郭宗慧 楊長(zhǎng)春 付有偉 唐寅 周海爾 龐清江

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)切口結(jié)合帶線錨釘改良Krackow縫合法治療閉合性跟腱斷裂的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2010年7月～2017年3月收治的80例閉合性跟腱斷裂患者作為本次研究對(duì)象，將其分為A、B兩組，各40例。A組采用常規(guī)跟腱內(nèi)側(cè)切口結(jié)合Krackow縫合法進(jìn)行跟腱修補(bǔ)，B組采用微創(chuàng)切口結(jié)合錨釘改良Krackow縫合法治療閉合性跟腱斷裂，比較兩組患者的出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、愈合時(shí)間及臨床療效。臨床療效均采用Arner-Lindholm評(píng)定法進(jìn)行療效評(píng)定。 結(jié)果 B組患者術(shù)中出血量（47.77±10.34）mL，切口長(zhǎng)度為（4.21±1.18）cm，手術(shù)時(shí)間為（40.56±11.45）min，住院時(shí)間為（8.69±3.18）d，愈合時(shí)間（5.28±1.16）周，且總優(yōu)良率為92.50%，均優(yōu)于A組（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用微創(chuàng)切口結(jié)合帶線錨釘改良Krackow縫合法修復(fù)閉合性跟腱斷裂手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，固定可靠，可早期功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)；跟腱斷裂；帶線錨釘；Krackow縫合法；改良術(shù)式

[中圖分類號(hào)] R687.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）02-0046-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of minimally invasive incision combined with wire anchor pin modified Krackow stitch method in the treatment of closed rupture of achilles tendon rupture. Methods 80 patients with closed achilles tendon rupture who were treated from July 2010 to March 2017 were selected as the study objects and divided into two groups including group A（n=40） and group B（n=40）. The group A underwent achilles tendon repair by conventional medial incision of achilles tendon combined with Krackow suture method. The group B was treated by minimally invasive incision combined with anchor nail modified Krackow suture method for closed rupture of achilles tendon rupture. The bleeding volume， incision length， operative time， hospitalization time， healing time and clinical curative effect between the two groups were compared. The clinical curative effect was evaluated by Arner-Lindholm assessment. Results The amount of bleeding during the operation was（47.77±10.34） mL， the incision length was（4.21±1.18） cm， the operation time was（40.56±11.45） min， the length of hospitalization was （8.69±3.18） d， the healing time was（5.28±1.16） weeks， and the total excellent and good rate was 92.50% in group B， all better than those in the group A（P<0.05）. Conclusion The application of minimally invasive incision combined with wire anchor pin modified Krackow stitch method in repairing closed achilles tendon rupture has small incision， with short operation time， reliable， early functional exercise and less postoperative complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] Minimal invasion； Achilles tendon rupture； Wire anchor pin； Krackow stitch method； Modified surgery

跟腱斷裂是臨床上常見的急性損傷，尤其目前人們運(yùn)動(dòng)熱情高漲，運(yùn)動(dòng)前缺少必要的熱身，更增加了跟腱的斷裂風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道跟腱斷裂在人群中的發(fā)生率為18/10萬，而且在逐年上升，男女發(fā)病比率2∶1～12∶1[1]。損傷后保守治療跟腱再次斷裂發(fā)生率高并且跟腱的牢固性恢復(fù)不佳影響治療效果，臨床中多采用手術(shù)治療。手術(shù)可恢復(fù)跟腱的連續(xù)性，增加跟腱早期強(qiáng)度，有利于早期的功能鍛煉，獲得滿意效果[2]。然而常規(guī)跟腱斷裂手術(shù)治療術(shù)后易存在切口感染、皮膚壞死、跟腱再次斷裂等并發(fā)癥[3]，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，因此選擇合適的手術(shù)方式對(duì)提高踝部功能、改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。為探討微創(chuàng)切口結(jié)合帶線錨釘改良Krackow縫合法治療閉合性跟腱斷裂的臨床應(yīng)用價(jià)值，本文選取我院2010年7月～2017年3月收治的80例閉合性跟腱斷裂患者作為本次研究對(duì)象，予以不同的手術(shù)治療方法，并將治療效果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年7月～2017年3月收治的80例跟腱閉合性斷裂患者作為本次研究對(duì)象，將其分為A、B兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）符合WHO跟腱閉合性斷裂患者；（2）無精神障礙疾病患者；（3）配合治療并接受隨訪的患者；（4）均為外傷性完全斷裂的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）自身免疫性疾??；（2）遺傳膠原異常；（3）感染性疾??；（4）神經(jīng)功能不全；（5）治療依從性差的患者；（6）多發(fā)傷患者；（7）不愿接受隨訪的患者；（8）合并有嚴(yán)重內(nèi)臟器官疾病不適宜手術(shù)者。其中A組男29例，女11例；年齡 20～58歲，平均（32.83±8.16）歲。B組男27例，女13例；年齡 23～56歲，平均（33.76±10.67）歲。兩組跟腱斷裂患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

A組：采用常規(guī)跟腱內(nèi)側(cè)切口結(jié)合Krackow縫合法進(jìn)行跟腱修補(bǔ)，采用持續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉；均采用俯臥位，將患足盡量跖屈，掌心朝上；以跟腱斷裂“空虛處”為中心，自跟腱內(nèi)側(cè)緣1.0 cm，向近端作15 cm的縱行切口，向遠(yuǎn)端至跟腱止點(diǎn)處。將皮膚及深筋膜一并切開，防止皮下與深筋膜分離，縱行切口跟腱鞘膜，暴露跟腱斷端，清理跟腱斷裂處凝血塊，沖洗徹底，Krackow縫合法縫合跟腱后再次沖洗徹底，逐層縫合筋膜及皮下組織，皮膚釘釘合皮膚。無菌輔料覆蓋彈力繃帶包扎后石膏固定屈膝30°，跖屈30°。

B組：采用微創(chuàng)切口結(jié)合錨釘改良Krackow縫合法治療閉合性跟腱斷裂，體位及麻醉同A組，首先通過觸摸跟腱凹陷處確定跟腱斷端，跟腱空虛處跟腱內(nèi)側(cè)緣沿跟腱走形作3.0 cm縱行切口，用一枚0號(hào)PDS可吸收縫線自跟腱斷端Kessler縫合法，保持跖屈踝關(guān)節(jié)下將跟腱斷端拉緊打結(jié)于跟腱斷端前方。然后于患側(cè)小腿跟腱止點(diǎn)內(nèi)外側(cè)各做一個(gè)0.5 cm小切口，分別鉆入1枚帶線錨釘，錨釘擰入方向與跟腱夾角呈45°，保證錨釘要完全埋入骨質(zhì)內(nèi)。錨釘兩條線尾部打結(jié)穿入直針，將縫針分別做多個(gè)交叉斜行貫穿跟腱遠(yuǎn)近斷端。兩側(cè)縫線在跟腱不同平面交叉斜行穿行，縫針穿出皮膚部位可做輔助小切口，方便縫針穿出，縫線需在跟腱鞘內(nèi)走行，避免縫針將跟腱與皮膚及皮下縫合造成人為跟腱粘連。在跟腱近端左右斜行貫穿于小腿三頭肌肌腱肌腹移行處抽緊打結(jié)，觸摸跟腱斷裂處無空虛，Thompsons試驗(yàn)陰性為佳。如果馬尾狀的兩側(cè)斷端纖維雜亂無序，可將各跟腱斷端腱束捋順后4-0 PDS縫線編織縫合以保證跟腱外觀連續(xù)性好，表面光滑平順，沖洗徹底，逐層縫合筋膜及皮下組織，皮膚釘釘合皮膚。無菌輔料覆蓋彈力繃帶包扎后石膏固定屈膝30°，跖屈30°。

A組與B組患者麻醉與體位相同，逐層縫合皮膚材料及方法相同，石膏固定角度相同。區(qū)別在于：B組切口只有跟腱止點(diǎn)到跟腱斷端點(diǎn)狀切口及跟腱斷端3.0 cm，而A組需要自跟腱止點(diǎn)到近端近20 cm左右切口；A組Krackow縫合法縫合跟腱，B組斷端需要一枚0號(hào)PDS可吸收縫線自跟腱斷端Kessler縫合法后再用錨釘縫線改良Krackow縫合法修補(bǔ)跟腱。跟腱斷端腱束捋順后4-0 PDS縫線編織縫合以保證跟腱外觀連續(xù)性好，表面光滑平順。

1.3 術(shù)后康復(fù)

兩組患者術(shù)后3周內(nèi)石膏固定患肢屈膝30°，踝關(guān)節(jié)跖屈30°，患肢抬高，術(shù)后早期進(jìn)行主動(dòng)的股四頭肌及小腿三頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，進(jìn)行各足趾主動(dòng)伸屈功能鍛煉。根據(jù)患者復(fù)查情況，決定何時(shí)拆除縫線。長(zhǎng)腿石膏固定3周后改用高跟短腿石膏固定，6周后支具保護(hù)下非負(fù)重行走，支具處足跟墊根據(jù)康復(fù)情況逐漸縮短直至足跟正常落地，3個(gè)月后正常行走，4個(gè)月進(jìn)行慢跑，半年內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo) 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組跟腱斷裂患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、愈合時(shí)間、臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 本次試驗(yàn)采用Arner-Lindholm評(píng)定法進(jìn)行療效評(píng)定[5]。優(yōu)：患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍度減小≤1 cm，背伸或跖屈角度減小≤5°。良：有輕度不適，行走稍有不正常，提踵無力，肌力較健側(cè)減弱；小腿圍度減小≤3 cm，背伸跖屈角度減小5°～10°之間。差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱；小腿圍度減小>3 cm，背伸角度減小>10°，跖屈角度減小>15°。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

本研究80例患者均獲得6～24個(gè)月的隨訪，A組患者5例出現(xiàn)切口愈合不佳，局部感染，經(jīng)過換藥難以愈合，再次進(jìn)行清創(chuàng)、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣覆蓋術(shù)；3例患者出現(xiàn)跟腱再次斷裂，經(jīng)過再次修補(bǔ)，三頭肌肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加強(qiáng)縫合，恢復(fù)尚可。B組均未出現(xiàn)切口愈合感染、跟腱再次斷裂等并發(fā)癥。

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、愈合時(shí)間比較

B組患者術(shù)中出血量（47.77±10.34）mL，切口長(zhǎng)度為（4.21±1.18）cm，手術(shù)時(shí)間為（40.56±11.45）min，住院時(shí)間為（8.69±3.18）d，愈合時(shí)間（5.28±1.16）周，均優(yōu)于A組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者臨床療效比較

B組跟腱斷裂患者的優(yōu)良率為92.50%，優(yōu)于A組（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 微創(chuàng)切口治療閉合性跟腱斷裂優(yōu)點(diǎn)

閉合性跟腱斷裂的治療分手術(shù)治療和非手術(shù)治療，閉合性跟腱斷裂往往為完全斷裂、斷端攣縮。非手術(shù)治療時(shí)，僅僅依靠跖屈踝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲膝關(guān)節(jié)使跟腱斷端接觸的辦法難以達(dá)到跟腱早期愈合及早期功能鍛煉所需要的強(qiáng)度[6]，因此閉合性跟腱斷裂時(shí)手術(shù)治療尤為必要。跟腱斷裂手術(shù)治療方法眾多，常規(guī)切口為自跟腱止點(diǎn)起沿跟腱內(nèi)側(cè)緣至跟腱肌腱肌腹移行處[7]，由于跟腱遠(yuǎn)端5.0 cm處為全腱性部分，僅薄層皮膚覆蓋跟腱，周圍血運(yùn)不佳，此處全層切開增加術(shù)后切口感染、跟腱外露的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是跟腱止點(diǎn)近端3.0 cm處，踝關(guān)節(jié)跖屈后局部皮膚皺褶，縫合困難，切口對(duì)合不良等更增加切口不愈合的可能。該區(qū)域皮下缺少肌肉組織覆蓋，切口愈合不佳時(shí)，僅通過換藥仍難以愈合[8-11]。需給予再次清創(chuàng)、腓腸神經(jīng)小隱靜脈筋膜皮瓣覆蓋，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12-14]。避免切口愈合不佳，采取改良微創(chuàng)切口：跟腱止點(diǎn)內(nèi)外側(cè)各做一0.5 cm小切口，分別鉆入1枚帶線錨釘，將縫針分別做多個(gè)交叉斜行貫穿跟腱遠(yuǎn)近斷端，縫針穿出皮膚部位可做輔助小切口，方便縫針穿出。跟腱空虛處跟腱內(nèi)側(cè)緣旁開1.0 cm作3.0 cm縱行切口，使得更直觀。這種切口避免常規(guī)切口過度剝離破壞血運(yùn)從而影響切口愈合。

3.2 錨釘治療優(yōu)越性

帶線錨釘在治療肌腱止點(diǎn)性斷裂方面已取得良好效果，如常見的伸肌腱止點(diǎn)斷裂的“錘狀指”、喙鎖韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷等[15]。跟腱斷裂結(jié)合錨釘治療屬于當(dāng)前研究熱點(diǎn)[16]，如何縫合才能更牢固，使得患者可以早期功能鍛煉，避免跟腱再次斷裂。本次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)錨釘結(jié)合改良Krackow縫合法有更強(qiáng)的抗張力及抗劈裂作用[17]，本次試驗(yàn)改良Krackow縫合法將錨釘縫線打結(jié)于跟腱肌腹移行處，避免線結(jié)對(duì)跟腱斷端及周圍皮下的刺激。帶線錨釘均為雙縫線，我們采用單根編織縫線，過多縫線貫穿跟腱對(duì)跟腱周圍血運(yùn)破壞大，人為導(dǎo)致跟腱血運(yùn)破壞，愈合不佳。跟腱橫斷面寬，跟骨結(jié)節(jié)處單側(cè)錨釘固定后縫合，易出現(xiàn)張力不對(duì)稱，使得踝關(guān)節(jié)跖屈后偏向錨釘側(cè)，因此，我們采用跟骨結(jié)節(jié)（跟腱止點(diǎn)）處雙側(cè)對(duì)稱錨釘固定。本次試驗(yàn)采用強(qiáng)生可吸收帶線螺紋式骨鉚，尾部針孔兩根2-0編織縫線，針對(duì)于鉚形骨鉚的錨釘[18]未進(jìn)行研究，具體效果不詳，可后期進(jìn)行進(jìn)一步研究。

3.3 手術(shù)縫線選擇

錨釘編織縫線縫合跟腱后斷端局部出現(xiàn)腱束迂曲不光滑，我們采用4-0普蒂斯可吸收滑線進(jìn)行編織縫合，使得斷端平順，減少粘連，4-0普蒂斯縫線縫合腱鞘，保護(hù)局部血運(yùn)，避免跟腱術(shù)后愈合不佳及與皮膚粘連[19]。2-0無損傷可吸收絲線縫合皮下，縫合釘釘合皮膚。皮膚釘屬于減張縫合原理，釘合后皮膚張力小，分布均勻，局部刺激小，愈合佳，尤其適合局部踝關(guān)節(jié)跖屈后皮膚皺褶后縫合對(duì)合不良的切口。因此我們建議皮下逐層緊密縫合，避免腱性組織外露前提下，皮膚釘合器釘合皮膚。

3.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗炎48 h，患肢屈膝30°，踝關(guān)節(jié)跖屈30°，患肢抬高，術(shù)后早期進(jìn)行主動(dòng)的股四頭肌及小腿三頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，防止肌肉萎縮，進(jìn)行各足趾主動(dòng)功能鍛煉，防止足部肌肉萎縮和下肢靜脈血栓形成[20]。長(zhǎng)腿石膏固定3周后改用高跟短腿石膏固定，6周后去石膏支具保護(hù)下非負(fù)重行走，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，支具處足跟墊根據(jù)康復(fù)情況逐漸縮短直至足跟正常落地，3個(gè)月后正常行走，4個(gè)月后慢跑，6個(gè)月內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)。1例患者由于過早拆除石膏功能鍛煉導(dǎo)致跟腱再次斷裂，我們給予及時(shí)再次跟腱修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后1個(gè)月拆線，愈合佳，繼續(xù)跟腱斷裂康復(fù)指導(dǎo)練習(xí)，恢復(fù)佳。

綜上所述，應(yīng)用微創(chuàng)切口結(jié)合帶線錨釘改良Krackow縫合法修復(fù)閉合性跟腱斷裂固定可靠，符合生物力學(xué)要求，可早期進(jìn)行功能鍛煉，手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短，保護(hù)跟腱周圍血供，縮短跟腱及組織缺血時(shí)間，避免了切口愈合不佳，是急性閉合性跟腱斷裂的較好治療方法，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-10-18）