黃驥 熊劍勇 涂新華 郝超

[摘要] 目的 研究早期陰莖癌患者選擇保留陰莖的手術(shù)方式及治療效果。 方法 8例早期陰莖癌患者術(shù)前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前行病理活檢或術(shù)中冰凍病理檢查明確陰莖鱗癌，行手術(shù)切除腫瘤病灶，保留陰莖的解剖完整性及功能完整性。 結(jié)果 隨訪2～5年，8例均成活，其中無復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)后補(bǔ)充手術(shù)2例，出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。 結(jié)論 早期陰莖癌行保留陰莖的手術(shù)效果良好，但需要嚴(yán)格把握入組標(biāo)準(zhǔn)及掌握相應(yīng)手術(shù)技巧。

[關(guān)鍵詞] 早期陰莖癌；陰莖保留手術(shù)；性功能；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R737.27 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）02-0080-02

[Abstract] Objective To study the surgical methods and therapeutic effect of selection of retaining penis in the patients with early penile cancer. Methods There were no lymph node metastasis and distant metastasis in 8 patients with early penile cancer in the preoperative routine examination. Preoperative pathological biopsy or intraoperative frozen pathological examination confirmed penile squamous cell carcinoma. Surgical removal of tumor lesions was carried out， and the penile anatomical integrity and functional integrity were retained. Results After 2 to 5 years of follow-up， 8 patients survived. Among them， 6 cases had no recurrence， 1 case had recurrence and was given supplementary surgery， and 1 case had inguinal lymph node metastasis. Conclusion The surgical effect for retaining penis in the early penile cancer is favorable， but the enrollment standard should be strictly controlled and the corresponding surgical techniques should be mastered.

[Key words] Early penile cancer； Penile retaining surgery； Sexual function； Prognosis

陰莖癌是一種顯著與經(jīng)濟(jì)增長負(fù)相關(guān)的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著我國經(jīng)濟(jì)狀況的發(fā)展和人們衛(wèi)生水平的提高，其發(fā)病率明顯降低[1]。以上海市為例，1982 年為1.09/10 萬男性，1988 年降低至0.34/10 萬男性[2]。陰莖部分切除及根治性陰莖全切除是治療陰莖癌的兩種常用有效手術(shù)方式，其治療效果肯定，卻導(dǎo)致陰莖完整性的破壞及性生活的缺失，同時(shí)因術(shù)后需改變排尿方式而造成心理上的陰影。特別對(duì)于中青年男性患者，術(shù)后不乏出現(xiàn)嚴(yán)重心理疾病甚至放棄生命的極端事例[3]。

保留陰莖的腫瘤切除術(shù)（penile-sparing surgery， PSS）能在切除腫瘤的同時(shí)，保留陰莖的正常結(jié)構(gòu)及生理功能，也保留了男性患者的心理尊嚴(yán)[4-5]，但治療效果并未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，部分學(xué)者認(rèn)為其存在局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本文對(duì)近年來我院收治的12例因強(qiáng)烈要求保留陰莖的早期陰莖癌患者行PSS術(shù)后進(jìn)行追蹤隨訪，評(píng)估PSS術(shù)后的治療效果及患者心理健康狀況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2010年1月～2015年6月收治的早期陰莖癌患者8例，其中2010年收治1例，2011年收治1例，2012年收治1例，2013年收治2例，2014年收治2例，2015年收治1例，年齡32～48歲，腫瘤范圍直徑<2 cm，術(shù)前取組織活檢病理或術(shù)中冰凍均提示陰莖鱗癌，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4例腫瘤位于包皮內(nèi)板，呈潰瘍狀，其中肉眼未見海綿體受侵3例，海綿體受侵可疑1例；腫瘤位于陰莖頭部冠狀溝處2例，呈菜花狀生長；因包莖，捫及陰莖頭部塊狀腫塊2例。因本組患者均強(qiáng)烈要求保留陰莖，在聽取保留陰莖的腫瘤切除術(shù)治療效果的不確定性，仍要求放棄陰莖部分切除術(shù)，選擇PSS，并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

本組患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，3例位于包皮內(nèi)板海綿體未受侵的陰莖癌患者行包皮環(huán)切術(shù)，陰莖頭部靠腫瘤端行電灼燒；1例位于包皮內(nèi)板海綿體受侵可疑的陰莖癌患者行包皮環(huán)切術(shù)及可疑部分海綿體剜除；2例位于冠狀溝的陰莖癌患者行腫瘤及周圍5 mm正常組織剜除術(shù)，剜除后縫合海綿體，再縫合陰莖包皮；2例陰莖頭部腫塊合并包莖患者先行包皮切開，冰凍活檢明確陰莖癌后同前述處理。所有患者切緣均行冰凍病理，確保切緣陰性。

2 結(jié)果

術(shù)后病理均證實(shí)陰莖鱗癌，手術(shù)切緣陰性，臨床分期：TaG1期2例，T1G1期5例，T1G2期1例。術(shù)后隨訪2～5年，均存活，無死亡病例。其中5例無局部復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；1例3個(gè)月后局部復(fù)發(fā)再行PSS，至今無復(fù)發(fā)；1例8個(gè)月后局部復(fù)發(fā)改行陰莖部分切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，至今無復(fù)發(fā)；1例5個(gè)月后發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，及時(shí)補(bǔ)充雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后輔以放化療。

3 討論

陰莖癌在臨床惡性腫瘤中相對(duì)少見，常發(fā)生于中老年男性患者，多數(shù)陰莖癌患者合并包莖，包莖內(nèi)長期的炎癥刺激是公認(rèn)的導(dǎo)致陰莖癌的最主要致病因素，其他危險(xiǎn)因素還包括人乳頭狀病毒（HPV）感染等[6]。隨著居民衛(wèi)生條件的改善和個(gè)人衛(wèi)生意識(shí)的提高，尤其是各種切除包皮治療包莖的手術(shù)普及，陰莖癌的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯下降趨勢。

陰莖癌患者在實(shí)施治療方案之前必須明確組織學(xué)診斷，根據(jù)組織學(xué)類型、分級(jí)程度和浸潤深度決定手術(shù)方式。手術(shù)原則必須首先確保切緣的陰性，然后才能考慮如何保留正常的器官功能，常規(guī)的陰莖癌手術(shù)包括陰莖全切術(shù)和陰莖部分切除術(shù)[7-8]。而這兩種手術(shù)方式均使患者喪失了性功能并需要改變排尿方式，給患者心理上的創(chuàng)傷甚至高于身體本身的創(chuàng)傷。所以，保留陰莖的需求是幾乎所有陰莖癌患者的需求，尤其是處于性生活和交際活躍的中青年男性。傳統(tǒng)的陰莖腫瘤切除手術(shù)要求2 cm的無瘤切緣，近年來許多研究質(zhì)疑這一觀點(diǎn)的合理性。英國學(xué)者的研究顯示90%以上的陰莖癌鏡下擴(kuò)散范圍<2 cm，尤其是高中分化的陰莖鱗癌的累及范圍常局限于1 cm以內(nèi)[9]。

隨著冰凍病理技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，在術(shù)中能常規(guī)施行術(shù)中冰凍切片檢查切緣的情況，為外科醫(yī)生縮小手術(shù)范圍提供了可靠保障，便于開展保留陰莖的腫瘤切除術(shù)，此項(xiàng)手術(shù)的研究和應(yīng)用能挽救部分早期陰莖癌患者的生理功能和心理健康[10-11]，目前PSS的方式有多種選擇，治療效果也在探索中不斷提升，F(xiàn)eldman AS等[12]研究表明，早期陰莖癌行PSS局部復(fù)發(fā)率高于陰莖部分切除術(shù)，Djajadiningrat RS等[13]研究進(jìn)一步說明，雖然對(duì)早期陰莖癌行PPS，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率大于陰莖部分切除術(shù)，但在密切觀察的情況下，復(fù)發(fā)后及時(shí)補(bǔ)充行陰莖部分切除術(shù)，在總體生存率上，行PPS和直接行陰莖部分切除術(shù)比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。宋寧宏[14]認(rèn)為PSS對(duì)于Tis、Ta及T1a期的早期陰莖癌具有良好的治療效果。

由于陰莖筋膜和白膜堅(jiān)韌，是一道重要的屏障，所以早期陰莖癌很少侵犯到尿道海綿體[15]。在手術(shù)過程中，對(duì)于未侵犯到白膜的包皮內(nèi)板腫瘤或皮下腫瘤，可以行保留海綿體的手術(shù)，此類患者因腫瘤未通過屏障，很少見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；而對(duì)于侵犯到白膜的陰莖癌患者，必須要切除到足夠深度的海綿體組織，才能有效降低局部復(fù)發(fā)率，術(shù)后必須嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，需補(bǔ)充行陰莖部分切除術(shù)。

對(duì)于已經(jīng)侵犯尿道或出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陰莖癌患者，不適宜再使用PPS，需要采取切除陰莖為主的手術(shù)方式聯(lián)合放化療。PPS的主要目的在于通過保留陰莖，不影響術(shù)后患者的性功能。術(shù)后性功能的完好取決于性敏感度和神經(jīng)保留。性敏感度主要取決于陰莖頭部[16]，PPS可以保留相對(duì)完整的頭部，對(duì)于原發(fā)灶位于陰莖頭部的陰莖癌，術(shù)中注意在完整切除腫瘤的前提下盡可能多地保留陰莖頭部組織。海綿體背部的神經(jīng)血管束與患者的性功能密切相關(guān)，術(shù)中需要重點(diǎn)注意保護(hù)[17]。我們?cè)趯?duì)早期陰莖癌患者選擇手術(shù)方案時(shí)，必須考慮到能在完整切除腫瘤的同時(shí)，不影響陰莖頭部及背部神經(jīng)血管束的保存，此類患者行PPS才有價(jià)值。

早期陰莖癌患者行保留陰莖的手術(shù)后，需要進(jìn)行密切的隨訪觀察，至少在2年內(nèi)，應(yīng)當(dāng)每3個(gè)月常規(guī)復(fù)查，包括局部觀察和雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)的檢查。2年后可以半年至1年復(fù)診。陰莖屬于體表器官，腫塊相對(duì)易于觸及，可教導(dǎo)患者如何初步自查，爭取在復(fù)發(fā)情況下第一時(shí)間就診。

陰莖癌的病理類型大多為鱗癌，對(duì)放化療的敏感度有限，故對(duì)于早期陰莖癌術(shù)后，無需常規(guī)給予放化療。僅在出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，術(shù)后行腹股溝區(qū)輔助放療有一定的治療價(jià)值，而全身化療則更多用于轉(zhuǎn)移性陰莖癌的治療。

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（收稿日期：2017-11-08）