石齊芳，盛鷹，王樹云

隨著我國進入老齡化社會，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）已經(jīng)成為常見病之一，嚴重威脅人們的健康和生活質(zhì)量［1］。COPD與其他疾病同時存在（合并癥）的現(xiàn)象較為普遍，有研究表明大多數(shù)COPD患者至少有1種合并癥［2］，平均有4～6種合并癥［3］，COPD合并癥不僅影響COPD患者的生活質(zhì)量，而且增加COPD急性發(fā)作頻率及病死率［4-5］，近年來，COPD合并癥的問題已經(jīng)引起相關領域研究者的高度重視［6-8］，評估COPD合并癥已成為綜合評估COPD的重要組成部分，而COPD合并癥評分系統(tǒng)可以為該類研究提供思路。本文通過查閱國內(nèi)外相關文獻，對COPD合并癥評分系統(tǒng)進行系統(tǒng)綜述，以期為COPD合并癥的臨床診治提供參考依據(jù)。

1 COPD合并癥情況

目前，對COPD各種合并癥的患病率仍缺乏共識，估計值也不一致，慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2017報告中提到的合并癥包括心血管疾病（心力衰竭、缺血性心臟病、心律失常、外周血管疾病、高血壓），骨質(zhì)疏松癥，焦慮與抑郁，代謝綜合征和糖尿病，胃食管反流病， 肺癌，支氣管擴張，阻塞性睡眠呼吸暫停，骨骼肌功能障礙［9］；重要易被忽視的合并癥包括認知功能受損［10］，貧血［11］。研究發(fā)現(xiàn)，死于呼吸衰竭的COPD患者多為病情較為嚴重者，而COPD其他階段患者多死于合并癥，如心血管疾病、肺炎、血栓栓塞及癌癥等［12］。合并癥的內(nèi)容繁多、復雜，對COPD患者的生活質(zhì)量、急性發(fā)作頻率、短期及長期預后的風險也不同，因此對COPD相關重要合并癥進行選取和權重至關重要。評分模型是用于評估病情及預后的常用工具，也是醫(yī)學研究方向之一，本文通過查閱國內(nèi)外相關文獻，對COPD合并癥評分系統(tǒng)進行系統(tǒng)綜述，以期為COPD合并癥的臨床診治提供參考依據(jù)。

2 非特異性合并癥評分系統(tǒng)

2.1 Charlson合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）CCI是CHARLSON于1987年提出的基于19種基礎疾病的評分系統(tǒng)，在臨床上被廣泛應用于評價混雜并存疾病的影響［13］，是目前應用較為廣泛的非特異性評分系統(tǒng)［14-15］，1992年CCI進行了修正，將其中的合并癥根據(jù)國際疾病分類編碼（international classification of diseases，ICD）進行定義，以便于管理數(shù)據(jù)庫，但其內(nèi)容及權重并沒有明顯變動，目前原版CCI（見表1）的應用較為廣泛［15］。COPD合并癥評分系統(tǒng)以CCI報道較多，如用于處理COPD研究中的基線資料［16］，多維評分系統(tǒng)內(nèi)的參數(shù)（CODEX index［17］，AECOPD-F score［18］，LACE index［19］），急性加重的預測因子［20］。也有研究顯示，CCI與老年COPD患者的健康生活質(zhì)量相關［21］，而針對CCI是否為COPD預后預測因子的研究結(jié)果不一致［22］。

2.2 Elixhauser合 并 癥 指 數(shù)（Elixhauser comorbidity index，ECI） ECI是1998年ELIXHAUSER設計的包含30個合并癥的評分系統(tǒng)，但沒有給出合并癥權重，2009年VAN WALRAVEN等［23］在原版的基礎上給予30個合并癥權重評分，被稱為修正版Elixhauser合并癥指數(shù)（EVCI，見表2）。ECI也是除CCI之外應用廣泛的非特異性評分系統(tǒng)［14-15］，但由于ECI、EVCI評分系統(tǒng)過于復雜，我國學者對其的關注較少。ECI在COPD中的預測價值，也引起國外學者的關注，CHENG等［24］研究顯示，ECI中腎功能衰竭、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、沒有轉(zhuǎn)移的實體腫瘤及體質(zhì)量減輕是COPD住院病死率的獨立預測因素。AUSTIN等［25］研究顯示，ECI在COPD預后的預測價值稍優(yōu)于CCI〔曲線下面積（AUC）分別為0.822、0.819〕。CHU等［26］納入32 755例COPD患者以比較ECI與CCI在預測住院病死率與1年病死率中的價值，結(jié)果顯示ECI的預測價值更高。BOTTLE等［27］在COPD和急性心肌梗死患者中比較了EVCI與CCI對病死率的預測價值，結(jié)果也顯示EVCI優(yōu)于CCI，并提出將ECI和CCI兩個評分系統(tǒng)內(nèi)的重要合并癥項目整合的想法。2011年GAGNE等［28］將EVCI和CCI整合，組成新的合并癥評分系統(tǒng)（combined comorbidity score，CCS），包含20項合并癥。CCS的特點為：（1）對合并癥使用新的數(shù)據(jù)庫重新權重；（2）整合后的評分沒有增加調(diào)查者的額外工作量，也避免ECI的過于復雜；（3）適用于老年患者；（4）適用于預測短期預后；（5）預測病死率價值優(yōu)于ECI、CCI，有一定的臨床應用前景［28］。目前關于CCS評分在COPD中的應用較少報道。

3 特異性合并癥評分系統(tǒng)

3.1 COPD特殊合并癥測試（COPD specific co-morbidity test， COTE）指數(shù) 2012年DIVO等［29］設計了COTE指數(shù)（見表3）專門評估COPD患者的合并癥，包含12項與COPD病死率相關的合并癥，其預測COPD病死率的價值（AUC為0.660，P＜0.000 1）與CCI相似（AUC為0.650，P＜0.000 1）。與CCI相比，COTE指數(shù)增加了心房纖顫、肺纖維化、焦慮等指標，這3個指標已經(jīng)證實與COPD患者預后密切相關，能評估COPD患者的死亡風險，COTE指數(shù)一經(jīng)報道立即引起熱議［30］。FABBRI等［31］發(fā)表評論認為 COTE 指數(shù)的研究有局限性：（1）沒有對照組；（2）排除了嚴重合并癥患者；（3）合并癥是通過問卷或臨床記錄來評估，沒有進一步積極研究，會導致合并癥患病率及其對死亡的影響被低估。FABBRI等［31］還提出大多數(shù)合并癥是可以治療的，應該加以高度重視，雖然COPD患者肺功能損害是不可逆的，但其權重較小。CERVERI等［32］認為肺功能權重小這一解釋不恰當，雖然合并癥重要，但是肺功能同樣重要。DODD等［33］認為認知功能障礙在COPD患者中較為常見，影響患者預后，但易被忽視，COTE指數(shù)應該包含認知功能障礙。DE ATORRES等［34］對COTE指數(shù)進行了驗證，COTE指數(shù)聯(lián)合BODE指數(shù)（B為體質(zhì)指數(shù)，O為氣流阻塞，D為呼吸困難，E為運動能力）預測50個月的死亡風險區(qū)分度好（AUC為0.810），COTE指數(shù)可以作為評估COPD的重要補充。COTE指數(shù)同樣也有報道用于收集COPD研究的合并癥基線資料［35］，BUDWEISER等［36］研究顯示，比較嚴重的COPD患者合并癥和靜態(tài)肺過度充氣能預測預后，COTE指數(shù)與CCI對評估預后的價值相似，COTE指數(shù)聯(lián)合年齡的評估價值較好。

表1 Charlson合并癥指數(shù)Table 1 Charlson comorbidity index

表2 修正版Elixhauser合并癥指數(shù)Table 2 Elixhauser-van walraven comorbidity index

3.2 COPD合 并 癥 肺 部 疾 ?。╟omorbidities in chronic obstructive lung disease，COMCOLD）指數(shù) 2014年FREI等［37］設計COMCOLD指數(shù)（見表4），包含5個重要的合并癥，簡單實用，主要側(cè)重于幫助醫(yī)師將注意力集中到患者合并癥的治療效果上。其中，抑郁、焦慮為重要合并癥，權重高，其原因為抑郁、焦慮不僅會影響患者依從性，也反映患者合并癥的治療效果。但目前仍存在問題包括：（1）目前國內(nèi)對焦慮/抑郁認識不足，臨床識別率低；（2）焦慮/抑郁需要心理?？漆t(yī)師診斷，而在國內(nèi)大部分醫(yī)院難以開展；（3）焦慮/抑郁需要對患者問卷獲得，而對于AECOPD合并呼吸衰竭患者，可能有氣管插管，可能合并認知障礙，這兩個指標難以測量。不過COPD合并焦慮/抑郁在國內(nèi)日益受到重視。但目前COTE指數(shù)和COMCOLD指數(shù)在國內(nèi)的研究較少。

表3 COPD特殊合并癥測試指數(shù)Table 3 COPD specific co-morbidity test index

表4 COPD合并癥肺部疾病指數(shù)Table 4 Comorbidities in chronic obstructive lung disease index

4 討論

合并癥可以在患者首診詢問病史時獲取，是醫(yī)生評估患者簡便，快速的臨床資料，國外對患者合并癥的認識比較成熟，設計出各種評分系統(tǒng)，盡管評分系統(tǒng)本身有一定局限性，但是，目前沒有更好的辦法來處理混雜的合并癥問題。近幾年，國內(nèi)對COPD合并癥評分系統(tǒng)也日益重視，并以CCI較多，其他合并癥評分系統(tǒng)有必要進一步研究。評估COPD合并癥時既要考慮到每1項合并癥本身病情嚴重程度，同時還要考慮到這些合并癥對于COPD影響的權重以及各種合并癥之間的相互關系。COPD合并癥評分系統(tǒng)不僅應充分考慮到各種合并癥對于COPD患者病情和生活質(zhì)量的影響，同時還要考慮到各種合并癥對于COPD患者預后和死亡風險的價值，此外還應考慮到在治療過程中對衛(wèi)生、經(jīng)濟學的影響。因此，國外已報道的COPD合并癥評估工具不一定適用于國內(nèi)研究，不能生搬硬套，需要進行臨床驗證，尋求適合國內(nèi)研究的COPD合并癥評分系統(tǒng)將是本課題組今后的研究方向。

作者貢獻：石齊芳進行文章的構(gòu)思與設計，撰寫論文；盛鷹進行論文的修訂；王樹云負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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