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自2009年新醫(yī)改以來(lái),國(guó)家對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)高度重視,服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由25元/人提高至50元/人,服務(wù)內(nèi)容從9項(xiàng)增加到14項(xiàng)。為了保證基本公共衛(wèi)生服務(wù)效果,衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部印發(fā)了一系列《關(guān)于加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于做好國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》等,明確指出要強(qiáng)化項(xiàng)目績(jī)效考核,完善資金使用和支付方式,旨在通過(guò)績(jī)效考核和經(jīng)費(fèi)撥付的方式規(guī)范和推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展[1-2]。
基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作人員是實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主體,科學(xué)合理的經(jīng)費(fèi)撥付方式有助于激發(fā)基層工作人員的工作熱情,讓服務(wù)真正惠及居民。當(dāng)前的經(jīng)費(fèi)撥付雖引入績(jī)效考核,但大部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)是基于人口數(shù)撥付,對(duì)服務(wù)難度、服務(wù)人口特征、區(qū)位特點(diǎn)等外部因素考慮甚少[3],容易導(dǎo)致基層“干的多卻得的少”的情況發(fā)生,不利于發(fā)揮基層工作人員的工作積極性。
因此,本研究基于信息生態(tài)理論,綜合考慮外在環(huán)境因素對(duì)經(jīng)費(fèi)撥付相關(guān)參與者、業(yè)務(wù)等的影響,構(gòu)建基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)測(cè)算系統(tǒng),將信息技術(shù)融入基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核、評(píng)價(jià)、經(jīng)費(fèi)撥付的全流程,完善經(jīng)費(fèi)撥付的考量維度,提高國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率和經(jīng)費(fèi)撥付的公平性。
信息生態(tài)學(xué)的概念由美國(guó)管理大師Davenport于20世紀(jì)90年代末首次提出[4],是研究信息、人、信息環(huán)境以及不同要素之間相互關(guān)系的一種方法,強(qiáng)調(diào)“以人為本”,具有整體性、層次性和多樣性等特點(diǎn)。該理論認(rèn)為信息生態(tài)系統(tǒng)的正常運(yùn)作離不開(kāi)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等外部要素之間的動(dòng)態(tài)鏈接與優(yōu)化組合,而外部要素主要受政策影響(政策對(duì)信息生態(tài)系統(tǒng)的建設(shè)起著導(dǎo)向性的作用)。因此,應(yīng)該保證外部要素的協(xié)調(diào)穩(wěn)定,使信息系統(tǒng)的建設(shè)達(dá)到最優(yōu)化[5]。
信息生態(tài)理論借鑒了生態(tài)學(xué)的研究成果,形成了獨(dú)具特色的信息生態(tài)自適應(yīng)原理、信息生態(tài)循環(huán)理論和信息生態(tài)平衡策略[6-7],為經(jīng)費(fèi)測(cè)算系統(tǒng)的設(shè)計(jì)開(kāi)辟了新的視角,為系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和完善提供了理論支撐。信息生態(tài)學(xué)的自適應(yīng)原理體現(xiàn)在信息人與信息環(huán)境的關(guān)系中,信息人根據(jù)生存的需要選擇性接受、傳遞、生產(chǎn)需要的信息,信息組織通過(guò)調(diào)整工作內(nèi)容和方式適應(yīng)外界變化。經(jīng)費(fèi)測(cè)算系統(tǒng)是理清經(jīng)費(fèi)、基層衛(wèi)生工作人員、服務(wù)人群、服務(wù)區(qū)位等外部環(huán)境之間關(guān)系的信息化手段,其測(cè)算方式和內(nèi)容會(huì)隨著政策要求、居民需求等的變化而更改。因此測(cè)算系統(tǒng)應(yīng)具有較強(qiáng)的適應(yīng)性,能根據(jù)變化及時(shí)調(diào)整測(cè)算方案。
信息生態(tài)循環(huán)理論要求信息經(jīng)過(guò)生產(chǎn)、傳遞和利用,滿(mǎn)足人們的信息需求,并通過(guò)一定的形式反饋新的信息需求。因此要求測(cè)算系統(tǒng)具有信息產(chǎn)生、輸入、輸出、利用和反饋的完整通路,加強(qiáng)系統(tǒng)內(nèi)外的信息交換與反饋,加速信息內(nèi)容的新陳代謝。信息平衡策略體現(xiàn)在信息環(huán)境應(yīng)是開(kāi)放、和諧和穩(wěn)定的,不僅要有信息生產(chǎn)者、流通者、優(yōu)化者,還要有信息監(jiān)督者,從而保證信息生態(tài)系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展。因此,測(cè)算系統(tǒng)應(yīng)是開(kāi)放的、智能的,應(yīng)明確主體用戶(hù)的業(yè)務(wù)職能和主要需求,確保信息組織的有序化、合理化和可持續(xù)性發(fā)展。
2.1.1 以人為本
經(jīng)費(fèi)測(cè)算系統(tǒng)秉承“以人為本”的理念,以信息技術(shù)為支撐,滿(mǎn)足與經(jīng)費(fèi)測(cè)算生態(tài)系統(tǒng)有關(guān)的多方參與者的需求。參與主體涉及社區(qū)衛(wèi)生管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“社管中心”)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)和居民。其中,經(jīng)費(fèi)撥付和績(jī)效考核的執(zhí)行主體是社管中心,服務(wù)實(shí)施主體和撥付對(duì)象是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),服務(wù)對(duì)象是轄區(qū)居民,政策制定者是衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)。
2.1.2 開(kāi)放性
經(jīng)費(fèi)撥付信息受到內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境的多重影響,除不應(yīng)拘泥于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)與量的內(nèi)部信息外,還應(yīng)綜合考慮提供與服務(wù)相關(guān)的外部信息,如服務(wù)難度、服務(wù)對(duì)象的人口學(xué)特征和地理位置等。只有全面考慮影響服務(wù)提供的因素,才能盡可能保證經(jīng)費(fèi)撥付的科學(xué)性和合理性,激發(fā)基層工作人員的工作積極性,讓居民能夠獲得滿(mǎn)意的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
2.1.3 系統(tǒng)性
經(jīng)費(fèi)測(cè)算系統(tǒng)更要注重各信息要素之間的系統(tǒng)性和協(xié)同性,集績(jī)效考核、數(shù)據(jù)采集、經(jīng)費(fèi)測(cè)算、用戶(hù)管理、統(tǒng)計(jì)分析等功能形成相互作用的協(xié)同適應(yīng)的系統(tǒng)。通過(guò)信息技術(shù)將績(jī)效考核、經(jīng)費(fèi)測(cè)算的各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)參與主體融為一個(gè)完整的信息生態(tài)。
2.1.4 適應(yīng)性
為了讓經(jīng)費(fèi)測(cè)算系統(tǒng)更好地適應(yīng)不斷變化的外部環(huán)境,系統(tǒng)內(nèi)部存儲(chǔ)經(jīng)費(fèi)測(cè)算指標(biāo)體系知識(shí)庫(kù)。系統(tǒng)可以根據(jù)政策信息變化方向、用戶(hù)需求信息對(duì)測(cè)算體系的指標(biāo)和權(quán)重進(jìn)行調(diào)整。此外,管理信息人還可以在測(cè)算方法庫(kù)中對(duì)測(cè)算方法進(jìn)行改進(jìn)和補(bǔ)充,以此不斷完善經(jīng)費(fèi)測(cè)算系統(tǒng),提升系統(tǒng)的環(huán)境適應(yīng)性。
2.1.5 智能性
經(jīng)費(fèi)測(cè)算系統(tǒng)通過(guò)信息化手段提高基層衛(wèi)生管理的服務(wù)效率,運(yùn)用績(jī)效自動(dòng)評(píng)分、自動(dòng)預(yù)警、自動(dòng)測(cè)算等方式提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理效率,幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理者脫離紛繁復(fù)雜的業(yè)務(wù)工作,推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”在社區(qū)衛(wèi)生管理業(yè)務(wù)中的智能化應(yīng)用。
本研究的創(chuàng)新點(diǎn)體現(xiàn)在兩方面:一是將人群特征、經(jīng)濟(jì)狀況納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付的考慮范圍,彌補(bǔ)了以往經(jīng)費(fèi)撥付僅基于“供方”實(shí)際開(kāi)展業(yè)務(wù)量的多少來(lái)考量的不足;二是通過(guò)信息化手段提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理經(jīng)費(fèi)測(cè)算的效率和準(zhǔn)確性。
基于信息生態(tài)系統(tǒng)理論,本研究開(kāi)發(fā)了具有績(jī)效考核、規(guī)則設(shè)置、指標(biāo)設(shè)置、經(jīng)費(fèi)測(cè)算、統(tǒng)計(jì)分析和用戶(hù)管理等功能的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)測(cè)算系統(tǒng),為政府科學(xué)合理地?fù)芨敦?cái)政經(jīng)費(fèi)提供決策支持。系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)如圖1所示。
圖1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)測(cè)算系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)
績(jī)效考核模塊主要包括計(jì)劃下發(fā)、數(shù)據(jù)上傳和反饋交流功能。其中計(jì)劃下發(fā)功能用于向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)下發(fā)經(jīng)費(fèi)測(cè)算指標(biāo)體系,以便社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按下發(fā)的指標(biāo)體系提前安排基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施策略和措施;數(shù)據(jù)上傳功能用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向社區(qū)管理中心上傳績(jī)效考核指標(biāo)體系中涉及的客觀(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和管理數(shù)據(jù);反饋交流功能為社管中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供業(yè)務(wù)交流的空間。
規(guī)則庫(kù)用于存儲(chǔ)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理的一系列規(guī)則,包括自動(dòng)評(píng)分規(guī)則和經(jīng)費(fèi)測(cè)算規(guī)則。依據(jù)預(yù)先設(shè)置的規(guī)則,實(shí)現(xiàn)對(duì)與經(jīng)費(fèi)測(cè)算相關(guān)的客觀(guān)數(shù)據(jù)的自動(dòng)評(píng)分和標(biāo)準(zhǔn)化處理,減輕社管中心的業(yè)務(wù)工作壓力。其中,自動(dòng)評(píng)分規(guī)則是對(duì)經(jīng)費(fèi)測(cè)算相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)績(jī)效評(píng)分的規(guī)則,主要包括區(qū)間評(píng)分法、加分評(píng)分法、減分評(píng)分法、目標(biāo)參照法和排序比較法等,具體設(shè)置如圖2所示。
圖2 自動(dòng)評(píng)分規(guī)則設(shè)置
經(jīng)費(fèi)測(cè)算規(guī)則模塊存儲(chǔ)多種測(cè)算規(guī)則,用以滿(mǎn)足不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理者的測(cè)算需要,包括當(dāng)量法、成本核算法、按項(xiàng)目付費(fèi)法。同時(shí),系統(tǒng)秉承開(kāi)放性的原則,后續(xù)仍可以添加符合需要的測(cè)算規(guī)則。
指標(biāo)設(shè)置功能用于構(gòu)建經(jīng)費(fèi)測(cè)算指標(biāo)體系。除了考量基本公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量之外,還增加了對(duì)人群和區(qū)位的考量,形成一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)17個(gè)、三級(jí)指標(biāo)31個(gè)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)測(cè)算指標(biāo)體系,全方位、多角度地從基本業(yè)務(wù)和外部因素(人口密度、重點(diǎn)人群所占比例、地理位置)進(jìn)行全面測(cè)算。該指標(biāo)體系不是一成不變的,它能夠根據(jù)政策要求和業(yè)務(wù)發(fā)展進(jìn)行更新,以保證指標(biāo)體系的適用性和靈活性,主要包括指標(biāo)維護(hù)和體系管理兩個(gè)功能。其中,指標(biāo)維護(hù)功能用于存儲(chǔ)和維護(hù)指標(biāo)池中的各項(xiàng)指標(biāo),可以對(duì)指標(biāo)進(jìn)行添加、刪除、修改等操作,每個(gè)指標(biāo)具有名稱(chēng)、維度、目標(biāo)、計(jì)算公式、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等屬性,衛(wèi)生計(jì)生管理者可根據(jù)需要自行對(duì)指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)算法則進(jìn)行修改;體系管理功能用于組配系統(tǒng)內(nèi)存儲(chǔ)的各類(lèi)指標(biāo),不僅可以通過(guò)修改經(jīng)費(fèi)測(cè)算固有模版,形成經(jīng)費(fèi)測(cè)算指標(biāo)體系,也可以從指標(biāo)庫(kù)中自行選擇合適的指標(biāo)進(jìn)行自由組配,形成新一版的測(cè)算體系。
經(jīng)費(fèi)測(cè)算功能以規(guī)則設(shè)置和指標(biāo)設(shè)置功能為基礎(chǔ),通過(guò)輸入經(jīng)費(fèi)撥付總額,自動(dòng)計(jì)算社管中心向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)撥付的經(jīng)費(fèi)。它包括測(cè)算方式選擇、結(jié)果查詢(xún)等功能。其中,測(cè)算方式選擇用于選擇測(cè)算適合的測(cè)算方式,結(jié)果查詢(xún)用于查看和比較應(yīng)向轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)撥付的經(jīng)費(fèi)額度。此外,該模塊還可以調(diào)用經(jīng)費(fèi)撥付模型庫(kù),根據(jù)需要修改指標(biāo)體系中的指標(biāo)和權(quán)重。
統(tǒng)計(jì)分析功能用于了解基本公共衛(wèi)生服務(wù)的整體運(yùn)行情況,如可從數(shù)量、質(zhì)量和進(jìn)步程度等層面進(jìn)行深層次分析,深入了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行狀況,實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵指標(biāo)排名,為提供專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)提供參考依據(jù)。該模塊應(yīng)具備查詢(xún)歷史經(jīng)費(fèi)撥付指標(biāo)和相關(guān)數(shù)據(jù)的功能,并以圖形化方式與歷史經(jīng)費(fèi)撥付數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析,考察投入產(chǎn)出比、各機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)撥付變動(dòng)率,以便用戶(hù)結(jié)合歷史情況和當(dāng)前現(xiàn)實(shí)。同時(shí)具備經(jīng)費(fèi)撥付變動(dòng)趨勢(shì)預(yù)測(cè)功能,對(duì)下一年度經(jīng)費(fèi)撥付參數(shù)進(jìn)行細(xì)微調(diào)整。
用戶(hù)管理模塊用于管理和維護(hù)系統(tǒng)用戶(hù),包括用戶(hù)的添加、刪除和權(quán)限管理。其中,權(quán)限管理是指對(duì)不同用戶(hù)設(shè)置系統(tǒng)功能的使用或訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限。
通過(guò)導(dǎo)入社管中心實(shí)證數(shù)據(jù),進(jìn)行模擬運(yùn)行后發(fā)現(xiàn),經(jīng)費(fèi)測(cè)算系統(tǒng)的用戶(hù)互動(dòng)與業(yè)務(wù)流程的集成性較高,系統(tǒng)功能較為完善,能夠有效輔助衛(wèi)生管理者進(jìn)行經(jīng)費(fèi)測(cè)算。與傳統(tǒng)的經(jīng)費(fèi)測(cè)算模式相比,經(jīng)費(fèi)測(cè)算系統(tǒng)更加高效和智能。下一步將進(jìn)行大規(guī)模的數(shù)據(jù)測(cè)試,加快系統(tǒng)應(yīng)用的廣度和深度。
目前,國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)主要按常住人口數(shù)撥付。針對(duì)如何科學(xué)合理地?fù)芨督?jīng)費(fèi),各地都進(jìn)行了積極的實(shí)踐,但往往基于供方對(duì)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)化。如北京、深圳和重慶等地通過(guò)“標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)法”“標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量法”計(jì)算每項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目的人力時(shí)間成本,為衛(wèi)生資源的分配提供一定的參考[8-9]。本研究不僅考慮了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量,還綜合考慮了轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人群的人口密度、重點(diǎn)人群的比例、區(qū)域的地形特點(diǎn)等,在一定程度上避免了因重點(diǎn)人群數(shù)量多、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后、地處山區(qū)等因素導(dǎo)致的時(shí)間成本高、交通壓力大等問(wèn)題,進(jìn)一步滿(mǎn)足了基層衛(wèi)生服務(wù)人員客觀(guān)公正撥付經(jīng)費(fèi)的需求。
經(jīng)費(fèi)測(cè)算系統(tǒng)借助信息技術(shù),以開(kāi)放性、靈活性和智能性為設(shè)計(jì)原則,在提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付的科學(xué)性、合理性和效率性等方面有很好的應(yīng)用前景。在開(kāi)放性方面,經(jīng)費(fèi)測(cè)算系統(tǒng)需要從各類(lèi)業(yè)務(wù)系統(tǒng)中抽取數(shù)據(jù),其接口設(shè)計(jì)遵循相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,確保系統(tǒng)環(huán)境互聯(lián)互通,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換傳輸順利;在靈活性方面,用戶(hù)可以根據(jù)工作重點(diǎn)和實(shí)際需要,選擇已設(shè)定的模型測(cè)算,也可根據(jù)自身需要自由選擇指標(biāo)、配置權(quán)重系數(shù),生成個(gè)性化的經(jīng)費(fèi)測(cè)算方案;在效率性方面,經(jīng)費(fèi)測(cè)算模型改進(jìn)經(jīng)費(fèi)撥付方法,以充分調(diào)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者積極性為目標(biāo),為衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)科學(xué)進(jìn)行經(jīng)費(fèi)撥付提供重要參考。
基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)測(cè)算涉及的利益相關(guān)者包括衛(wèi)生行政部門(mén)、區(qū)社管中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),每個(gè)主體都有各自的考慮要點(diǎn)。衛(wèi)生行政部門(mén)需要通過(guò)撥付經(jīng)費(fèi)提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平,促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化[10]。區(qū)社管中心要科學(xué)合理地分配財(cái)政經(jīng)費(fèi),通過(guò)績(jī)效管理、經(jīng)濟(jì)杠桿,激勵(lì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有效開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù);在面對(duì)不同類(lèi)型、不同的周期考核與測(cè)算,亟需信息化手段替代復(fù)雜的手工勞動(dòng),提升工作效率。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要被合理公正地對(duì)待,杜絕“干得多卻掙得少”的情況。本研究根據(jù)不同利益相關(guān)方的訴求,分別設(shè)計(jì)績(jī)效考核、規(guī)則設(shè)置、參數(shù)設(shè)置、經(jīng)費(fèi)測(cè)算、統(tǒng)計(jì)分析和用戶(hù)管理等功能,從技術(shù)層面滿(mǎn)足利益相關(guān)方的不同需求。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理經(jīng)費(fèi)測(cè)算系統(tǒng)雖然秉承了智能性、靈活性的原則,但若要真正發(fā)揮效用,還需結(jié)合基層衛(wèi)生相關(guān)人員的智慧。系統(tǒng)的“規(guī)則設(shè)置”和“指標(biāo)設(shè)置”功能提供友好的人機(jī)互動(dòng)的界面,基層工作人員可根據(jù)實(shí)際需要選擇適合指標(biāo)或者創(chuàng)建新的指標(biāo),構(gòu)建經(jīng)費(fèi)撥付模型。同時(shí),也可對(duì)現(xiàn)有的經(jīng)費(fèi)撥付體系模版進(jìn)行修改完善。此外,系統(tǒng)自動(dòng)評(píng)分準(zhǔn)則可對(duì)上傳的客觀(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)打分,而這些評(píng)分規(guī)則也是由基層人員提供。通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)和業(yè)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)的有機(jī)結(jié)合,才能發(fā)揮信息技術(shù)的效用,最大限度地提升基層衛(wèi)生服務(wù)效率。
中華醫(yī)學(xué)圖書(shū)情報(bào)雜志2018年5期