張志威 ，鄭紫雨 ，李 榮 ，周世一 ，唐 偉 ，周濟(jì)鵬 ，王 彪

（1.南京醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所，江蘇 南京 210029；3.福清市公安局，福建 福清 350300；4.深圳市人民醫(yī)院法醫(yī)臨床司法鑒定所，廣東 深圳 518020）

法醫(yī)學(xué)尸體解剖和病理學(xué)檢驗(yàn)在確診主要疾病和死亡原因等方面有著極其重要的作用，目前國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)療服務(wù)供求矛盾突出，醫(yī)療損害日益增多，法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定顯得更為重要。本研究通過(guò)對(duì)死亡年齡在28d～10歲的73例兒科醫(yī)療損害法醫(yī)病理學(xué)鑒定案例進(jìn)行分析，探討兒科醫(yī)療損害案例的主要死亡原因及與涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系等特征。

1 資料與方法

收集南京醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所2002年1月—2016年8月受理的、死亡年齡在28 d～10歲的73例兒科醫(yī)療損害案件的尸體檢驗(yàn)資料，包括病歷資料、尸體檢驗(yàn)記錄、組織病理學(xué)檢驗(yàn)記錄、死亡原因鑒定意見(jiàn)等，并對(duì)死亡原因及與涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行回顧性分析。

所有案例的尸體解剖及檢材提取均參照GA/T 147—1996《法醫(yī)學(xué)尸體解剖》及 GA/T 148—1996《法醫(yī)病理學(xué)檢材的提取、固定、包裝及送檢方法》進(jìn)行，每例均經(jīng)過(guò)全面、詳盡的尸體檢驗(yàn)，經(jīng)三名以上法醫(yī)病理學(xué)鑒定人討論，得出鑒定意見(jiàn)，死亡原因診斷以主要死亡原因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)對(duì)象，納入資料均完整。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

73例中，男性46例，女性27例，男女性比例為1.70∶1；死亡年齡從 28 d至 10歲，其中 28 d～1歲的居多，為 26例（35.62%），其次是〉1～3歲，為 21例（28.77%），〉3～7 歲為 17 例（23.29%），〉7～10 歲為 9 例（12.33%）。

2.2 涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)

73例共涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)75所（其中兩個(gè)案例涉及兩所醫(yī)院），其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)32所（42.67%），二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20所（26.67%），二級(jí)以下（不包括二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)23所（30.67%）。

2.3 從就診到死亡時(shí)間分布

從就診到死亡經(jīng)歷時(shí)間〈1 d的居多，有34例（46.58%），其次為〉2～5 d，有 26 例（35.62%），〉5 d 的僅 13例（17.81%）。

2.4 死亡到尸體檢驗(yàn)時(shí)間分布

從死亡至法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)所經(jīng)歷的時(shí)間，≤48h的僅有 8例（10.96%），〉48h的有 65例（89.04%）。

2.5 死亡原因分布

73例中通過(guò)尸體檢驗(yàn)?zāi)艽_定死亡原因的有71例（97.26%），其余2例不能確定死亡原因（2.74%）。確定死亡原因的71例案例中，死亡主要系疾病所致，其中呼吸系統(tǒng)疾病（以重癥小葉性肺炎、支氣管肺炎為主）為首位，共計(jì)33例（46.48%），之后依次為心血管系統(tǒng)疾病12例（16.90%，以先天性心臟病為主），中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病7例（9.86%，以病毒性腦炎為主），消化系統(tǒng)疾病5例（7.04%），先天性心臟病術(shù)后多器官感染4例，胸腺淋巴體質(zhì)4例，異物吸入致窒息3例，燙傷后休克2例，縱隔惡性腫瘤1例。

2.6 臨床診斷與法醫(yī)病理學(xué)診斷比較

臨床診斷與法醫(yī)病理學(xué)診斷相符合的有13例（17.81%），基本符合的 25例（34.25%）。 其余 35例中：2例（2.74%）不能確定死亡原因，皆為不能排除藥物過(guò)敏反應(yīng)；11例（15.07%）臨床診斷與法醫(yī)病理學(xué)診斷不相符，其中神經(jīng)系統(tǒng)疾病5例，呼吸系統(tǒng)疾病2例，消化系統(tǒng)疾病、心血管疾病、腫瘤、異物吸入各1例；其余22例（30.14%）臨床未能明確診斷。

3 討 論

3.1 醫(yī)療損害的相關(guān)因素

本研究73例兒科醫(yī)療損害的法醫(yī)病理學(xué)鑒定案例中，男女性比例為1.70∶1，男性多于女性，可以推斷男性在診療過(guò)程中死亡更易引起糾紛的發(fā)生[1]，其原因可能與下述因素有關(guān)：（1）在我國(guó)部分地區(qū)重男輕女的觀念仍舊根深蒂固；（2）由于計(jì)劃生育工作的開展，許多家庭只有一個(gè)孩子，這個(gè)孩子就相對(duì)得到了更多的關(guān)注，尤其是男孩，還是“傳宗接代”的象征。

本研究按照嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期年齡段分期進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，3歲以下的死亡率較3～10歲高，其原因可能是：（1）1歲以前各個(gè)器官的生長(zhǎng)發(fā)育不夠成熟，尤其是消化系統(tǒng)；（2）隨著出生后時(shí)間的延長(zhǎng)，嬰兒體內(nèi)來(lái)自母體的抗體逐漸減少，而自身免疫功能尚未成熟，抗感染能力較弱，易發(fā)生各種感染和傳染性疾?。唬?）1～3歲兒童多器官功能仍不完善，但同時(shí)活動(dòng)范圍漸廣，易發(fā)生疾病或意外傷害。

王杰等[2]統(tǒng)計(jì)的415例醫(yī)療損害死亡案例中，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為縣（市）級(jí)醫(yī)院，約占45%，省級(jí)三級(jí)醫(yī)院占22%。本研究發(fā)現(xiàn)，等級(jí)越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)療損害越多，結(jié)果與之不相符，原因可能如下：（1）對(duì)于嬰幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期的兒童身體不適時(shí)，重視的家長(zhǎng)容易選擇等級(jí)高的醫(yī)院進(jìn)行診療，而忽視的家長(zhǎng)容易選擇附近、等級(jí)低的診所進(jìn)行診療；（2）目前三級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科萎縮，兒童醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院兒科?？萍夹g(shù)水平高，患兒家屬對(duì)就診高水平醫(yī)院的期望值較高，在患兒死亡之后更容易引起糾紛的發(fā)生；（3）三級(jí)醫(yī)院的就診患兒多為轉(zhuǎn)診患兒，病情復(fù)雜且病程進(jìn)展迅速，更易發(fā)生醫(yī)療損害。

3.2 醫(yī)療損害案例中死亡原因分布

73例中死亡原因主要分布于呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)，與王化修等[3]的研究有所不同，考慮與下列因素有關(guān)：（1）病例的年齡不同，本研究收集案例為死亡年齡在28 d～10歲的兒科醫(yī)療損害案例，而其他研究從新生兒至老年人均有，年齡跨度更大；（2）本研究中該年齡段的死者各個(gè)器官發(fā)育不夠完全，自身的免疫功能尚未成熟，抗感染能力較弱，易發(fā)生各種感染和傳染性疾病；（3）兒科病癥中，呼吸系統(tǒng)疾病尤其是小兒肺炎屬于多發(fā)病、常見(jiàn)病，會(huì)導(dǎo)致多器官、多功能損害[4]，患兒在感染肺炎后，往往還會(huì)累及其他器官（如泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等）[5]。

本研究確定死亡原因的案例中，有4例為胸腺淋巴體質(zhì)的基礎(chǔ)上，在輕微感染或外力刺激下死亡，具有該體質(zhì)的患兒，往往抵抗力低下，應(yīng)激能力差，易在輕微感染、外力刺激、疫苗注射等情況下死亡，病程進(jìn)展迅速[6]。4例中1例為輕微外傷后，1例為進(jìn)食嘔吐后，2例為低熱后，其初始因素（如外傷、嘔吐、發(fā)熱）均未達(dá)到致死程度，解剖及病理學(xué)檢驗(yàn)見(jiàn)胸腺體積肥大、全身淋巴組織增生等，在排除其他如中毒、心肺腦等自身疾病致死前提下，確認(rèn)為胸腺淋巴體質(zhì)基礎(chǔ)上，在輕微感染或外力作用下較短時(shí)間內(nèi)死亡。一些學(xué)者認(rèn)為胸腺肥大和淋巴組織增生只是解剖學(xué)上的變異，與猝死無(wú)關(guān)[7]。胸腺淋巴體質(zhì)患者臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)極為不足，因此，當(dāng)遇到無(wú)明顯原因死亡伴胸腺明顯肥大者，仍應(yīng)關(guān)注胸腺淋巴體質(zhì)與猝死之間的關(guān)系[8]。

3.3 關(guān)于法醫(yī)病理學(xué)鑒定中的一些時(shí)間點(diǎn)

本研究發(fā)現(xiàn)，患兒就診到死亡經(jīng)歷時(shí)間在5 d以內(nèi)的病例易引起醫(yī)療損害，提示這些案例中病情進(jìn)展速度較快，需要診療機(jī)構(gòu)能夠更好、更快地作出反應(yīng)。

一般認(rèn)為，死亡后越早解剖越有利于明確死亡原因，應(yīng)盡可能地排除腐敗對(duì)法醫(yī)病理學(xué)鑒定的干擾。本研究中死亡至尸體檢驗(yàn)所經(jīng)歷時(shí)間大于48h的案例居多，考慮原因可能如下：（1）死亡發(fā)生后與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生糾紛，雙方需要一定時(shí)間協(xié)商是否進(jìn)行法醫(yī)學(xué)尸體解剖及病理學(xué)鑒定；（2）受我國(guó)傳統(tǒng)思想的影響，人們對(duì)法醫(yī)尸體檢驗(yàn)鑒定的認(rèn)識(shí)還有很大的不足?？紤]以上原因，建議有關(guān)部門出臺(tái)更加細(xì)致、貼近實(shí)際的指導(dǎo)規(guī)范，有利于法醫(yī)進(jìn)行尸體解剖、病理學(xué)鑒定，合理解決醫(yī)療損害。另一方面，也可以加強(qiáng)新思維觀念的宣傳，破除封建迷信。

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