張?jiān)坪?，?建，林柳陸

（廣東省肇慶市中醫(yī)院骨傷科三區(qū)，廣東 肇慶 526020）

兒童肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部骨折，約占兒童肘關(guān)節(jié)損傷的50%～60%［1］。Gartland于1959年根據(jù)骨折移位的程度提出將肱骨髁上骨折分為Ⅰ﹑Ⅱ﹑Ⅲ型［2］。Ⅰ型為無移位骨折。Ⅱ型為有移位，但后側(cè)結(jié)構(gòu)連續(xù)的伸直型損傷。Ⅲ型為完全移位骨折，多由較大暴力引起，骨折不穩(wěn)定，復(fù)位固定困難，易發(fā)生Volkmann肌缺血攣縮﹑肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥［3］。2014年7月至2017年7月，我院用經(jīng)手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折35例療效較好，總結(jié)如下。

1　臨床資料

35例中，男24例，女11例；年齡3歲～11歲；平均6.5歲；車禍傷10例，運(yùn)動中摔傷25例；伸直尺偏型23例，伸直橈偏型12例；受傷至手術(shù)時間為3h～4d，平均1.5d。均采用手法閉合復(fù)位﹑經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后石膏托外固定。

2　手術(shù)方法

手術(shù)在靜脈全麻加臂叢麻醉下進(jìn)行?；純貉雠P于手術(shù)臺，常規(guī)消毒鋪巾后患肢外展約60o，置于C型臂X線機(jī)上，前臂置于中立位，在屈曲肘關(guān)節(jié)30o～60o狀態(tài)下持續(xù)牽引，一手牽拉前臂，另一手置于肘部，首先于肘后部用拇指及其余手指通過拿捏骨折遠(yuǎn)端，糾正側(cè)方移位，然后通過前臂旋前或旋后而糾正旋轉(zhuǎn)畸形，最后于肘前部將手掌按壓于骨折近端，通過雙手對抗?fàn)坷m正前后移位。

隨后C型臂X線機(jī)透視檢查骨折復(fù)位滿意后，患肢的位置維持在極度屈肘的前臂旋前（尺偏型，拇指指向尺側(cè)）或旋后（橈偏型，拇指指向橈側(cè)）位置，上臂旋后位貼近C型臂X線機(jī)臺面。術(shù)者觸摸清楚內(nèi)上髁最凸點(diǎn)后向遠(yuǎn)側(cè)﹑前方各移2mm處（避開尺神經(jīng)）作為穿針點(diǎn)，取直徑大小適當(dāng)?shù)目耸厢樂较蚺c肱骨干冠狀面一致，與肱骨干矢狀面約成40o角進(jìn)針至對側(cè)近端，并穿透對側(cè)皮質(zhì)。C型臂X線機(jī)透視確定克氏針位置良好。

屈伸肘關(guān)節(jié)證實(shí)無活動受限，繼續(xù)于極度屈肘，上臂旋前位，取克氏針2枚自肱骨外上髁最高點(diǎn)處進(jìn)針，按克氏針在冠狀面上將骨折線分成約3等份的角度進(jìn)針，經(jīng)過骨折線穿透對側(cè)近端骨皮質(zhì)。最外側(cè)與內(nèi)側(cè)的克氏針相交于骨折線近側(cè)，要求完全矯正側(cè)偏﹑內(nèi)翻和內(nèi)旋畸形，恢復(fù)前傾角。完成穿針后，再次C型臂X線機(jī)透視，復(fù)位及克氏針位置良好則剪斷針尾折彎，針尾置于皮外，檢查肘關(guān)節(jié)屈伸活動度是否達(dá)到正常的90%以上。

屈伸肘關(guān)節(jié)觀察外觀及提攜角滿意后，屈肘60o～90o，前臂旋前位石膏托固定。

術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染1～2天，并囑咐患者主動行肌肉收縮活動及握拳﹑屈伸腕關(guān)節(jié)等功能鍛煉。術(shù)后每隔2～3天給予針尾清潔換藥，換藥同時可給予患肢適當(dāng)?shù)谋粍忧旃δ苠憻挕Ｐg(shù)后3～4周復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X片，視骨痂生長情況去除石膏和克氏針，并指導(dǎo)患者肘關(guān)節(jié)行進(jìn)一步的屈伸功能鍛煉。給予患肢鍛煉時需特別注意要循序漸進(jìn)，切忌用暴力而導(dǎo)致肌肉韌帶損 傷加重，更嚴(yán)重者甚至造成骨折的再次移位。

3　療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)對患肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價［4］。丟失提攜角和丟失伸屈功能在0o～5o為優(yōu)，6o～10o為良，11o～15o為可，大于15o為差。

4　治療結(jié)果

隨訪3～24個月，平均12.5個月，術(shù)后定期復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線片，骨折均骨性愈合，未出現(xiàn)針孔感染﹑Volkmans攣縮﹑神經(jīng)損傷﹑創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。優(yōu)27例，良6例，可2例，優(yōu)良率94.2%。

5　討 論

肱骨髁上骨折是兒童肘部的嚴(yán)重?fù)p傷，若早期治療及處理不當(dāng)易導(dǎo)致神經(jīng)﹑血管損傷﹑Volkmann 缺血攣縮以及肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生［5］。治療較常見方法有手法復(fù)位石膏外固定及手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定等方法，但在非麻醉?xiàng)l件下給予單純手法復(fù)位外固定時可能會加重肘部軟組織的損傷，導(dǎo)致患肢腫脹嚴(yán)重，形成張力性水泡，容易導(dǎo)致局部感染﹑前臂骨筋膜室綜合征及異位骨化的形成，且在患肢腫脹消褪后很容易出現(xiàn)骨折的再次移位，難以維持復(fù)位固定，導(dǎo)致骨折復(fù)位失敗，需再次整復(fù)，對骨折處血運(yùn)造成影響，影響骨折愈合。而切開復(fù)位內(nèi)固定則比較適合于肱骨髁上開放性骨折﹑合并血管神經(jīng)損傷的骨折﹑手法復(fù)位失敗的骨折［6］。切開復(fù)位內(nèi)固定主要的問題是術(shù)后功能恢復(fù)的問題，切開復(fù)位可能會加重周圍組織的損傷，容易導(dǎo)致術(shù)后局部瘢痕粘連﹑切口感染﹑異位骨化等，且術(shù)后需剝離骨膜，影響骨折斷端血運(yùn)導(dǎo)致骨延遲愈合，影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而且易損傷骨骺，影響肘關(guān)節(jié)發(fā)育及外形美觀。手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿克氏針固定肱骨髁上骨折可達(dá)到良好的內(nèi)固定，石膏托外固定加強(qiáng)了對骨折的保護(hù)，可早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)粘連﹑僵硬，減少患兒痛苦，降低并發(fā)癥。

內(nèi)固定物的選擇及進(jìn)針方式。選擇直徑小于1.5～2mm的光滑克氏針作為內(nèi)固定物，同時避免反復(fù)穿針，以免損傷骨骺?？耸厢樖枪饣匿撫?，可選擇作為穿越骺板固定［7］。進(jìn)針方式推薦內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定，以增加穩(wěn)定性。

交叉克氏針固定的主要并發(fā)癥是醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，其發(fā)生率約占8%［8］。內(nèi)側(cè)進(jìn)針時將克氏針直接刺入皮膚，在皮下小范圍滑動感覺到是內(nèi)側(cè)髁隆起區(qū)時再開動電鉆進(jìn)針，可避免損傷尺神經(jīng)。如果經(jīng)驗(yàn)不足或確實(shí)擔(dān)心內(nèi)側(cè)穿針損傷尺神經(jīng)或者因嚴(yán)重腫脹而不能摸清骨性標(biāo)志，可選擇僅在外側(cè)穿針固定或于內(nèi)側(cè)切開一小口顯露尺神經(jīng)再行穿針固定，杜絕尺神經(jīng)醫(yī)源性損傷。

缺血性肌攣縮是前臂筋膜間室綜合征發(fā)生后的嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然GartlandⅢ型髁上骨折后的腫脹﹑骨折端對血管的壓迫是發(fā)生前臂急性筋膜間室綜合征的直接因素，但更多的是因?yàn)闆]有對骨折及時復(fù)位解除骨折端對血管的壓迫，或粗暴復(fù)位加重血管損傷，或復(fù)位后石膏﹑夾板等固定肘部過緊導(dǎo)致血循環(huán)障礙而疏于觀察所致。我們采用早期閉合復(fù)位克氏針固定可將骨折及時復(fù)位解除骨折端對血管的壓迫，克氏針內(nèi)固定能維持復(fù)位，避免骨折再移位，可將對肘關(guān)節(jié)的醫(yī)源性創(chuàng)傷降到最低，從而避免前臂筋膜間室綜合征的發(fā)生。

手法閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療新鮮的兒童肱骨髁上骨折的技術(shù)不僅微創(chuàng)﹑骨折愈合快，而且并發(fā)癥少，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，熟練掌握兒童肘部的解剖結(jié)構(gòu)，在C型臂X線機(jī)透視下，對于GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折的治療均可以通過閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定的微創(chuàng)方法獲得滿意療效。