肖雯迪，賴虔青

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）

林平主任系福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)，教授，博士生導(dǎo)師，第四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，攻讀臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位指導(dǎo)教師，福建省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事臨床、科研及教學(xué)30余年，擅長(zhǎng)脾胃病的中西醫(yī)結(jié)合診斷與治療，尤其對(duì)慢性胃炎及其相關(guān)疾病有獨(dú)特見解和頗深的造詣。臨床上，慢性胃炎合并睡眠障礙的患者不在少數(shù)，林平主任治之甚效。筆者有幸跟隨林平主任門診學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將林平主任診治此類疾病的思路及典型案例梳理歸納如下：

1 胃不和則臥不安

慢性胃炎可表現(xiàn)為中上腹疼痛、早飽、反酸、噯氣、惡心等癥狀，根據(jù)不同的癥狀表現(xiàn)，可歸為中醫(yī)“胃脘痛”“胃痞”“吐酸”等疾病范疇，并且其中很大一部分慢性胃炎患者都合并有睡眠困難等睡眠障礙的癥狀。西醫(yī)所稱的“睡眠障礙”，與中醫(yī)“不寐”相接近，是指臨床上常見的以經(jīng)常不能獲得正常規(guī)律的睡眠為主要表現(xiàn)的疾病，具體可表現(xiàn)為入寐困難，睡而不安，寐中易于驚惕，時(shí)寐時(shí)醒，醒后難以再寐，甚至徹夜不寐，并常常影響患者日間的正常生活工作及心情，中醫(yī)上又稱其為“不得眠”“不得臥”“目不瞑”等［1］。 《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“陽(yáng)明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽(yáng)明逆，不得從其道，故不得臥也?！薄断陆?jīng)》曰：“胃不和則臥不安，此之謂也?！彪m此處僅將不寐與胃腑相關(guān)，但在解剖位置上，“脾與胃以膜相連耳”；經(jīng)絡(luò)關(guān)系上，足太陰“貫胃屬脾絡(luò)嗌”互為表里；功能上，脾“為胃行其津液”，脾胃相輔為用，密不可分，故后世醫(yī)家多引申為脾胃不和使夜寐不安之義?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》云：“脾脈者土也，孤藏以灌四旁也”，脾胃為后天之本，脾胃旺盛則五臟調(diào)和。脾胃衰弱，元?dú)庖嗵?，五臟不安，百病由生。因此，脾胃病與其他臟腑聯(lián)系緊密。根據(jù)吾師團(tuán)隊(duì)研究分析慢性胃炎相關(guān)證素得出，慢性胃炎病位證素以脾、胃、肝為主［2］，脾虛氣滯是最主要的病機(jī)，并可兼夾痰濕、血瘀、陽(yáng)虛等證［3］。脾胃為全身氣機(jī)樞紐，脾氣主升，胃氣主降，升降相因，一身氣機(jī)有序。肝屬木，主疏泄，助脾胃暢達(dá)氣機(jī)。肝脾二臟為病互相影響，木易克土乃循五行相克之常。若脾胃虛弱，則肝制脾土，土更虛；若脾胃壅滯，肝失疏泄，氣機(jī)不運(yùn)，濕、痰、瘀內(nèi)生，阻滯中焦，反之脾亦受困［4］。肝主疏泄，調(diào)暢情志，情志與不寐休戚相關(guān)，肝氣郁滯、疏泄不利加之脾失健運(yùn)，則脾胃氣機(jī)之樞功能失常?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五藏六府皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”，脾胃為營(yíng)衛(wèi)生化之源，另《靈樞·大惑論》謂：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤”。脾胃虛，營(yíng)氣衰，衛(wèi)氣內(nèi)伐，衛(wèi)氣不循常律，夜不能瞑。

2 辨證論治，治病求本

西醫(yī)首選苯二氮卓類藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用治療睡眠障礙，雖常能在短期內(nèi)快速緩解失眠癥狀，但此類藥物易引起諸多不良反應(yīng)［6］，例如頭昏、嗜睡、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙等現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致老年人跌倒及交通事故［7］，長(zhǎng)期使用亦可產(chǎn)生耐受性、依賴性及成癮性，故西醫(yī)治療效果往往易于反復(fù)。另現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已發(fā)現(xiàn)腦腸軸的存在，意識(shí)到胃腸道相關(guān)疾病與精神心理疾病有一定相關(guān)性［8］。但在治療上，西醫(yī)仍將兩者分而治之，這與中醫(yī)整體觀下的辨證論治不同。

《素問(wèn)》倡導(dǎo)“治病必求于本”，中醫(yī)通過(guò)病位、病性等要素加以辨證，并根據(jù)不同的證型施治。癥是證的外候，相同的證可以通過(guò)不同的癥狀和體征表現(xiàn)出來(lái)，“異病同治”便是辨證論治的具體體現(xiàn)之一。吾師認(rèn)為慢性胃炎合并睡眠障礙若單純將治療脾胃與心神二者視為涇渭，則大抵收效不大，而應(yīng)考慮到其基本病機(jī)為脾虛氣滯，兼夾有痰濕、血瘀、陽(yáng)虛等，治以健脾運(yùn)氣，輔以化痰除濕、活血化瘀、溫陽(yáng)等法。通過(guò)健運(yùn)脾胃，氣機(jī)調(diào)暢，情郁可解，陰陽(yáng)自和。林師自擬“調(diào)臟運(yùn)氣湯”治療，該方是在柴芍六君湯的基礎(chǔ)上加減衍化而來(lái)，其組成：北柴胡9 g，炒白術(shù) 15 g，白芍15 g，茯苓 15 g，陳皮 6 g，檳榔10 g，炒麥芽 15 g，醋延胡索 9 g，紫蘇子 10 g，生甘草3 g。并隨癥加減［9］：若失眠癥狀嚴(yán)重者，稍添合歡皮、何首烏藤、酸棗仁等安神之品，以緩其標(biāo)。林師認(rèn)為，治療以脾虛氣滯為基本病機(jī)的慢性胃炎合并睡眠障礙，仍需著眼于脾胃，專攻健脾行氣，使脾運(yùn)胃和，氣機(jī)順調(diào)，營(yíng)衛(wèi)和暢，夜臥得安。

病例介紹

林某某，女，62歲，首診于2017年6月19日，以“反復(fù)胃脹痛伴睡眠困難9 a”就診。多年前與家人爭(zhēng)吵后反復(fù)胃脹痛，饑餓及夜間痛甚，進(jìn)食方緩，夜間胃脹痛劇，寐差，輾轉(zhuǎn)反側(cè)甚則徹夜未眠，外院曾查胃鏡示：“① 慢性萎縮性胃炎；② 十二指腸球部潰瘍（H1期）”。病理示：“胃竇部黏膜中度慢性萎縮性炎；慢性炎癥+++；腸化+++”。間斷服“達(dá)喜”等西藥，收效欠佳。辰下：胃脹痛，夜甚，情志抑郁，口干口臭，納可，寐差，每晚約睡眠4 h，大便干，小便調(diào)，舌微紅苔黃膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：① 胃脘痛（脾虛氣滯肝郁證）；② 不寐（脾虛氣滯肝郁證）。西醫(yī)診斷：① 慢性萎縮性胃炎；② 十二指腸球部潰瘍（愈合期）；③ 睡眠障礙。首診以健脾運(yùn)氣，疏肝解郁為法，予調(diào)臟運(yùn)氣湯加減：白術(shù)36 g，茯苓15 g，白芍 15 g，延胡索 9 g，柴胡 9 g，炒麥芽 15 g，檳榔10 g，枳實(shí) 15 g，紫蘇子 9 g，浮小麥 30 g，大腹皮 18 g，木瓜 15 g，地龍 10 g，黃芪 30 g，郁金 9 g，白及10 g。5劑，日1劑，早晚分服。囑患者服藥期間調(diào)節(jié)生活飲食習(xí)慣，忌辛辣、油炸等刺激之物，進(jìn)食規(guī)律，細(xì)嚼慢咽，調(diào)暢情志，1周后復(fù)診。二診（2017年6月25日）：胃脹痛緩解，偶噯氣，睡眠好轉(zhuǎn)，每晚睡眠近6 h，情志舒暢，仍口干，二便調(diào)，舌淡，苔微黃膩，脈細(xì)。將上方去炒麥芽、延胡索，枳實(shí)減至12 g。5劑，煎服法同前。三診（2017年 7月 1日）：胃脘無(wú)不適，偶飲食不慎脹痛再發(fā)，寐安，口稍干，二便調(diào)，舌淡紅，苔白微膩，脈細(xì)。守上方去檳榔，服7劑，日1劑，2周后隨診。此后每半月復(fù)診，鞏固治療，平素生活飲食調(diào)攝。3個(gè)月后復(fù)查胃鏡示：“①慢性萎縮性胃炎；② 十二指腸球部潰瘍（S1期）”；③ 病理示腸化++。

按：患者年過(guò)六旬，臟腑功能已衰，脾氣虧虛，運(yùn)化失常，氣機(jī)不利，在胃脘表現(xiàn)為脹悶、疼痛；怒傷肝，肝失疏泄，情志抑郁，全身氣機(jī)失調(diào)，中焦樞紐不轉(zhuǎn)，營(yíng)衛(wèi)不循常道，衛(wèi)不入陰故不寐；中焦氣郁，日久化熱，津液灼傷，故口干、口臭、大便干硬難排。結(jié)合其舌脈，均為脾虛氣滯肝郁之征，故治以健脾行氣，疏肝解郁，待患者胃脹痛等標(biāo)癥祛除后，將治標(biāo)之藥舍去，以求用藥精簡(jiǎn)，恢復(fù)其脾胃功能。患者癥狀雖多，既有胃脘癥狀，又有情志不舒、夜寐欠安的心神癥狀。林師考慮患者失眠日久，非為急性起病，且脾胃病用藥切勿多、雜，故治標(biāo)之藥中無(wú)一安神寧心之品，而以健脾理氣，消脹疏肝為主，通過(guò)調(diào)理脾胃，恢復(fù)脾胃運(yùn)化、氣機(jī)樞紐功能，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，終達(dá)“胃和則臥安”。

3 結(jié) 語(yǔ)

“胃不和則臥不安”體現(xiàn)了中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的整體觀思想。人體為有機(jī)整體，組成人體的各部分互相為用，互相影響，局部和整體存在相互辨證的關(guān)系。因此治病當(dāng)辨證論治，審癥求因，以達(dá)到機(jī)體氣血、營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)平和的狀態(tài)。