孫卓林，李娜玲

(南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣州 510515)

建立分級診療體系是解決“看病難、看病煩”問題的重要途徑?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》(國辦發(fā)〔2015〕14號)提出，建立并完善分級診療模式，逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治[1]。本研究運用管理學中的 SWOT理論對我國建立分級診療體系進行系統(tǒng)分析，旨在為加快建立和完善分級診療體系提供參考意見，從而推進我國醫(yī)療體制改革順利進行。

1 我國建立分級診療體系的SWOT分析

在衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)，SWOT方法主要通過對衛(wèi)生事業(yè)自身的優(yōu)勢(strengths)和劣勢(weaknesses)以及外部環(huán)境中存在的機會(opportunities)和威脅 (threats)進行分析，從而為未來的衛(wèi)生規(guī)劃及改革提供一定的基礎(chǔ)[2]。運用SWOT理論對我國建立分級診療體系的內(nèi)部條件和外部環(huán)境進行系統(tǒng)分析，對我國建立與完善分級診療體系具有指導(dǎo)意義。

1.1優(yōu)勢分析

1.1.1有利于三級醫(yī)院專注急危重癥和疑難疾病診治，回歸臨床科學研究 《醫(yī)院分級管理辦法(暫行)》把三級醫(yī)院定義為“是向幾個地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院”；《三級綜合醫(yī)院評審實施細則》 (2011年版) 指出三級綜合醫(yī)院主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療[3]。但是，目前由于患者無論疾病大小、輕重緩急都到三級醫(yī)院就診，使三級醫(yī)院承擔著基層醫(yī)院大部分的診療工作，把大量的時間精力花費在治療一般疾病上，無法專注于急危重癥和疑難雜癥的診治及臨床科學研究。統(tǒng)計顯示，截至2014年，占全國醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)僅0.1%的三級醫(yī)院承擔了18.3%的門診工作，并且以12.9%的增長幅度超過二級醫(yī)院5.0%和基層醫(yī)院2.0%的增長幅度[4]。建立與完善分級診療體系，讓首診在基層，康復(fù)回社區(qū)，有利于三級醫(yī)院從一般門診與常見病、多發(fā)病診治中抽離出來，集中精力研究急危重癥與疑難雜病的治療方案，以及臨床基礎(chǔ)研究。

1.1.2有利于提高醫(yī)療服務(wù)可及性，解決“看病難、看病煩”問題 三級醫(yī)院“看病難、看病煩”主要體現(xiàn)在三方面：第一，人多，預(yù)約等候時間長；第二，距離居民區(qū)遠，就醫(yī)不方便；第三，就醫(yī)流程復(fù)雜。建立分級診療體系，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)人口宜為0.1萬人，避免了因就醫(yī)人數(shù)多所導(dǎo)致的預(yù)約等候時間長；要求就醫(yī)地點距離居民區(qū)不能超過15 min的步行路程，讓居民在自家門口就能看醫(yī)生，就醫(yī)非常方便。而且，建立分級診療體系后，全科醫(yī)生會對患者進行動態(tài)觀察，給患者安排轉(zhuǎn)診，并協(xié)助?？漆t(yī)生給患者治療，簡化了就醫(yī)流程，提高了醫(yī)療效率。因此，建立和完善分級診療體系，有利于提高醫(yī)療服務(wù)可及性，解決“看病難、看病煩”問題。

1.1.3有利于衛(wèi)生資源下沉到基層 建立分級診療體系，有利于實現(xiàn)遠程醫(yī)療、健康檔案、電子病歷等信息資源共享，促進基層醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)；三級醫(yī)院專家定期到基層醫(yī)院坐診，基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員免費到三級醫(yī)院進修學習，有利于提高基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平。醫(yī)生可以多點執(zhí)業(yè)則有利于引導(dǎo)醫(yī)療技術(shù)人才到基層醫(yī)院工作。而且，目前很多地區(qū)探索通過醫(yī)療聯(lián)合體的方式推廣分級診療體系，將有利于把三級醫(yī)院先進的醫(yī)療技術(shù)與管理方法引進到基層醫(yī)院。所以，建立和完善分級診療體系，有利于信息、技術(shù)、人才、管理等衛(wèi)生資源下沉到基層，使衛(wèi)生資源配置更趨合理化。

1.2劣勢分析

1.2.1患者就醫(yī)自由受到限制 分級診療制度要求患者首診必須是在定點的基層醫(yī)療機構(gòu)，如果需要接受專業(yè)化的治療必須經(jīng)過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診預(yù)約。雖然患者可以和全科醫(yī)生商量預(yù)約醫(yī)生，但與分級診療體系建立前“患者可以任意選擇去哪個城市的哪家醫(yī)院找哪位專家看病”相比，其就醫(yī)自由受到了較大限制，在一定程度上損害了患者的就診選擇權(quán)。

1.2.2可能引發(fā)轉(zhuǎn)診糾紛“潮” 目前，我國轉(zhuǎn)診相關(guān)的法律法規(guī)主要是《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第31條規(guī)定：對限于設(shè)備或技術(shù)條件不能診治的患者，應(yīng)當及時轉(zhuǎn)診。該規(guī)定主要是約束基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者，并未對上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者做出要求，而且未對轉(zhuǎn)診標準做明確界定，導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)診主要依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗。醫(yī)生的技術(shù)水平參差不齊，加上疾病具有很大的不確定性、患者間也有個體差異，患者轉(zhuǎn)診主要依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，很容易因轉(zhuǎn)診不當或轉(zhuǎn)診不及時發(fā)生糾紛。另一方面，目前轉(zhuǎn)診的啟動有兩種方式：一是由醫(yī)療機構(gòu)提出，二是由患者提出，轉(zhuǎn)診標準不明確，醫(yī)患雙方轉(zhuǎn)診意見不一致時也容易發(fā)生糾紛。

1.2.3三級醫(yī)院患者流失，業(yè)務(wù)量減少，導(dǎo)致醫(yī)院業(yè)務(wù)收入下降 雖然我國把三級醫(yī)院定位為非盈利性醫(yī)療機構(gòu)，但目前醫(yī)院經(jīng)費各項構(gòu)成上，醫(yī)院從政府得到的投入非常少，主要還是依靠醫(yī)療業(yè)務(wù)的收入[4]。建立分級診療體系，要求首診在基層，康復(fù)回社區(qū)，導(dǎo)致三級醫(yī)院大部分的門診量和部分業(yè)務(wù)量都流失到了基層醫(yī)療機構(gòu)，如果沒有采取其他的經(jīng)濟補償措施，將會導(dǎo)致三級醫(yī)院經(jīng)濟收入減少。而且，患者群體流失，不利于擴大三級醫(yī)院的社會影響力與社會知名度，這將在一定程度上影響三級醫(yī)院的進一步發(fā)展。如果不采取其他補償措施補償三級醫(yī)院在推行分級診療制度所帶來的利益損失，三級醫(yī)院可能會成為推行分級診療制度的阻力[5]。

1.3機會分析

1.3.1國家政策的大力支持 2014年，李克強總理在《政府工作報告》中提出，健全分級診療體系；《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》提出，建立并完善分級診療模式，逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治[1]。2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出，到2020年，分級診療服務(wù)能力全面提升，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合我國國情的分級診療制度[6]。這些政策文件為我國建立和完善分級診療體系提供了有力的保障以及清晰的方向指引。

1.3.2醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的逐漸放開 2009年，國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，研究探索注冊醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)；2010 年發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》提到，探索實行并規(guī)范注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的方式[7]。隨后，廣東、云南、北京等地開展了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點工作。2011年7 月，原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于進一步擴大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍的通知》，決定將試點地區(qū)擴大至全國所有省份[8]。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策逐漸放開，允許執(zhí)業(yè)醫(yī)師在兩個及以上的醫(yī)療機構(gòu)從事診療工作，有利于促進衛(wèi)生人力資源合理配置，為分級診療體系的建立與完善提供充沛的衛(wèi)生人力資源。

1.3.3醫(yī)聯(lián)體的快速發(fā)展 目前，醫(yī)療聯(lián)合體(簡稱醫(yī)聯(lián)體)被認為是我國實現(xiàn)分級診療的重要方式。全國各地區(qū)在探索建立分級診療制度的同時，也掀起了建立醫(yī)聯(lián)體的熱潮。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)間，信息資源共享。三級醫(yī)院對基層醫(yī)院提供技術(shù)支持，并輸出先進的管理理念與方法；而基層醫(yī)院則把患者轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院，提高三級醫(yī)院的市場競爭力。因此，醫(yī)聯(lián)體的快速發(fā)展，有利于促進衛(wèi)生資源的合理配置，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級醫(yī)療機構(gòu)間的相互轉(zhuǎn)診，從而促進分級診療體系的建立與完善。

1.3.4醫(yī)療信息化建設(shè)的日趨成熟 在經(jīng)濟全球化、社會信息化的過程中，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也進入了大數(shù)據(jù)和信息化時代。電子病歷被廣泛使用，居民健康檔案建檔率有很大提高；以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的網(wǎng)上預(yù)約掛號、轉(zhuǎn)診申請、遠程會診、遠程影像系統(tǒng)、遠程病理系統(tǒng)、遠程醫(yī)學教育等遠程醫(yī)療得到快速發(fā)展。醫(yī)療信息化建設(shè)日趨完善打破了不同類型、不同級別醫(yī)療機構(gòu)間以本單位為中心形成的業(yè)務(wù)信息壁壘，實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)間信息互通，資源共享，有利推進我國分級診療體系的建立和完善。

1.4威脅分析

1.4.1利益驅(qū)使，三級醫(yī)院不愿下轉(zhuǎn)患者 雖然三級醫(yī)院是非營利性機構(gòu)，但目前，三級醫(yī)院的生存與發(fā)展主要還是依靠自身的業(yè)務(wù)收入來維持。下轉(zhuǎn)患者，把一般門診還給基層醫(yī)院，會讓三級醫(yī)院的門診量下降，業(yè)務(wù)量減少，業(yè)務(wù)收入也會大幅度下降。因此，出于經(jīng)濟利益考慮，三級醫(yī)院容易越位醫(yī)療，并不愿意下轉(zhuǎn)患者。而且，財政是按人頭和床位對醫(yī)院進行補助，容易誘導(dǎo)醫(yī)院規(guī)模擴張，擴增門診和住院量，也是不利于實施分級診療工作[9]。

1.4.2基層醫(yī)院客觀上接不住，主觀上不愿意接 由于我國衛(wèi)生資源呈“倒三角”分布，主要集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)院衛(wèi)生資源相對不足：醫(yī)療技術(shù)落后、缺乏醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備落后且不足、藥品不全、醫(yī)療環(huán)境差等，導(dǎo)致基層醫(yī)院客觀上難以承擔起首診功能，也接不住上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者。而且，首診在基層，康復(fù)回社區(qū)，將會大大增加基層醫(yī)院的工作量，所以如果沒有相應(yīng)配套的激勵措施，基層醫(yī)院主觀上是不希望建立分級診療體系的。

1.4.3患者受固有觀念影響，不愿意去基層醫(yī)院 長期以來，基層醫(yī)院技術(shù)水平低的傳統(tǒng)觀念在患者心中根深蒂固，患者對基層醫(yī)院缺乏信任感與安全感，導(dǎo)致患者無論疾病輕、重、緩、急，就醫(yī)都是去大醫(yī)院找“大醫(yī)生”“名醫(yī)”就診，而不去自家門口的基層醫(yī)院看病。但實際上許多病并不需要到大醫(yī)院才能治好，我國每百個門急診患者中的住院人次約4.5人，也就意味著95%以上的門急診患者是不需要進入綜合醫(yī)院治療的[10]，在基層醫(yī)院即可滿足醫(yī)療需求。

1.4.4醫(yī)保激勵約束不足 醫(yī)保報銷比例雖向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，但是傾斜力度不足，難以激勵患者主動到基層醫(yī)院就醫(yī)。以2016年上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例為例，門急診報銷比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))，醫(yī)保支付70%;二級醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保支付60%;三級醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保支付50%；住院報銷比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))，醫(yī)保支付80%；二級醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保支付75%；三級醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保支付60%。另一方面，醫(yī)保剛性約束也是不足的。英國的分級診療制度，限定公民除急診危重癥外，接受上級醫(yī)療必須經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，否則醫(yī)保不予支付[11]，但我國醫(yī)保并沒有相關(guān)的約束。

2 建 議

2.1促進優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力 政府應(yīng)加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生投入，在衛(wèi)生資源配置上向基層傾斜，加快基層醫(yī)療機構(gòu)軟、硬件設(shè)施建設(shè)。同時，各醫(yī)院通過探索區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推進三級醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)的對口幫扶，把三級醫(yī)院信息、技術(shù)、人才、管理等優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層，促進衛(wèi)生資源的合理配置。此外，加快推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策落地，實施全科醫(yī)生制度，以激勵優(yōu)質(zhì)的技術(shù)人員到基層工作，提高基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。

2.2推進財政補助方式改革 目前，財政按人頭和床位對三級醫(yī)院進行補助的方式，容易誘導(dǎo)醫(yī)院擴大規(guī)模，增加床位數(shù)，不利于建立和完善分級診療制度，應(yīng)加快推進財政補助方式改革。將按人頭和床位進行補助的方式調(diào)整為差別化的財政分類補助政策，取消政府對三級醫(yī)院的門診補助，僅對急診與住院進行補助，同時增加分級診療專項補助，將下轉(zhuǎn)人次作為財政發(fā)放補助的考核指標之一，以提高三級醫(yī)院推行分級診療制度的積極性。

2.3 完善醫(yī)保激勵約束機制 不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和不同醫(yī)療保險之間起付線和自付比的高低直接影響到參保人員的流動方向，差別化的醫(yī)保報銷政策可以合理地分流患者[12]。建議醫(yī)保報銷向基層傾斜，適當降低基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保起付線，并提高醫(yī)保報銷比例，形成各級醫(yī)療機構(gòu)間合理的醫(yī)保報銷梯度。同時，應(yīng)嚴格限定報銷要求：患者(急診除外)須持有下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診單方可到上級醫(yī)院就診，符合下轉(zhuǎn)標準的患者必須下轉(zhuǎn)，否則不予以醫(yī)保報銷。通過完善醫(yī)保激勵

約束機制，引導(dǎo)患者首診在基層，康復(fù)回社區(qū)。

3 結(jié) 語

建立和完善分級診療體系有利于促進衛(wèi)生資源合理配置、解決“看病難、看病煩”問題，因此，建立分級診療體系勢在必行。而建立和完善分級診療體系的關(guān)鍵在于實現(xiàn)“大醫(yī)院舍得放、患者愿意去、基層醫(yī)療機構(gòu)愿意接且接得住”，同時充分發(fā)揮財政與醫(yī)保在分級診療制度中的激勵約束作用。

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