn)較為統(tǒng)一，在多數(shù)研究[12-13]中，絨毛狀腺瘤/絨毛管狀腺瘤存在較高的復(fù)發(fā)率。

國內(nèi)報(bào)道[14]顯示，切除后的腺瘤再發(fā)率為30%～50%，其中多發(fā)腺瘤2年內(nèi)累計(jì)再發(fā)率為75.5%。本次研究中5年內(nèi)息肉再發(fā)率40.8%，其中35.7%于1年內(nèi)再發(fā)，68.3%于2年內(nèi)再發(fā)。國外有文獻(xiàn)[15]報(bào)道，高齡患者(>60歲)腺瘤再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是年輕患者的2倍，本研究得出≥65歲的患者息肉再發(fā)率明顯高于年輕組，與國外研究[15]相符。本研究中，男性患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于女性，可能原因?yàn)榕泽w內(nèi)較高水平雌激素及孕激素具有一定的抗腫瘤效果，一定程度降低了再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。國外有研究[15]指出，初次檢查時(shí)腺瘤數(shù)量有3～4個的患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)2倍于單發(fā)患者。本研究中多發(fā)息肉患者再發(fā)率明顯高于單發(fā)患者，可能原因除了息肉數(shù)量增加促進(jìn)其發(fā)生、發(fā)展外，也可能與多發(fā)息肉高漏診率有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，息肉大小與之后的息肉再發(fā)無關(guān)，這首先要保證息肉已全部、完整切除。國內(nèi)有研究[6]報(bào)道，全結(jié)腸息肉的再發(fā)率高于左半及右半結(jié)腸。本研究中全結(jié)腸息肉再發(fā)率高于其他部位，結(jié)果與文獻(xiàn)[9]一致，但有些文獻(xiàn)對息肉部位是否影響再發(fā)仍有爭議[16]。

有研究[15]稱，可以通過降低漏診率降低結(jié)直腸腺瘤的再發(fā)率。在納入的再發(fā)息肉中，相當(dāng)一部分可能為漏診所致。本研究中，息肉的總漏診率為21.6%，該結(jié)果與國外文獻(xiàn)[17]報(bào)道結(jié)腸腺瘤漏診率6%～27%相近。近年國外文獻(xiàn)[4，18-19]報(bào)道，結(jié)腸鏡檢查對腺瘤漏診率12%～47%，息肉總漏診率為22%。本研究中患者漏診率為37.1%，高于國內(nèi)外文獻(xiàn)[4，19]中患者腺瘤漏診率17%～26%，可能原因?yàn)楸敬窝芯堪ㄏ倭黾捌渌蓄愋拖⑷?，且未將初次結(jié)腸鏡檢查中的正?；颊呒{入研究范疇。

VANRIJN等[18]對6項(xiàng)連續(xù)高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查中的腺瘤漏診率進(jìn)行薈萃分析，按息肉分析的漏診率為21%，但因其要求患者在1 d內(nèi)進(jìn)行兩次結(jié)腸鏡檢查，故每項(xiàng)研究的例數(shù)不多。為增加樣本例數(shù)，本研究采取回顧性分析，選取6個月內(nèi)連續(xù)2次接受結(jié)腸鏡檢查及治療的患者，進(jìn)行漏診率的研究。根據(jù)文獻(xiàn)[20]報(bào)道，對腫瘤的動態(tài)生長過程進(jìn)行結(jié)腸鏡的檢測，發(fā)現(xiàn)<10 mm息肉在3年內(nèi)大小大致保持相對穩(wěn)定，1年內(nèi)腺瘤增大1 mm左右，故6個月內(nèi)出現(xiàn)明顯新發(fā)息肉可能性很小。

通過漏診率與大腸息肉部位、大小及形態(tài)的研究，本研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)結(jié)腸、小息肉、無蒂息肉易漏診。由于解剖部位不同，右側(cè)結(jié)腸黏膜皺襞較深，彎曲較多，位置較遠(yuǎn)，所以息肉不易發(fā)現(xiàn)。本研究也證實(shí)了國內(nèi)外研究中扁平型息肉的漏診率大于隆起型息肉[4]。因此，對于小息肉、無蒂息肉，我們提倡全結(jié)腸檢查，在內(nèi)鏡檢查時(shí)不僅需要更加仔細(xì)，也應(yīng)該革新設(shè)備，在臨床上廣泛應(yīng)用新技術(shù)，提高息肉整體的檢出率。另外，通過短期內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查以確保大息肉的完整切除及減少小息肉的漏診比關(guān)注息肉大小更有意義。多發(fā)息肉漏診率較高，原因可能為內(nèi)鏡醫(yī)師處理已發(fā)現(xiàn)的多處息肉后精力下降，易忽略其他病灶的尋找[20]。通過分析漏診率與內(nèi)鏡醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)的關(guān)系，我們得出醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富可降低漏診率。這提示我們需充分重視內(nèi)鏡醫(yī)師培養(yǎng)，累積操作經(jīng)驗(yàn)，增加對腸道腫瘤的認(rèn)識，也是減少息肉漏診率的重要環(huán)節(jié)。

KAMINSKI等[21]對45 026例結(jié)腸鏡檢查患者的腺瘤檢出率(adenoma detection rates，ADR)與CRC間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡醫(yī)師的ADR與CRC發(fā)生的危險(xiǎn)性顯著相關(guān)，ADR升高，CRC明顯降低。退鏡時(shí)間是影響ADR的重要因素。美國指南[22]建議結(jié)腸鏡退鏡時(shí)間為6～10 min，2015年《中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南》建議的退鏡時(shí)間應(yīng)不少于6 min。BENSON等[23]發(fā)現(xiàn)，退鏡時(shí)間的長短與ADR呈正相關(guān)。本研究對漏診率與退鏡時(shí)間進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，退鏡時(shí)間<6 min的患者漏診率較高。因此，為減少漏診，內(nèi)鏡醫(yī)師在結(jié)腸鏡檢查時(shí)需保證退鏡時(shí)間充足。但過長的退鏡時(shí)間也會增加患者不適、操作風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)間成本。因此，根據(jù)不同情況選擇最佳退鏡時(shí)間是下一步研究重點(diǎn)。國外文獻(xiàn)[24]報(bào)道，若腸道準(zhǔn)備充分，ADR明顯升高。本研究雖得出腸道準(zhǔn)備情況好時(shí)漏診率降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測原因可能與樣本例數(shù)少有關(guān)。

我們需提高對結(jié)直腸息肉漏診、復(fù)發(fā)及再發(fā)的認(rèn)識，在結(jié)腸鏡檢查及治療中正確運(yùn)用合適的內(nèi)鏡手術(shù)方式，耐心、仔細(xì)地對復(fù)發(fā)高?；颊摺⒍喟l(fā)息肉、小息肉、不同部位的息肉等進(jìn)行檢查及治療，提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量及內(nèi)鏡醫(yī)師的診療水平，保證退鏡時(shí)間充分，積極避免息肉殘留及降低息肉漏診率和再發(fā)率。目前，如何選擇最佳退鏡時(shí)間及針對不同情況選擇不同復(fù)查時(shí)間仍有待進(jìn)一步規(guī)范，在下一步研究過程中，可繼續(xù)此方面研究。

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