彭軍良 陸金根 姚向陽 陳麗芬 張丹鳳 楊君君

摘要小柴胡湯治療便秘在《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典著作中早有記載，后世歷代醫(yī)家對此也多有論述。小柴胡湯從三焦治療習(xí)慣性便秘、小兒便秘、老年性便秘、氣滯型便秘方面效果滿意。

關(guān)鍵詞小柴胡湯；《傷寒論》；《金匱要略》；便秘；臨證體會

小柴胡湯治療便秘在《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典著作中早有記載，后世歷代醫(yī)家對此也多有論述。目前，隨著人們對中醫(yī)中藥研究的深入，逐漸發(fā)現(xiàn)小柴胡湯治療便秘的可能機制有4方面，包括：①服用小柴胡湯后，主要在腸道內(nèi)被細菌分解，能夠有效促進腸蠕動和提高直腸敏感性，從而促進排便；②小柴胡湯中的有效成分可以改變電解質(zhì)運輸，促進水分進入腸腔中，從而使腸腔中的水分增多，緩解便秘；③小柴胡湯進入腸道后，能夠有效潤滑腸壁和糞便，將糞便軟化，從而減少糞便在腸腔中的阻力，有利于糞便在腸腔內(nèi)向下移動；④選擇性作用于結(jié)腸平滑肌，改善腸神經(jīng)。下面結(jié)合文獻和歷代醫(yī)家的見解，淺談筆者對小柴胡湯治療便秘的體會。

歷代醫(yī)家對小柴胡湯治療便秘的認(rèn)識

宋本《傷寒論》太陽病篇148條云：“傷寒五六日，頭汗出，……大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)……可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解?！边@種太陽表證未盡得解、陽明熱結(jié)尚屬輕淺的表里同病之證，即稱為“陽微結(jié)”，張仲景用小柴胡湯治療“陽微結(jié)”之證，說明小柴胡湯具有通便效能。陳亦人《傷寒論求是》記載“從條文‘設(shè)不了了者，得屎而解來看，可以斷言陽微結(jié)證之用小柴胡湯，目的不是解表，而是通大便。藥后仍不了了，于小柴胡方中酌加通大便藥，以促進通便，便通結(jié)開，則諸癥可愈。”又云“從小柴胡湯服后的效果來看，不僅能使邪從汗解，而且有利小便與通大便的功能。服用小柴胡湯，上焦氣機得通調(diào)，隨之津液下行，胃氣因而得和，正氣恢復(fù)，全身濺然汗出而解”。

《傷寒論》記載“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯”，此條文指出小柴胡湯用于治療少陽樞機不利、三焦不通所致的“不大便”。若用攻下之法，則使氣機逆亂，加重病情，故應(yīng)以小柴胡湯以“和解”。方中柴胡最善升散舒達，推陳致新，利少陽樞機；黃芩善于清泄胸腹之蘊熱，祛肝膽大腸之積火，與柴胡相配正中病機，使整個方劑達到“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濺然汗出而解”的療效一。《金匱發(fā)微·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》云“仲師小柴胡湯亦為大便堅、嘔不能食而設(shè)，亦非通治變冒，變冒之脈所以微弱者，亦由血虛，血虛則肝陰虧而膽液生燥，少陽之氣上逆，則嘔不能食，嘔則胃燥，津液不能下溉大腸而大便堅，故治此者，但需小柴胡湯以平膽胃之逆，使膈上津液足以下潤大腸，諸恙可愈”。

《傷寒論方解》中云“小柴胡雖非瀉下劑，但柴胡一藥，《本經(jīng)》日能主‘飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，用量過重亦能令人水瀉，因此，內(nèi)寒便溏者，柴胡殊不適用”，說明柴胡具有通便作用。經(jīng)方大師胡希恕指出“小柴胡湯有通行大便之功，功在疏泄胸脅，推陳出新，而不在升提”。國醫(yī)大師朱良春亦說“柴胡主升人盡皆知，而柴胡主降則論者甚鮮”，《傷寒論》230條中小柴胡湯的適應(yīng)證中可以看出柴胡有通便作用；朱步先等根據(jù)朱老的經(jīng)驗，以柴胡為主藥治療便秘，受益匪淺。

小柴胡湯治療便秘，經(jīng)典有明訓(xùn)，后世醫(yī)家也多有驗證?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》中記載“產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出，……小柴胡湯主之”，此條文中小柴胡湯用于治療產(chǎn)婦氣機不暢而致的便秘。宋代傷寒家許叔微《傷寒九十論》中記載一案：酒家朱三者，得傷寒六七日，自頸以下無汗，手足厥冷，心下滿，大便秘結(jié)。醫(yī)者見其逆冷，又汗出滿悶，以為陰證。予診其脈沉而緊，日：此證誠可疑。然大便結(jié)者，為虛結(jié)也。安得為陰？脈雖沉緊，為少陰證。然少陰證多矣，是自利，未有秘結(jié)。予謂此半在表、半在里也，投以小柴胡湯，大便得通而愈。

曾遙認(rèn)為小柴胡湯治療“不大便”和“大便硬”都離不開一個病機一少陽樞機不利，三焦不通，因而津液不下，大便不通?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載柴胡有“推陳出新”之效。

小柴胡湯治療便秘的臨床具體應(yīng)用

治療習(xí)慣性便秘。袁曉琳用小柴胡湯加減治療婦女功能性便秘發(fā)現(xiàn)：這類女性便秘的發(fā)生常與月經(jīng)周期有關(guān)，也正符合了小柴胡湯用藥規(guī)律中“休作有時”，提示我們在今后對婦女習(xí)慣性便秘進行防治時，應(yīng)充分考慮到婦女的生理節(jié)律問題，從而提高治療的有效性。婦女習(xí)慣性便秘往往病史較長，運用和解之劑小柴胡湯來運轉(zhuǎn)樞機，通達內(nèi)外，方為巧法。王斌以加味小柴胡湯治療婦女習(xí)慣性便秘，總有效率95.66%；認(rèn)為此型便秘屬中醫(yī)“氣秘”范疇，方選具有疏肝理血、調(diào)和樞紐的加味小柴胡湯治療，能切中病機。張任城治療習(xí)慣性便秘辨證時尤其強調(diào)少陽樞機不利，氣機郁滯是造成糟粕內(nèi)結(jié)不行的關(guān)鍵，用小柴胡湯治療效如桴鼓。

治療小兒便秘。周永茂等認(rèn)為小兒便秘與肝脾的關(guān)系更為密切，脾以升清為暢，胃以和降為順，肝木為使，佐以升降，肝氣疏泄功能正常則大便暢通，反之則大便難行?，F(xiàn)代傷寒大家劉渡舟曾指出，善治病者重視調(diào)氣，善調(diào)氣者重視調(diào)暢肝膽和脾胃之氣；故用小柴胡湯加減治療小兒便秘取得較好的療效。任閃閃等認(rèn)為采用小柴胡湯治療小兒便秘，有疏泄肝氣，通利三焦，順氣通便的目的，且攻補兼施，無論是實秘或者虛秘均能取得良好效果。

治療老年性便秘。楊曉蕓認(rèn)為老年人憂思惱怒，或因病致郁，以致肝失疏泄，通降失常，而成便秘。正如《癥因脈治·大便秘結(jié)論》云：“諸氣怫郁，則氣壅于大腸，而大便乃結(jié)?！贝祟惐忝氐奶攸c是：大便三五日一行，但便質(zhì)不燥，條細而澀，但遲滯不暢或排便后仍感墜脹；多伴平素心情郁悶、納食減少、心煩失眠?！夺t(yī)學(xué)入門》指出：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝?！睂Υ祟惐忝?，可用小柴胡湯化裁治療；小柴胡湯升降相因，寒溫同用，補瀉兼施，最能升發(fā)三焦郁閉之氣，啟肝疏泄之機，助津液運行，通氣郁之便秘。

從三焦治療便秘。便秘的形成與三焦不和、氣機壅滯、升降失常緊密相關(guān)?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰“攝養(yǎng)乖理，三焦氣澀，運掉不行，于是乎壅結(jié)與腸胃之間，遂成五秘之患”。中焦肝脾氣機樞紐不利，影響上焦肺通調(diào)水道、輸布津液之職，導(dǎo)致肺氣壅蔽，不能下降大腸，而三焦諸氣之道路因以閉塞，噫逆泛滿，腸腑氣壅，便秘難行。常立杰等認(rèn)為從三焦論治便秘適宜于那些辨證寒熱之象不明顯，或微有郁熱，主證為肝郁氣滯型，即除便秘癥狀外，次癥多見腸鳴矢氣，噯氣頻作，煩躁易怒或郁郁寡歡，納食減少，舌質(zhì)淡紅、苔薄白或可微膩，舌體或可略發(fā)胖，脈象以弦為主等。

治療氣滯型便秘。肝失疏泄，則肝氣郁結(jié)、胸悶不舒、悲觀消極；而且心情焦慮又會加重疏泄失職，大腸傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停，即為腸道氣滯型便秘。董玉杰認(rèn)為腸道氣滯型功能性便秘患者多由于產(chǎn)后抑郁或焦慮等精神心理障礙所致，而小柴胡湯具有扶正達邪、和利樞機的功效，可疏肝解郁、調(diào)暢氣機，使腸道氣機通達，糟粕下行，而大便通暢，因此符合腸道氣滯型便秘的辨證思想，臨床療效滿意。劉渡舟教授認(rèn)為“小柴胡湯善開肝膽之郁，故能推動氣機而使六腑通暢，五臟安和，陰陽平衡，氣血協(xié)調(diào)”。于永鐸教授認(rèn)為中老年性便秘主要病理機制是氣滯血瘀、瘀毒損絡(luò)，即由于氣滯血瘀，影響脾胃升降之樞，脾失升清，胃失降濁，大腸傳道功能失常，導(dǎo)致大便秘結(jié)，正如《傷寒論》所說：“上焦得通，津液得下?！敝鲝垙暮徒馍訇柍霭l(fā)，以行氣活血通絡(luò)為基本方法，運用小柴胡湯加減治療氣滯血瘀型便秘，從而達到樞機運轉(zhuǎn)，氣行血暢，內(nèi)外通暢之效果，多年來取得了較好的臨床療效。