， ，， ，，

隨著醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)一步發(fā)展和醫(yī)療體制改革的不斷深入，培養(yǎng)全面發(fā)展、高素質(zhì)、創(chuàng)新性人才成為醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵任務(wù)[1]。臨床醫(yī)學(xué)要求學(xué)生盡可能多參與臨床和科研實(shí)踐以滿足職業(yè)需求[2-4]，因此培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生“臨床勝任力”是醫(yī)學(xué)教育的主要目標(biāo)，與時(shí)俱進(jìn)、改革創(chuàng)新醫(yī)學(xué)教育形式和方法是醫(yī)學(xué)教育者的使命[5]。如何采取有效措施滿足新時(shí)代醫(yī)學(xué)教育的要求，是醫(yī)學(xué)院校面臨的重要任務(wù)[6]。

醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的類型越來(lái)越豐富[7]，如何將其與手外科相關(guān)基本理論和實(shí)踐知識(shí)相結(jié)合，為醫(yī)學(xué)生及手外科臨床工作者提供一個(gè)便捷、有效且擁有循證醫(yī)學(xué)思維[8-9]的學(xué)習(xí)平臺(tái)具有重要的意義。本文以手外科學(xué)習(xí)為出發(fā)點(diǎn)，探討建設(shè)循證實(shí)踐與臨床互動(dòng)教學(xué)平臺(tái)的可行性，供外科及整個(gè)臨床教學(xué)參考。

1 教學(xué)理念的改革——互動(dòng)教學(xué)與循證醫(yī)學(xué)結(jié)合

教育理論模型經(jīng)歷了從行為主義到認(rèn)知主義再到建構(gòu)主義3個(gè)階段的發(fā)展[10]。行為主義完全排除了學(xué)習(xí)者的主觀能動(dòng)性，認(rèn)知主義強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)主體內(nèi)部的認(rèn)知過(guò)程，建構(gòu)主義突出學(xué)習(xí)主體的主觀能動(dòng)性和強(qiáng)調(diào)教師主體在學(xué)習(xí)過(guò)程中的作用。教師的作用通過(guò)發(fā)現(xiàn)各學(xué)習(xí)主體現(xiàn)有的認(rèn)識(shí)結(jié)構(gòu)，采取適當(dāng)?shù)姆椒ɑ蚴侄螏椭鷤€(gè)體學(xué)習(xí)。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)大多建立在認(rèn)知主義理論之上，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)主體自主學(xué)習(xí)。

循證醫(yī)學(xué)是循證實(shí)踐的醫(yī)學(xué)過(guò)程，要求將最佳的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識(shí)以及患者獨(dú)特的價(jià)值觀和決策環(huán)境相結(jié)合[11-12]。學(xué)生剛接觸臨床時(shí)必須查閱資料，并不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握有關(guān)疾病的最好研究證據(jù)，同時(shí)密切關(guān)注患者和隨訪患者，從而發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或驗(yàn)證療效，培養(yǎng)自己的專業(yè)素養(yǎng)和良好的工作習(xí)慣，為以后工作打下良好的基礎(chǔ)。

本文的手外科循證實(shí)踐與臨床互動(dòng)平臺(tái)建立在建構(gòu)主義之上，強(qiáng)調(diào)學(xué)生與教師之間的互動(dòng)，并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理論，從而提高學(xué)習(xí)效果。

2 手外科循證實(shí)踐與臨床互動(dòng)平臺(tái)的設(shè)計(jì)

在互動(dòng)教學(xué)設(shè)計(jì)中，學(xué)生是利用平臺(tái)學(xué)習(xí)的主體，教師在平臺(tái)使用初期需發(fā)揮引導(dǎo)作用；在教學(xué)活動(dòng)中，教師指導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)建構(gòu)互動(dòng)平臺(tái)，以達(dá)到良好的教學(xué)效果。整個(gè)互動(dòng)平臺(tái)的設(shè)計(jì)中包括教學(xué)對(duì)象、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法的建構(gòu)。

首先是教學(xué)對(duì)象的建構(gòu)，由教師根據(jù)不同學(xué)生的背景，如進(jìn)修生、研究生或本科實(shí)習(xí)生，給出個(gè)性化的教學(xué)要求和節(jié)奏；其次是教學(xué)內(nèi)容的建構(gòu)，包括具體課程、具體病例。學(xué)生通過(guò)具體病例，查閱資料結(jié)合患者的查體和檢查結(jié)果進(jìn)行分析，并提出治療方案；教師羅列出相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，提供最新研究結(jié)果，并給出分析思路促進(jìn)學(xué)生進(jìn)一步思考。

學(xué)生復(fù)習(xí)知識(shí)點(diǎn)并嘗試自行分析，鍛煉臨床思維和循證醫(yī)學(xué)思維。完成病例治療后，學(xué)生跟蹤隨訪了解臨床療效，并梳理知識(shí)點(diǎn)和臨床處理流程。教學(xué)方法的建構(gòu)與教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)對(duì)象的建構(gòu)緊密相連，主要強(qiáng)調(diào)教學(xué)過(guò)程中教師要引導(dǎo)學(xué)生、培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣或激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)欲望。對(duì)學(xué)生感興趣的疑難病例，教師在教學(xué)查房時(shí)與學(xué)生進(jìn)行討論，講課時(shí)列為重點(diǎn)傳授內(nèi)容。整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，教學(xué)管理科負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理，保證教學(xué)質(zhì)量。整個(gè)教學(xué)設(shè)計(jì)如圖1所示。

圖1 教學(xué)思路設(shè)計(jì)

3 手外科循證實(shí)踐與臨床互動(dòng)平臺(tái)的建設(shè)

手外科循證實(shí)踐與臨床互動(dòng)平臺(tái)是學(xué)生學(xué)習(xí)和與教師溝通的重要工具，互動(dòng)平臺(tái)具體欄目包括首頁(yè)、每天任務(wù)、在線講課、在線討論、疑難病例、文獻(xiàn)速遞、學(xué)習(xí)感悟、人文關(guān)懷。

3.1 首頁(yè)

首頁(yè)介紹平臺(tái)功能和手外科發(fā)展史，培養(yǎng)學(xué)生自豪感和榮譽(yù)感，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。我國(guó)陳仲偉院士1963年因完成世界首例斷手臂再植手術(shù)被譽(yù)為 “世界斷肢再植之父”[13-14]；王澍寰院士等完成斷指再植及復(fù)雜性斷指再植手術(shù)，使我國(guó)手外科進(jìn)入世界先進(jìn)水平；我國(guó)學(xué)者首創(chuàng)游離腹股溝皮瓣和前臂橈動(dòng)脈皮瓣，其中前臂橈動(dòng)脈皮瓣被譽(yù)為“中國(guó)皮瓣”；顧玉東院士首創(chuàng)的健側(cè)頸7移位修復(fù)臂叢神經(jīng)方法，湯錦波教授提出的M-Tang肌腱修復(fù)方法[15]，都獲得了很好的療效。學(xué)者的努力和智慧，推動(dòng)了我國(guó)手外科的普及和發(fā)展，使我國(guó)在該領(lǐng)域一直處于世界先進(jìn)水平。

3.2 每天任務(wù)

首先根據(jù)手外科知識(shí)點(diǎn)結(jié)合臨床病例資料，給出每天任務(wù)；然后根據(jù)要求細(xì)分每天任務(wù)，要求學(xué)生根據(jù)知識(shí)點(diǎn)每天打卡完成任務(wù)。學(xué)生在完成過(guò)程中收獲了相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，豐富了臨床實(shí)踐知識(shí)。

3.3 在線講課

教學(xué)平臺(tái)定期邀請(qǐng)專家舉辦講座，通過(guò)學(xué)生提問(wèn)和專家解答，方便學(xué)生與專家近距離接觸。在線講課收集國(guó)內(nèi)外手外科相關(guān)專家學(xué)者的講課視頻，方便學(xué)生學(xué)習(xí)最新醫(yī)學(xué)知識(shí)。在線講課內(nèi)容還包括國(guó)際國(guó)內(nèi)會(huì)議講座、學(xué)習(xí)班教程、基礎(chǔ)教程等，讓學(xué)生開(kāi)闊視野，活躍思維，激發(fā)創(chuàng)新意識(shí)。

3.4 在線討論

對(duì)于典型或疑難病例，教師發(fā)起討論并提供相關(guān)圖片、檢查結(jié)果、查體資料，供學(xué)生學(xué)習(xí)。如橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合的病例，討論中教師給出患者主訴和病史、體格檢查、手腕部畸形圖片、X線和CT檢查圖像、生化指標(biāo)、手腕部握力和活動(dòng)度，學(xué)生根據(jù)案例查找最佳研究證據(jù)給出解決方案和理由；教師給出臨床治療方案和選擇依據(jù)并做一些相關(guān)的說(shuō)明，學(xué)生比較自己的方案與其他學(xué)生或教師方案的異同并進(jìn)一步深入思考。討論完成后，線下教師或?qū)W生根據(jù)復(fù)診時(shí)間預(yù)約患者復(fù)查，檢查患者恢復(fù)情況。在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生可以驗(yàn)證療效，積累自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，建立循證醫(yī)學(xué)思維。

學(xué)生也可將臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中感興趣或有疑問(wèn)的病例發(fā)布到平臺(tái)，發(fā)起討論。病例發(fā)布要完整，包括病史詢問(wèn)、查體、資料的收集和最佳證據(jù)的查詢。病例發(fā)布后，其他學(xué)生和教師可以各抒己見(jiàn)，進(jìn)行交流。

3.5 疑難病例

疑難病例欄目收集令學(xué)生困惑的病例和疑難復(fù)雜的病例。教師提供這些病人的基本信息、主述、病史和檢查記錄等分析和解答。教師解答部分首先給出臨床思路和資料方案，然后給出不同專家或不同科室的會(huì)診意見(jiàn)供學(xué)生參考。欄目最終給出病例解決方案和臨床結(jié)果，并要求學(xué)生分析選擇最終方案的理論根據(jù)和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)以上步驟，逐步引導(dǎo)學(xué)生不斷認(rèn)識(shí)和掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。

3.6 文獻(xiàn)速遞

文獻(xiàn)速遞欄目提供手外科及相關(guān)領(lǐng)域的經(jīng)典文獻(xiàn)和最新文獻(xiàn)，供學(xué)生查詢和閱讀。文獻(xiàn)速遞可提供某些疾病診斷及經(jīng)典的治療方案外，也提供最新的研究進(jìn)展[16]，更新學(xué)生的知識(shí)點(diǎn)，擴(kuò)大學(xué)生的知識(shí)面。

3.7 學(xué)習(xí)感悟

學(xué)生可以將自己的學(xué)習(xí)歷程或心得體會(huì)發(fā)布到平臺(tái)，以起到相互促進(jìn)的作用；教師也可以發(fā)布，起到引導(dǎo)和鼓勵(lì)的作用。這種方式使臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)變得更加開(kāi)放、民主，更能體現(xiàn)人的全面發(fā)展和主體性發(fā)展的要求。

3.8 人文關(guān)懷

如同臨床工作中醫(yī)生對(duì)待患者需要人文關(guān)懷一樣，教學(xué)工作中教師對(duì)待學(xué)生也需要人文關(guān)懷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生不僅關(guān)注患者的身體疾患，還要關(guān)注影響患者的社會(huì)問(wèn)題和心理問(wèn)題。因此在教學(xué)工作中，教師需注意培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷精神的同時(shí)，也要主動(dòng)關(guān)心學(xué)生心理健康和思想變化，在學(xué)生遇到困難時(shí)主動(dòng)幫忙，答疑解惑。

4 教育效果評(píng)價(jià)

本文選取南通大學(xué)2014級(jí)本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)A班和B班進(jìn)行教學(xué)效果比較。A班為傳統(tǒng)教學(xué)組(38人)，B班為結(jié)合平臺(tái)教學(xué)組(39人)，兩組學(xué)生授課教師相同，在性別、年齡、既往學(xué)科成績(jī)、課后復(fù)習(xí)時(shí)間等方面的差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傳統(tǒng)教學(xué)組為臨床帶教，課后學(xué)生按照要求自行復(fù)習(xí)和實(shí)習(xí)；結(jié)合平臺(tái)教學(xué)組為教師講課結(jié)合平臺(tái)內(nèi)容講授，課后學(xué)生利用平臺(tái)復(fù)習(xí)和實(shí)習(xí)。教學(xué)效果比較見(jiàn)表1。從表1可見(jiàn)，結(jié)合平臺(tái)教學(xué)組學(xué)生滿意度和測(cè)驗(yàn)成績(jī)均較傳統(tǒng)教學(xué)組高(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，調(diào)查學(xué)生對(duì)結(jié)合平臺(tái)教學(xué)情況的評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。從表2可見(jiàn)，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為結(jié)合平臺(tái)教學(xué)對(duì)學(xué)習(xí)有幫助。

表1 教學(xué)效果比較

表2 學(xué)生對(duì)結(jié)合平臺(tái)教學(xué)內(nèi)容的評(píng)價(jià)(n=39)

5 手外科循證實(shí)踐與臨床互動(dòng)平臺(tái)結(jié)合的意義

循證醫(yī)學(xué)在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能培養(yǎng)的同時(shí)，注重醫(yī)學(xué)生理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力和團(tuán)隊(duì)合作精神，推動(dòng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式和臨床實(shí)踐教學(xué)的改革。臨床教學(xué)實(shí)踐注重培養(yǎng)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。手外科循證實(shí)踐與臨床互動(dòng)平臺(tái)結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)生將理論與實(shí)踐結(jié)合，不斷更新自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)，豐富自己臨床實(shí)踐，建立循證醫(yī)學(xué)思維。

6 結(jié)論

手外科循證實(shí)踐與臨床互動(dòng)平臺(tái)建設(shè)可以實(shí)現(xiàn)建構(gòu)主義和循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合的學(xué)習(xí)模式。該平臺(tái)整合手外科專業(yè)相關(guān)知識(shí)、典型病例和最新研究證據(jù)，方便學(xué)生自主學(xué)習(xí)，牢固掌握基礎(chǔ)知識(shí)，豐富學(xué)生臨床實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維。