方俊杰，劉曉虎

（1.安徽省公安廳物證鑒定中心 全國(guó)公安機(jī)關(guān)重點(diǎn)法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥 230061；2.淮南市公安局刑事警察支隊(duì)，安徽 淮南 232000）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

尚某，男，40歲，某年1月26日遭他人腳跺腹部。當(dāng)日以“外傷后腹部疼痛伴可復(fù)性包塊2h”入院。查體：雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚青紫，壓痛（+），存在包塊，左側(cè)明顯，平臥消失，站立時(shí)明顯，咳嗽時(shí)雙側(cè)內(nèi)環(huán)口處可觸及明顯沖擊感，余無異常。入院診斷：雙側(cè)腹股溝疝（外傷性）。同年2月4日，尚某在“硬腰聯(lián)合麻醉”下行雙側(cè)腹股溝區(qū)疝無張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹外斜肌腱膜及腹內(nèi)斜肌均存在不同程度的水腫及淤血，清除淤血后，發(fā)現(xiàn)腹外斜肌腱膜及腹內(nèi)斜肌均存在損傷，疝內(nèi)容物直接從腹股溝三角處向體表突出，雙側(cè)疝囊頸均在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，疝囊在精索后方。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

神清，步入檢查室。對(duì)答切題，查體合作。未見口唇發(fā)紺、貧血貌。雙側(cè)腹股溝處各見長(zhǎng)5.0cm的手術(shù)瘢痕。

1.3 鑒定意見

被鑒定人尚某外傷性雙側(cè)腹股溝疝，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第3.2條、第5.7.4 h）條、第6.4條以及附錄A.4條之規(guī)定，其損傷程度已達(dá)到輕傷二級(jí)。

2 討 論

腹股溝疝由腹腔內(nèi)的器官或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或空隙，離開其正常解剖部位，向體表突出形成[1]。在腹股溝疝中，腹外斜疝所占比例最高，其形成機(jī)制主要是腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓增高，原因包括腹白線發(fā)育不良、手術(shù)切口愈合不良、慢性咳嗽、慢性便秘等，但因外傷引起的腹股溝疝并不多見，其發(fā)病率約占腹壁鈍挫傷的0.2%～1%[2]。本案例根據(jù)手術(shù)記載，被鑒定人腹股溝疝的疝內(nèi)容物直接從腹股溝三角處向體表突出，雙側(cè)疝囊頸均在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，疝囊在精索后方，屬腹股溝直疝。

外傷性腹股溝疝是指腹壁受到鈍性暴力作用后，腹壁全層或肌層斷裂、哆開，腹腔內(nèi)容物自腹壁哆開處突出并在局部形成包塊。其形成機(jī)制主要是創(chuàng)傷性壓力、拉伸力及剪切力協(xié)同作用，導(dǎo)致腹壁肌肉和筋膜層的破壞，腹壁強(qiáng)度降低，腹內(nèi)壓增加導(dǎo)致腹內(nèi)器官膨出[3]。本案中，被鑒定人尚某為青壯年男性，在腹部受到腳跺后出現(xiàn)可復(fù)性包塊（疝內(nèi)容物），說明其遭受外力作用巨大。陳雙[4]認(rèn)為，腹內(nèi)壓的上升是疝成因的始動(dòng)力之一。結(jié)合其局部皮膚青紫，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)局部組織水腫、出血，腹外斜肌腱膜及腹內(nèi)斜肌均存在損傷，且未發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)致腹股溝疝形成的非外傷性病理因素，分析認(rèn)為其腹股溝疝系外傷所致。其形成機(jī)制符合被他人腳跺后致腹內(nèi)壓力瞬間升高、腹外斜肌腱膜破裂致腹股溝直疝形成。

在《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》）中，關(guān)于外傷性腹股溝直疝并無具體的針對(duì)性條款。但根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》中第3.2條規(guī)定“……其他器官功能部分障礙或者其他對(duì)于人身健康有中度傷害的損傷……”，被鑒定人尚某腹股溝直疝系在暴力作用下致腹外斜肌腱膜損傷，其暴力作用較大。同時(shí)，被鑒定人雖接受手術(shù)治療，但因腹股溝疝的臨床特點(diǎn)，其損傷未達(dá)到危及生命或致殘的程度。所以其損傷應(yīng)該屬于輕傷的范疇，且符合《標(biāo)準(zhǔn)》中附錄A.4輕傷二級(jí)之規(guī)定。

根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》中第6.4條規(guī)定，本標(biāo)準(zhǔn)未作具體規(guī)定的損傷，可以遵循損傷程度等級(jí)劃分原則，比照本標(biāo)準(zhǔn)相近條款進(jìn)行損傷程度鑒定。本案中，被鑒定人尚某腹部遭腳跺后致雙側(cè)腹外斜肌腱膜均有損傷，手術(shù)中見局部水腫、淤血，其損傷程度可比照《標(biāo)準(zhǔn)》第5.7.4 h）條“腹腔積血或者腹膜后血腫”確定。綜合分析，本案外傷性腹股溝直疝損傷程度評(píng)定為輕傷二級(jí)為宜。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：386.

[2]NETTO F A，HAMILTON P，RIZOLI S B，et al.Traumatic abdominal wall hernia：epidemiology and clinical implications[J].J Trauma，2006，61（5）：1058-1061.

[3]HARDCASTLE T C， DU TOIT D F， MALHERBE C，et al.Traumatic abdominal wall hernia--four cases and a review of the literature[J].S Afr J Surg，2005，43（2）：41-43.

[4]陳雙.腹股溝疝發(fā)生機(jī)制的思考與探討[J].中華外科雜志，2007，45（21）：1444-1445.