由1例血常規(guī)漏檢病例引起的思考

張春瑩， 陳 姣， 黃 茜， 粟 軍

（四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041）

血常規(guī)檢查是臨床診斷中的三大常規(guī)檢查項(xiàng)目之一，在血液性疾病的篩查和診斷中有非常重要的作用。檢驗(yàn)人員在使用自動(dòng)化血液分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)時(shí)應(yīng)注意儀器提示的報(bào)警信息，以減少漏檢和誤報(bào)的發(fā)生。我們通過(guò)對(duì)1例血常規(guī)漏檢異常細(xì)胞的病例進(jìn)行回顧和反思，以提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1 病例報(bào)告

患者，男性，79歲，臨床診斷為肺部感染，申請(qǐng)骨髓形態(tài)學(xué)檢查，但骨髓形態(tài)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：骨髓粒系增高占84%，其中原始粒細(xì)胞占26.5%[非紅系有核細(xì)胞（non ergthroid cell，NEC）占31.5%]，細(xì)胞體積中等偏小，圓形或類圓形，胞核不規(guī)則，可見(jiàn)凹陷、折疊、切跡，染色質(zhì)細(xì)致，核仁大多模糊不清，胞質(zhì)染藍(lán)色。部分細(xì)胞可見(jiàn)胖桿狀，胞質(zhì)顆粒減少、空泡等（圖1）。紅系受抑僅占7%，除原紅外，其他各階段細(xì)胞均可查見(jiàn)，成熟紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）大小不均勻，部分中央淡染區(qū)擴(kuò)大。骨髓形態(tài)學(xué)考慮急性髓細(xì)胞白血病部分成熟型（acute myeloid leukemia-M2，AML-M2）。

通常申請(qǐng)骨髓形態(tài)學(xué)檢查患者，首先會(huì)申請(qǐng)血常規(guī)檢查，追溯血常規(guī)結(jié)果（表1）。2次血常規(guī)結(jié)果報(bào)告中均未報(bào)告發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞。為此，我們對(duì)血常規(guī)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常有懷疑，逐對(duì)血常規(guī)標(biāo)本重新涂片、染色和鏡檢，復(fù)查中查見(jiàn)異常細(xì)胞（圖2），比例約占白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)的3%～5%。

表1 2次血常規(guī)的檢測(cè)結(jié)果

2 討論

2.1 血細(xì)胞分析的重要性和作用

血細(xì)胞分析在體檢中是基本的項(xiàng)目，意義在于發(fā)現(xiàn)許多全身性疾病的早期跡象，診斷是否貧血，是否有血液系統(tǒng)疾病，反映骨髓造血功能等。血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查指外周血血細(xì)胞涂片形態(tài)分類，在分析儀給出細(xì)胞數(shù)量及其他參數(shù)的同時(shí)人工制片，經(jīng)瑞氏染色后在顯微鏡下人工分類?，F(xiàn)代血液分析儀可通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)、化學(xué)染色等對(duì)細(xì)胞進(jìn)行分類，甚至可識(shí)別異常細(xì)胞，但目前仍需人工分類復(fù)核。也有儀器通過(guò)圖像自動(dòng)采集分析如SYSMEX DI60血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析儀，并在人工復(fù)核下進(jìn)行細(xì)胞分類，可明顯提高工作效率。血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查對(duì)臨床診斷各種血液病及發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞有一定的提示作用[1]，同時(shí)又是其他系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷最常用的檢驗(yàn)項(xiàng)目。因此，血常規(guī)檢查血液病的臨床應(yīng)用價(jià)值具有不可替代性，與骨髓檢查結(jié)合，可提高檢測(cè)的準(zhǔn)確度，避免誤診、漏治。

2.2 儀器散點(diǎn)圖和報(bào)警的作用

散點(diǎn)圖是具有WBC五分類功能的血液分析儀通過(guò)多項(xiàng)技術(shù)（激光、射頻、化學(xué)染色）對(duì)WBC進(jìn)行檢測(cè)，獲得外周血液中WBC5種常見(jiàn)類型（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞）散點(diǎn)圖。通過(guò)運(yùn)用計(jì)算機(jī)圖像技術(shù)，以各種彩色像素代表一定的細(xì)胞濃度，使最終結(jié)果呈現(xiàn)在高分辨率WBC分布圖（即散點(diǎn)圖）上，使細(xì)胞亞群和異常情況易于識(shí)別，當(dāng)散點(diǎn)圖出現(xiàn)異常點(diǎn)時(shí)，根據(jù)異常點(diǎn)位置不同，可提示幼稚細(xì)胞或異常WBC。診斷血液病主要是對(duì)血細(xì)胞分析儀散點(diǎn)圖進(jìn)行認(rèn)真觀察和判定，從而正確判斷白血病種類。未成熟粒細(xì)胞信息通道（immature myeloid information，IMI）可根據(jù)幼稚細(xì)胞膜比成熟細(xì)胞膜表面含有脂質(zhì)較少，在細(xì)胞稀釋?xiě)乙褐屑尤肓蚧被?，由于占位不同，結(jié)合在幼稚細(xì)胞表面的氨基酸較多，對(duì)溶血?jiǎng)┯械挚棺饔?，?dāng)加入溶血?jiǎng)┖蟪墒旒?xì)胞易被溶解，而幼稚細(xì)胞不易被破壞的現(xiàn)象，通過(guò)電阻法進(jìn)行檢測(cè)。

日常工作中，應(yīng)關(guān)注WBC/differential count，DIFF散點(diǎn)圖，其與臨床關(guān)系最密切，異常細(xì)胞圖形改變均在此圖內(nèi)反映，如懷疑此圖有幼稚細(xì)胞散點(diǎn)存在時(shí)，可綜合分析IMI圖。本病例中，追蹤近期血常規(guī)結(jié)果，觀察儀器檢測(cè)的散點(diǎn)圖、報(bào)警信息、手工分類情況，發(fā)現(xiàn)WBC/DIFF通道的單核細(xì)胞區(qū)域上方有少許散點(diǎn)存在[圖3（a）]，在幼稚細(xì)胞通道中有幾個(gè)散點(diǎn)[圖3（b）]，儀器報(bào)警提示為懷疑異常細(xì)胞或異常淋巴細(xì)胞，此時(shí)應(yīng)推片染色后人工鏡檢確認(rèn)[2]，方可發(fā)出報(bào)告。

2.3 加強(qiáng)檢驗(yàn)人員的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)

由于白血病臨床癥狀復(fù)雜多樣，病情程度輕重不一，在白血病診斷中經(jīng)常會(huì)發(fā)生漏診、誤診現(xiàn)象，所以對(duì)白血病檢查與準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。目前，血液分析儀已在臨床上被廣泛使用，所以檢驗(yàn)人員需熟練掌握儀器報(bào)警信息以及血細(xì)胞形態(tài)學(xué)等有關(guān)知識(shí)。檢驗(yàn)人員在審核血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果時(shí)，不僅要分析各指標(biāo)數(shù)值是否正常，WBC分類結(jié)果是否正常，還應(yīng)關(guān)注血液分析儀中WBC散點(diǎn)圖中是否有異常點(diǎn)出現(xiàn)，幼稚細(xì)胞通道中是否提示有幼稚細(xì)胞。有些白血病患者可能只有少量異常細(xì)胞釋放至外周血，血常規(guī)表現(xiàn)出WBC分類結(jié)果基本正常，僅表現(xiàn)在圖形信息上有異常，此時(shí)在審核該報(bào)告時(shí)，若只關(guān)注儀器報(bào)告分類結(jié)果而忽略散點(diǎn)圖，就易使此類白血病患者漏檢而耽誤診斷和治療。另外，儀器錯(cuò)誤報(bào)警單核細(xì)胞、異常淋巴細(xì)胞與嗜堿性粒細(xì)胞增多現(xiàn)象，也與某些幼稚細(xì)胞漏檢有關(guān)。因此，血液分析儀對(duì)血常規(guī)進(jìn)行綜合分析不能完全、準(zhǔn)確地對(duì)白血病作出診斷，只能作為篩選工具[3]。為了避免出現(xiàn)漏診，提高檢驗(yàn)質(zhì)量，應(yīng)對(duì)各種警戒標(biāo)志異常數(shù)據(jù)的血標(biāo)本進(jìn)行仔細(xì)的涂片染色檢查，任何先進(jìn)儀器都不能完全替代人工鏡檢分析血細(xì)胞形態(tài)。檢驗(yàn)人員應(yīng)重視血細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察，加強(qiáng)質(zhì)量管理，以減少漏檢、誤診病例。

圖1 骨髓涂片異常細(xì)胞（各類原始粒細(xì)胞）（瑞氏染色，100×）

圖2 外周血涂片異常細(xì)胞（瑞氏染色，100×）

圖3 WBC分類散點(diǎn)圖

[1] 孫雪梅. 血常規(guī)檢出血液病123例分析[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2015，15（1）：129.

[2] 辛小明. 血涂片鏡檢在血常規(guī)檢查中的意義[J]. 醫(yī)技與臨床，2012，16（25）：3343-3344.

[3] 高華強(qiáng)， 王志清， 朱文艷， 等. 伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞性白血病致急性腎功能損害一例[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（15）：7320-7321.